楊慧敏，潘衛(wèi)宇，謝 煜，張俊娟

河南省人民醫(yī)院（骨科） 河南省護(hù)理醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，河南 450000

髖部骨折為老年人群常見骨折類型，主要因骨質(zhì)疏松、肌力減退而易滑倒、跌倒，引起創(chuàng)傷骨折。隨著全球老齡化的加劇，老年髖部骨折發(fā)生率也呈上升趨勢(shì)，預(yù)計(jì)2050 年全球老年髖部骨折新發(fā)病例較1996 年翻3 倍，高達(dá)630 萬例[1]。且相較于青中年髖部骨折，老年髖部骨折圍術(shù)期死亡率顯著升高。有調(diào)查指出，60 歲以上的人群髖部骨折1 年內(nèi)死亡率高，術(shù)后并發(fā)癥則是引起死亡的主要原因[2]。衰弱（frailty）為老年醫(yī)學(xué)的研究熱點(diǎn)，是機(jī)體生理儲(chǔ)備下降致易損性增加、應(yīng)激能力減退的特異性狀態(tài)。研究發(fā)現(xiàn)，衰弱是老年髖部骨折手術(shù)并發(fā)癥的首位獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]，術(shù)前衰弱評(píng)估對(duì)預(yù)測(cè)術(shù)后轉(zhuǎn)歸有積極作用。Edmonton 衰弱量表(Edmonton Frailty Scale, EFS)可通過多維度綜合評(píng)估病人衰弱情況。有研究顯示，EFS 評(píng)分與老年擇期骨科手術(shù)1 年內(nèi)死亡率相關(guān)[4]，可為老年衰弱病人提供圍術(shù)期干預(yù)指導(dǎo)。評(píng)估衰弱對(duì)老年病人圍術(shù)期指導(dǎo)有利，但尚未檢索到有研究制定具體的、可重復(fù)性的指導(dǎo)方案。因此，給予老年髖部骨折病人針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)改善病人預(yù)后有積極作用。有學(xué)者通過典型案例分析、查閱資料、制定案例需求導(dǎo)向護(hù)理，并將其應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年病人中，結(jié)果顯示病人假體脫位發(fā)生率降低，提示該護(hù)理干預(yù)方案對(duì)預(yù)防并發(fā)癥有利[5]。本研究基于術(shù)前EFS 評(píng)分制定分級(jí)管理方案，并聯(lián)合本科室常規(guī)使用的案例需求導(dǎo)向護(hù)理，以減少老年髖部骨折伴術(shù)前衰弱病人術(shù)后并發(fā)癥?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采 用 便 利 抽 樣 法，2020 年11 月—2021 年6 月 入 院的伴術(shù)前衰弱的髖部骨折老年病人42 例病人為對(duì)照組，2021 年7 月—2022 年3 月 入 院 的44 例 病 人 為 觀 察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60 歲；經(jīng)影像學(xué)證實(shí)為髖部骨折，且為因跌倒、扭傷等低能量創(chuàng)傷引起的單發(fā)性髖部骨折；擬行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；入院24 h 內(nèi)采用EFS[6]評(píng)估衰弱情況，EFS＞5 分為存在衰弱；病人自愿入組并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性骨折或腫瘤引起的病理性骨折；骨折前存在癡呆等認(rèn)知障礙；入院時(shí)存在譫妄等認(rèn)知障礙；入院時(shí)合并嚴(yán)重感染；入院時(shí)合并肝、腎等臟器嚴(yán)重功能障礙；入院24 h 內(nèi)行下肢超聲檢查見下肢深靜脈血栓形成；存在視聽障礙；存在心理障礙疾病、精神疾病。兩組髖部骨折老年病人臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組病人臨床資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組

