邵振莉，吳中義，王宜庭，馬千里

江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 212001

全身麻醉手術(shù)后病人的麻醉后復(fù)蘇是一個(gè)連續(xù)的過程，可劃分為早、中、晚3 個(gè)階段[1]。其中，早期階段主要在麻醉復(fù)蘇室（PACU）內(nèi)進(jìn)行，是麻醉術(shù)后并發(fā)癥的高發(fā)時(shí)期，若此期缺少對(duì)病人的持續(xù)監(jiān)測(cè)與評(píng)估，則可能因漏診或延誤診斷導(dǎo)致嚴(yán)重不良事件(serious adverse events, SAEs)的發(fā)生，增加非計(jì)劃轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）的概率[2]。研究表明，在病人本身麻醉復(fù)蘇的早期階段麻醉護(hù)士應(yīng)用出室評(píng)估工具對(duì)病人評(píng)估，不僅能減少麻醉手術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥和不良事件的發(fā)生，還可以客觀、準(zhǔn)確地判斷病人出室時(shí)機(jī)，對(duì)保證全身麻醉病人的術(shù)后安全具有重要意義[3-4]。本研究旨在將團(tuán)隊(duì)前期漢化的麻醉后監(jiān)測(cè)治療室轉(zhuǎn)出準(zhǔn)備度評(píng)估量表（Discerning Post Anesthesia Readiness for Transition Tool，DPART）[5]應(yīng)用于臨床，并與臨床廣泛應(yīng)用的改良Aldrete 量表[6]比較，探討兩種量表對(duì)全身麻醉術(shù)后病人復(fù)蘇效果的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以全身麻醉術(shù)后入PACU 接受治療的病人為研究對(duì)象，按手術(shù)日期先后順序分為改良Aldrete 組和DPART 組。納入標(biāo)準(zhǔn)：全身麻醉未拔出氣管導(dǎo)管轉(zhuǎn)入PACU； 美國麻醉醫(yī)生協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；病人自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：因病情變化需重新手術(shù)或死亡；術(shù)中等待病理檢查結(jié)果；有呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病；行為、認(rèn)知障礙。脫落標(biāo)準(zhǔn)：病人自行退出；資料記錄不全。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 改良Aldrete 組

1）手術(shù)結(jié)束后，采用轉(zhuǎn)運(yùn)推床轉(zhuǎn)運(yùn)病人至 PACU進(jìn)行早期恢復(fù)。2）病人進(jìn)入PACU 后，麻醉護(hù)士常規(guī)連接呼吸機(jī)、床旁監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)病人生命體征，根據(jù)病人疾病調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，與術(shù)中麻醉醫(yī)師和手術(shù)室巡回護(hù)士據(jù)轉(zhuǎn)運(yùn)單、交接單完成交接，同時(shí)記錄病人入室時(shí)間。3）在病人恢復(fù)過程中，嚴(yán)格掌握拔出氣管插管指征，遵醫(yī)囑給予新斯的明、阿托品拮抗肌松殘余，定時(shí)監(jiān)測(cè)記錄生命體征，根據(jù)病情需要給予氣管插管護(hù)理、呼吸機(jī)管理、引流管護(hù)理、疼痛管理、復(fù)溫治療等。由12 名PACU 護(hù)士運(yùn)用改良Aldrete 量表對(duì)病人進(jìn)行出室評(píng)估，每隔30 min 評(píng)估1 次。4）根據(jù)評(píng)估結(jié)果，及時(shí)匯報(bào)PACU 值班醫(yī)生并遵醫(yī)囑采取相應(yīng)的護(hù)理措施，如病人出室前發(fā)現(xiàn)病人血氧飽和度較低，需要吸氧維持時(shí)，及時(shí)告知值班醫(yī)生，判斷是否存在肌松藥殘余，并遵醫(yī)囑給予相對(duì)應(yīng)的藥物。當(dāng)?shù)梅帧? 分時(shí)，指導(dǎo)病人轉(zhuǎn)出PACU。嚴(yán)格遵循出室標(biāo)準(zhǔn)，匯報(bào)值班麻醉醫(yī)師，決策病人轉(zhuǎn)出PACU。