給予圍術(shù)期案例需求導(dǎo)向護(hù)理。參考金麗萍等[7]對(duì)案例分析的應(yīng)用建議及《老年髖部骨折綜合管理與二次骨折預(yù)防的專家共識(shí)》[8]中對(duì)老年髖部骨折管理的指導(dǎo)意見，收集既往發(fā)生術(shù)后譫妄、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥的典型案例，在護(hù)士長的帶領(lǐng)下，科室全體護(hù)士共同分析案例，查閱教科書及知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫，分析存在的問題，提出原因及解決辦法，由研究者整理并制定針對(duì)并發(fā)癥的護(hù)理干預(yù)方案。1）譫妄：包括疼痛管理（多模式鎮(zhèn)痛）、促進(jìn)睡眠、預(yù)防低氧血癥、視覺及聽覺適應(yīng)干預(yù)及心理支持，各班次護(hù)士巡視病房時(shí)詢問病人姓名、家庭成員，并指導(dǎo)家屬與病人多溝通，可利用照片等工具使病人回憶過去，穩(wěn)定病人定向力，避免認(rèn)知障礙，發(fā)現(xiàn)譫妄前兆時(shí)報(bào)告主管醫(yī)生。2）術(shù)后活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后6 h 由主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、康復(fù)師共同評(píng)估病人身體狀況，判斷其離床條件，指導(dǎo)病人行踝泵鍛煉及上肢肌力練習(xí)等簡單功能鍛煉，術(shù)后1～2 d 行股四頭肌、臀肌等長收縮訓(xùn)練，術(shù)后1～2 d 鼓勵(lì)病人離床活動(dòng)，并行髖膝關(guān)節(jié)屈伸、直腿抬高被動(dòng)、主動(dòng)訓(xùn)練，練習(xí)不負(fù)重行走，并行下肢外展、后伸被動(dòng)、主動(dòng)訓(xùn)練，術(shù)后2～3 d 開始行穿衣、如廁等日?；顒?dòng)訓(xùn)練。3）功能性便秘：在術(shù)后6～24 h 內(nèi)，囑病人嚼口香糖，以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，預(yù)防便秘；指導(dǎo)進(jìn)食富含粗纖維食物，并引導(dǎo)病人早上定時(shí)排便。4）下肢深靜脈血栓形成：病房內(nèi)定時(shí)播報(bào)踝泵運(yùn)動(dòng)操，指導(dǎo)病人正確行踝泵運(yùn)動(dòng)；鼓勵(lì)病人盡早功能鍛煉和離床活動(dòng)；病人自手術(shù)室返回病房后，醫(yī)護(hù)人員排除物理預(yù)防禁忌證后行間歇充氣加壓裝置治療，每天2 次，每次40 min；并遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝劑治療。5）肺部感染：術(shù)前責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)病人進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練；術(shù)后監(jiān)測(cè)呼吸頻率、節(jié)律及呼吸方式、血氧飽和度；術(shù)后喂食注意避免誤吸，餐后常規(guī)口腔清潔。6）泌尿系統(tǒng)感染：每日攝水量≥2 000 mL，做好尿管清潔及護(hù)理，盡早拔除尿管，每日清潔會(huì)陰部。7）壓力性損傷：入院后應(yīng)用電動(dòng)氣墊床，在骨突部分使用泡沫敷料保護(hù)，定時(shí)為病人翻身、叩背。

1.2.2 觀察組

給予EFS 指導(dǎo)下圍術(shù)期分級(jí)管理聯(lián)合案例需求導(dǎo)向護(hù)理。在對(duì)照組基礎(chǔ)上，根據(jù)EFS 評(píng)分行分級(jí)管理，參考Romeo 等[9]利用EFS 評(píng)分對(duì)衰弱病人的分級(jí)方法，將EFS 評(píng)分分為6～9 分（輕度）、＞9～11 分（中度）、＞11～17 分（重度），并結(jié)合張秀果等[10]對(duì)老年髖部骨折呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥分級(jí)管理及許一吟等[11]針對(duì)老年髖部骨折并發(fā)癥、死亡風(fēng)險(xiǎn)的分級(jí)護(hù)理，制定EFS指導(dǎo)下圍術(shù)期分級(jí)管理。1）譫妄：輕度衰弱者給予疼痛管理、促進(jìn)睡眠、預(yù)防低氧血癥、視覺及聽覺適應(yīng)干預(yù)、心理支持、定向干預(yù)等常規(guī)干預(yù)；中度及重度衰弱者，需聯(lián)合專業(yè)心理醫(yī)生共同干預(yù)，心理醫(yī)生通過音樂療法等方式提供針對(duì)性心理干預(yù)及睡眠干預(yù)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)睡眠障礙、多語/少語、妄想等譫妄前兆時(shí)報(bào)告主管醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑給予預(yù)防性用藥。2）術(shù)后活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后6 h 綜合判斷病人離床條件，輕度衰弱者術(shù)后1 d 內(nèi)不僅行踝泵鍛煉等簡單鍛煉，還指導(dǎo)病人行直腿抬高、臥坐平衡訓(xùn)練等床上功能鍛煉，術(shù)后1～2 d 行坐位平衡訓(xùn)練，并在主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士的協(xié)助下原地站立，每天3 次，每次不超過10～20 min，術(shù)后2～3 d 適當(dāng)增加下床活動(dòng)時(shí)間，術(shù)后3 d 鼓勵(lì)病人主動(dòng)活動(dòng)，盡量獨(dú)立完成日常生活活動(dòng)；中度及重度衰弱者考慮病人身體狀況較差，早期難以離床活動(dòng)且跌倒風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后1～2 d 行床上功能鍛煉，術(shù)后2～3 d 開始離床活動(dòng)，協(xié)助病人站立并行走，訓(xùn)練方式同輕度衰弱者。3）功能性便秘：輕度衰弱者同對(duì)照組圍術(shù)期護(hù)理措施；中度衰弱者在上述基礎(chǔ)上，根據(jù)責(zé)任護(hù)士的指導(dǎo)，病人或家屬自行完成腹部順時(shí)針按揉10～20 min；重度衰弱者在中度衰弱者基礎(chǔ)上增加耳穴壓豆治療，取大腸、直腸及便秘點(diǎn)和皮質(zhì)下，利用布膠貼壓王不留行籽，每日按壓3次或4 次，每次1～2 min。4）下肢深靜脈血栓：輕度衰弱者同對(duì)照組圍術(shù)期護(hù)理措施；中度及重度衰弱者鼓勵(lì)病人盡早行床上功能鍛煉，身體狀況許可后盡早離床活動(dòng)，間歇充氣加壓裝置，每次60 min，每天1 次。5）肺部感染：輕度衰弱者同對(duì)照組圍術(shù)期護(hù)理措施；中度衰弱者需按時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸情況，每隔2 h 監(jiān)測(cè)1 次，評(píng)估自主排痰能力；術(shù)后喂食不僅要緩慢，還需在喂食及喂食結(jié)束后30～60 min 抬高床頭30°，以避免誤吸；參照《中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)(2016)》[12]、《多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理中國專家共識(shí)(2018 版)》[13]推薦意見，霧化吸入硫酸特布他林聯(lián)合吸入用布地奈德混懸液、吸入用乙酰半胱氨酸溶液作為圍術(shù)期氣道管理方案進(jìn)行肺部感染的預(yù)防；重度衰弱者，每隔1 h 監(jiān)測(cè)1 次呼吸情況及血氧飽和度，缺氧時(shí)及時(shí)告知醫(yī)生并盡早開始氧療；喂食方式同中度衰弱者，并告知病人家屬密切監(jiān)測(cè)是否有誤吸，其他圍術(shù)期氣道管理方案同中度衰弱者。6）泌尿系統(tǒng)感染：不同衰弱程度者圍術(shù)期措施均與對(duì)照組相同。7）壓力性損傷：輕度衰弱者同對(duì)照組圍術(shù)期護(hù)理措施；中度及重度衰弱者除定時(shí)翻身叩背外，在骨突部分應(yīng)用功能性自粘性軟聚硅酮泡沫敷料保護(hù)，避免壓力性損傷。