1.2.2 DPART 組

DPART 組在改良Aldrete 組的基礎(chǔ)上，由上述12名PACU 護(hù)士運(yùn)用中文版DPART 每隔30 min 對(duì)病人進(jìn)行出室評(píng)估，根據(jù)評(píng)估的結(jié)果，遵醫(yī)囑采取相應(yīng)的護(hù)理措施，如病人出室前出現(xiàn)惡心嘔吐，可匯報(bào)醫(yī)生遵醫(yī)囑給予止吐藥物，并觀察止吐效果。當(dāng)滿足條目1～3時(shí)，指導(dǎo)病人轉(zhuǎn)出至ICU；滿足條目1～12 時(shí)，指導(dǎo)病人轉(zhuǎn)出至普通病房；滿足條目1～14 時(shí)，指導(dǎo)日間手術(shù)病人轉(zhuǎn)出至日間手術(shù)病房。嚴(yán)格遵循出室標(biāo)準(zhǔn)，匯報(bào)值班麻醉醫(yī)師，決策病人轉(zhuǎn)出PACU。

1.3 研究工具

1.3.1 一般資料調(diào)查表

包括性別、年齡、ASA 分級(jí)等個(gè)人相關(guān)資料，麻醉方式、手術(shù)類別、手術(shù)性質(zhì)、手術(shù)時(shí)長等術(shù)中相關(guān)資料。

1.3.2 中文版DPART

中文版DPART 是本研究團(tuán)隊(duì)前期基于Whitley等[7]的研究，經(jīng)過翻譯、跨文化調(diào)適、信效度檢驗(yàn)等步驟，漢化形成的用于評(píng)估全身麻醉術(shù)后病人轉(zhuǎn)出PACU 的出室評(píng)估工具。中文版DPART 的Cronbach's α 系數(shù)為0.756，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率達(dá)60.963%，共14 個(gè)條目，評(píng)估內(nèi)容包括氣道管理、心肺指標(biāo)、手術(shù)并發(fā)癥、呼吸、循環(huán)、保護(hù)性氣道反射、失血量、術(shù)后補(bǔ)液量、體溫、血氧、疼痛、惡心嘔吐和意識(shí)等13 個(gè)方面（血氧2 個(gè)條目）。滿足條目1～3 時(shí)，即得分為3 分，指導(dǎo)病人轉(zhuǎn)出至ICU；滿足條目1～12 時(shí)，即得分為12 分，指導(dǎo)病人轉(zhuǎn)出至普通病房；滿足條目1～14 時(shí)，即得分為14 分，指導(dǎo)日間手術(shù)病人轉(zhuǎn)出至日間手術(shù)病房。

1.3.3 改良Aldrete 量表

改良Aldrete 量表是由Aldrete 等研發(fā)，是目前廣泛認(rèn)可并作為PACU 出室評(píng)估工具[8]。量表共有5 個(gè)條目，包括活動(dòng)、呼吸、循環(huán)、意識(shí)、動(dòng)脈血氧飽和度。條目的得分為0～2 分，當(dāng)總分≥9 分時(shí)，指導(dǎo)病人轉(zhuǎn)出PACU。

1.3.4 修訂版量表可行性和實(shí)用性調(diào)查問卷

2017 年，國 內(nèi) 學(xué) 者 黃 小 知[9]在Walter 等[10-11]研 究 的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)用于評(píng)估量表的可行性和實(shí)用性分析的調(diào)查問卷——修訂版量表可行性和實(shí)用性調(diào)查問卷。該問卷共有10 個(gè)條目，包括6 個(gè)可行性評(píng)價(jià)條目和4個(gè)臨床實(shí)用性評(píng)價(jià)條目。各條目計(jì)1～5 分。得分越高，表明量表的可行性和實(shí)用性越好。

1.4 觀察指標(biāo)