1.3 觀察指標(biāo)

1）術(shù)后恢復(fù)情況：包括術(shù)后首次離床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。2）術(shù)后并發(fā)癥及不良事件發(fā)生情況：術(shù)后并發(fā)癥包括譫妄、功能性便秘、下肢深靜脈血栓、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等，不良事件主要為跌倒和誤吸。3）入院時(shí)及出院時(shí)EFS 評(píng)分變化：EFS 量表由Rolfson等[14]制定，由楊柳等[6]得到授權(quán)并漢化，量表包含認(rèn)知能力、一般健康狀況、功能獨(dú)立性、社會(huì)支持、藥物使用、營養(yǎng)、情緒、控制力、功能表現(xiàn)共9 個(gè)維度、11 個(gè)條目，總分0～17 分，得分越高，衰弱程度越嚴(yán)重，量表內(nèi)部一致性Cronbach's α 系數(shù)為0.780，由研究人員對(duì)病人說明、解釋填寫方法并發(fā)放問卷，由病人獨(dú)立完成問卷填寫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

兩組術(shù)后住院期間均未出現(xiàn)死亡病例，且無自主出院等脫落病例。觀察組術(shù)后首次離床時(shí)間早于對(duì)照組（P＜0.05），術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（x±s）

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥及不良事件發(fā)生情況比較

兩組住院期間未發(fā)生跌倒與誤吸不良事件，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥及不良事件發(fā)生情況比較 單位：例（%）

2.3 兩組入院時(shí)和出院時(shí)EFS 評(píng)分比較

出院時(shí)，兩組EFS 評(píng)分均較入院時(shí)降低（P＜0.05），且觀察組出院時(shí)EFS 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組入院時(shí)和出院時(shí)EFS評(píng)分比較（x±s） 單位：分

3 討論

3.1 衰弱與老年髖部骨折的關(guān)系

衰弱與神經(jīng)肌肉系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)改變等多種生理學(xué)變化有關(guān)[15]。衰弱越嚴(yán)重的老年人群由于肌肉力量減弱、骨量丟失，更易發(fā)生跌倒，而出現(xiàn)低能量損傷性髖部骨折[16]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為老年髖部骨折的主要治療方式，但由于老年病人基礎(chǔ)疾病多、身體素質(zhì)差等特點(diǎn)，術(shù)后易發(fā)生譫妄、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)較高[17]。有研究發(fā)現(xiàn)，由于衰弱代表老年人生理儲(chǔ)備狀態(tài)下降，評(píng)估衰弱程度可預(yù)測(cè)老年髖部骨折術(shù)后預(yù)后狀況，衰弱越嚴(yán)重者，越易發(fā)生感染、血栓等不良并發(fā)癥，預(yù)后越差[18]。Traven 等[19]也提出，評(píng)估老年髖部骨折衰弱程度可預(yù)測(cè)圍術(shù)期不良事件風(fēng)險(xiǎn)，這有利于指導(dǎo)圍術(shù)期管理。

3.2 EFS 指導(dǎo)下圍術(shù)期分級(jí)管理對(duì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響

風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理是針對(duì)不良事件、并發(fā)癥管理的常用護(hù)理干預(yù)方法，對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)人群給予不同防控措施，在預(yù)防不良事件、并發(fā)癥方面具有優(yōu)勢(shì)[20]。張鵬等[21]利用大坪骨科老年手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)老年髖部骨折病人行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理，使重癥病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率下降，取得良好應(yīng)用效果。但何種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)更有利于分級(jí)管理的制定，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。鑒于衰弱與老年髖部骨折圍術(shù)期的關(guān)系，且有關(guān)管理共識(shí)中指出衰弱與圍術(shù)期不良并發(fā)癥直接相關(guān)，本研究采用EFS 評(píng)分評(píng)估衰弱程度，以術(shù)前衰弱程度判斷術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并以此制定分級(jí)管理計(jì)劃，發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，提示該分級(jí)管理方案對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥有利。究其原因?yàn)椋撼Ｒ?guī)的護(hù)理措施是發(fā)現(xiàn)癥狀體征后再給予干預(yù)，EFS 指導(dǎo)下圍術(shù)期分級(jí)管理對(duì)中重度衰弱高風(fēng)險(xiǎn)人群予以預(yù)防性干預(yù)措施，如聯(lián)合心理醫(yī)生予以針對(duì)性心理及睡眠干預(yù)以預(yù)防譫妄，施加腹部按摩、耳穴壓豆以預(yù)防便秘，加強(qiáng)呼吸道管理以減少肺部感染等，使并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)得到有效控制。

3.3 EFS 指導(dǎo)下圍術(shù)期分級(jí)管理對(duì)術(shù)后恢復(fù)效果的影響

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后首次離床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均低于對(duì)照組。考慮與EFS 指導(dǎo)下圍術(shù)期分級(jí)管理指導(dǎo)輕度衰弱者盡早離床活動(dòng)，縮短病人術(shù)后離床所需時(shí)間，且減少并發(fā)癥發(fā)生，加速病人術(shù)后康復(fù)有關(guān)。雖然目前加速康復(fù)外科理念要求術(shù)后1 d 下床活動(dòng)[22]，但由于老年病人身體素質(zhì)差，且病人髖部骨折主要由跌倒、滑倒引起，術(shù)后早期下床活動(dòng)的身心壓力大，術(shù)后1～2 d 下床活動(dòng)在臨床實(shí)施仍較為困難。本研究結(jié)合術(shù)前衰弱情況，考慮輕度衰弱者身體素質(zhì)稍好，在康復(fù)師、護(hù)士及家屬的共同協(xié)助下，能夠盡早完成離床活動(dòng)，跌倒風(fēng)險(xiǎn)也較低，臨床實(shí)施可行性高，而使觀察組病人整體術(shù)后恢復(fù)時(shí)間縮短有關(guān)。翟晨嵐等[23]對(duì)老年股骨粗隆間骨折術(shù)后病人隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)術(shù)后長期臥床是影響衰弱發(fā)生的重要因素。本研究也發(fā)現(xiàn)，觀察組出院時(shí)EFS 評(píng)分低于對(duì)照組，提示EFS指導(dǎo)下圍術(shù)期分級(jí)管理對(duì)減輕術(shù)后衰弱程度更有利，這也與該管理方式能促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù)，使病人能盡早獨(dú)立完成生活活動(dòng)有關(guān)。

4 本研究的不足

本研究結(jié)果表明，EFS 指導(dǎo)下圍術(shù)期分級(jí)管理對(duì)減少老年髖部骨折術(shù)后并發(fā)癥及促進(jìn)病人恢復(fù)有利，但現(xiàn)有的報(bào)道主要為EFS 評(píng)分對(duì)預(yù)測(cè)老年髖部骨折預(yù)后有利，風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理對(duì)減少并發(fā)癥有利，尚未檢索到有研究將二者結(jié)合，且本研究未進(jìn)行橫向比較，是本研究的不足，因此，EFS 指導(dǎo)下圍術(shù)期分級(jí)管理的應(yīng)用效果，還需后續(xù)大樣本、多中心、前瞻性研究的論證。