1)PACU 停留時(shí)間(length of stay，LOS)：病人轉(zhuǎn)入PACU 至病人轉(zhuǎn)出時(shí)間。資料來源于麻醉恢復(fù)記錄單。2)病人出室時(shí)疼痛評(píng)分：運(yùn)用視覺模擬評(píng)分量表（Visual Analogue Scale，VAS）評(píng)估病人。VAS 為一條10 cm 的直線，直線的一端表示“完全無痛”，另一端表示“疼痛到極點(diǎn)”。3)病人出室時(shí)鎮(zhèn)靜躁動(dòng)得分及蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率：運(yùn)用鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)量表[12]評(píng)估病人。量表得分1～7 分，將病人的狀態(tài)劃分為不能喚醒、非常鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)靜、安靜合作、躁動(dòng)、非常躁動(dòng)、危險(xiǎn)躁動(dòng)；當(dāng)病人得分＞4 分時(shí)定義為蘇醒期躁動(dòng)。計(jì)算公式為躁動(dòng)發(fā)生率=蘇醒期躁動(dòng)例數(shù)/總例數(shù)×100%。4)病人出室時(shí)惡心嘔吐評(píng)分：運(yùn)用術(shù)后惡心嘔吐（PONV）影響量表[13]評(píng)估病人，包括惡心和嘔吐兩個(gè)方面。通過病人自我評(píng)定惡心對(duì)機(jī)體功能的影響，將惡心程度量化為完全沒有（0 分）、有時(shí)（1 分）、經(jīng)常或大部分時(shí)間（2分）和所有時(shí)間（3 分）；通過記錄病人嘔吐的次數(shù)，將嘔吐程度量化為1 次（1 分）、2 次（2 分）和3 次或以上（3分）。將惡心程度評(píng)分和嘔吐程度評(píng)分相加，得到病人出室時(shí)惡心嘔吐評(píng)分。5)量表的可行性和實(shí)用性調(diào)查：均于應(yīng)用改良Aldrete 量表、中文版DPART 結(jié)束后，邀請(qǐng)麻醉護(hù)士填寫修訂版量表可行性和實(shí)用性調(diào)查問卷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。服從正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，組間比較采用t檢驗(yàn)；不服從正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)[M(P25,P75)]描述，組間比較采用 Mann-Whitney 秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般資料比較

2022 年3 月—4 月，共篩選符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)病人230 例，其中11 例病人蘇醒后拒絕或無法參與研究被排除，5 例因資料收集不全被剔除，最終共獲得有效樣本214 例。改良Aldrete 組105 例，其中3 例轉(zhuǎn)出至ICU（在PACU 停留時(shí)間過長或麻醉醫(yī)師認(rèn)為需轉(zhuǎn)入ICU 進(jìn)行進(jìn)一步監(jiān)護(hù)），91 例轉(zhuǎn)出至普通病房，11 例轉(zhuǎn)入日間病房并于次日上午出院。DPART 組109 例，其中2 例轉(zhuǎn)出至ICU，93 例轉(zhuǎn)出至普通病房，14 例轉(zhuǎn)出至日間手術(shù)病房并于次日上午出院。病人一般資料比較見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

2.2 兩組病人PACU 停留時(shí)間和疼痛、惡心嘔吐評(píng)分比較

改良Aldrete 組PACU 停留時(shí)間短于DPART 組，但VAS 評(píng)分（0～4 分）和惡心嘔吐評(píng)分（0～3 分）低于DPART 組（0～5 分和0～4 分），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組病人PACU 停留時(shí)間和疼痛、惡心嘔吐評(píng)分比較[M(P25,P75)]

2.3 兩組病人出室鎮(zhèn)靜躁動(dòng)得分及躁動(dòng)發(fā)生率比較 （見表3）

表3 兩組病人出室鎮(zhèn)靜躁動(dòng)得分及蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率比較 單位：例（%）

2.4 護(hù)士對(duì)兩種量表的可行性和實(shí)用性評(píng)價(jià)比較 （見表4）

表4 護(hù)士對(duì)兩種量表的可行性和實(shí)用性評(píng)價(jià)比較（x±s） 單位：分

3 討論

3.1 中文版DPART 對(duì)PACU 停留時(shí)間的影響

研究結(jié)果顯示，DPART 組PACU 平均停留時(shí)長長于改良Aldrete 組，這可能與中文版DPART 評(píng)估的指標(biāo)更多有關(guān)。改良Aldrete 量表是目前國內(nèi)PACU內(nèi)常用的出室評(píng)估量表[8]，由活動(dòng)、呼吸、循環(huán)、意識(shí)、動(dòng)脈血氧飽和度5 個(gè)部分構(gòu)成，但缺少對(duì)疼痛、惡心嘔吐等指標(biāo)的評(píng)估。中文版DPART 相比改良Aldrete量表，增加對(duì)體溫、補(bǔ)液、疼痛、惡心嘔吐等指標(biāo)的評(píng)估，大量研究證實(shí)術(shù)后惡心嘔吐、術(shù)后疼痛及低體溫等是PACU 內(nèi)常見的臨床問題，這些均會(huì)導(dǎo)致病人出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，增加醫(yī)療費(fèi)用，降低滿意度，導(dǎo)致轉(zhuǎn)出延遲[14-16]。本研究結(jié)果表明，DPART 組的出室疼痛評(píng)分及惡心嘔吐得分低于改良Aldrete 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，運(yùn)用中文版DPART 能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人存在問題，通過針對(duì)性護(hù)理管理，可以避免或減輕術(shù)后并發(fā)癥帶來的危害。雖然增加了觀察指標(biāo)，延長病人在PACU 內(nèi)停留時(shí)間，但是能更好地滿足病人對(duì)舒適度的需求及保障病人安全，有利于病人術(shù)后病情的快速恢復(fù)，這與陳罡等[17-18]的研究結(jié)果一致。

3.2 中文版DPART 對(duì)病人出室時(shí)鎮(zhèn)靜躁動(dòng)得分及蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率的影響

蘇醒期躁動(dòng)會(huì)導(dǎo)致術(shù)后病人心率和血壓的波動(dòng)，增加創(chuàng)面滲血率，延緩術(shù)后切口愈合[19]，不利于病人術(shù)后恢復(fù)。目前，關(guān)于蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生機(jī)制尚不清楚。而研究表明，疼痛與術(shù)后躁動(dòng)有一定的相關(guān)性，手術(shù)所致急性疼痛的積極處理是預(yù)防病人蘇醒期躁動(dòng)的一大要素[20]。本研究結(jié)果顯示，DPART 組較改良Aldrete組蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率有一定的降低，這可能與DPART 組術(shù)后疼痛控制較好有關(guān)。但兩組病人出室鎮(zhèn)靜躁動(dòng)得分及蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這可能原因是引起躁動(dòng)的因素較多[21]，需要從多角度考慮蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生的原因，建議從病因?qū)W開始，不斷探索蘇醒期躁動(dòng)的危險(xiǎn)因素，積極采取預(yù)防和治療措施，進(jìn)一步提高圍術(shù)期麻醉護(hù)理質(zhì)量。

3.3 中文版DPART 的可行性和實(shí)用性

PACU 護(hù)士面對(duì)病人瞬息萬變的病情和繁重的轉(zhuǎn)運(yùn)交接任務(wù)，評(píng)估工具的實(shí)用性和可行性是重要關(guān)注點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，改良Aldrete組在可行性維度的多個(gè)條目均取得較高的滿意度。在這可能與改良Aldrete量表?xiàng)l目數(shù)少、評(píng)估內(nèi)容簡(jiǎn)單有關(guān)。在實(shí)用性結(jié)果的評(píng)估中，DPART 組滿意度高于改良Aldrete 組。部分護(hù)士反饋：“中文版DPART 評(píng)估的條目比較多，比較耗時(shí)”，也有部分護(hù)士反饋：“中文版DPART 的條目雖然比較多，但是在使用時(shí)能發(fā)現(xiàn)病人的陽性癥狀，對(duì)于術(shù)后并發(fā)癥的識(shí)別及安全轉(zhuǎn)出病人很有幫助”。DPART 組與改良Aldrete 組相比，增加對(duì)病人主觀指標(biāo)的評(píng)估，讓病人由被動(dòng)提出轉(zhuǎn)變?yōu)樽o(hù)士主動(dòng)詢問。在早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的同時(shí)，積極采取相應(yīng)護(hù)理管理措施，這可能是中文版DPART 實(shí)用性較好的重要原因。

4 小結(jié)

本研究在江蘇省某三級(jí)甲等醫(yī)院以全身麻醉術(shù)后病人為研究對(duì)象，以改良Aldrete 量表為對(duì)照，探索中文版DPART 的臨床應(yīng)用效果。在研究設(shè)計(jì)階段，本研究選用改良Aldrete 量表而非選用Steward 出室評(píng)分的原因如下：1）改良Aldrete 量表為我科評(píng)價(jià)PACU 病人出室的標(biāo)準(zhǔn)量表，臨床可行性好；2）勞賢邦等[18]的研究結(jié)果表明，與Steward 出室評(píng)分相比，應(yīng)用改良Aldrete量表病人的出室時(shí)血氧飽和度、平均動(dòng)脈壓平穩(wěn)、并發(fā)癥更少?；谂R床可行性和病人安全角度考慮，最終未選用Steward 出室評(píng)分。后續(xù)在保證病人安全的基礎(chǔ)上，應(yīng)將Steward 出室評(píng)分納入研究中，比較3 種量表的可行性和安全性。本研究邀請(qǐng)麻醉護(hù)士參與中文版DPART 的可行性和實(shí)用性評(píng)價(jià)，由于各醫(yī)院的培訓(xùn)模式及醫(yī)護(hù)人員的資質(zhì)有所差異，也許會(huì)造成評(píng)估結(jié)果之間的差異。除此之外，本研究僅在1 所三級(jí)甲等醫(yī)院的PACU 開展研究，研究病例數(shù)有限，有一定的局限性。后續(xù)應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、開展多中心研究，進(jìn)一步探討中文版DPART 的可行性。