趙永信，蔡春慧，張 嬌，陳一朕，王達(dá)輝，黃麗蓉，宋 君，莊培鈞，曹 葉

復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，上海 201102

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery,ERAS)理念是1995 年由丹麥Henrik Kehlet 教授率先提出，旨在通過基于循證的一系列干預(yù)措施，包括縮短禁食禁水時(shí)間，早期下床活動(dòng)，加強(qiáng)術(shù)中體溫管理，優(yōu)化鎮(zhèn)痛、麻醉、手術(shù)方式等，減少病人生理與心理應(yīng)激，加速病人康復(fù)[1]。2011 年，歐洲麻醉學(xué)會(huì)指南提出術(shù)后根據(jù)病人意愿盡早恢復(fù)飲食并不會(huì)增加術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率[2]。2017 年歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝協(xié)會(huì)指南也建議，術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食不應(yīng)該被中斷[3]。隨著現(xiàn)代全身麻醉技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，多數(shù)病人可在手術(shù)結(jié)束后10 min內(nèi)蘇醒，吞咽與呼吸功能也逐步恢復(fù)，全身麻醉下病人誤吸發(fā)生率僅為0.008%～0.030%[4]。但是在臨床實(shí)踐中，多數(shù)醫(yī)院仍將術(shù)后禁食禁水6 h 作為護(hù)理常規(guī)，防止病人術(shù)后發(fā)生誤吸，危及生命?；谧C據(jù)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式是以持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)為宗旨，遵循循證護(hù)理理念，針對(duì)臨床實(shí)踐的問題，實(shí)現(xiàn)從證據(jù)獲取、現(xiàn)狀審查、證據(jù)植入到效果評(píng)價(jià)的動(dòng)態(tài)循證實(shí)踐過程[5]。本研究基于證據(jù)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式，將術(shù)后早期飲水進(jìn)食的最佳實(shí)踐應(yīng)用于臨床，降低了患兒術(shù)后口渴、饑餓發(fā)生率，提高了患兒術(shù)后舒適度，并形成術(shù)后早期飲水進(jìn)食的循證實(shí)踐規(guī)范?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 研究方法

1.1 證據(jù)獲取

1.1.1 確定問題

基于循證的術(shù)后進(jìn)食進(jìn)水的最佳證據(jù)是什么？基于證據(jù)的術(shù)后進(jìn)食進(jìn)水最佳證據(jù)是否與現(xiàn)行的臨床現(xiàn)況相符，若不相符，怎樣將最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床？

1.1.2 檢索證據(jù)

根據(jù)6S證據(jù)檢索模式，檢索歐洲加速康復(fù)外科協(xié)會(huì)、美國骨科醫(yī)學(xué)會(huì)、美國國立指南庫(National Guideline Clearinghouse，NGC)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)官 網(wǎng)、the Cochrane Library、 PubMed、Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫中與骨科或普通外科術(shù)后飲食相關(guān)的指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)、推薦實(shí)踐等。檢索時(shí)限為建庫至2021年9月30日。以“ERAS”“enhanced recovery after surgery”“fast-track surgery”“accelerated tracks”“fast recovery or fasting”為英文檢索詞，以“加速康復(fù)外科”“快速康復(fù)”“禁食禁水”“進(jìn)食進(jìn)水”為中文檢索詞。經(jīng)文獻(xiàn)篩選及質(zhì)量評(píng)價(jià)后最終納入6 篇文獻(xiàn)[2，6-10]，包括4 篇指南、2 篇專家共識(shí)。最終獲得6 條最佳證據(jù)（見表1）。

表1 術(shù)后6 h 內(nèi)早期飲水進(jìn)食證據(jù)總結(jié)與審查指標(biāo)

1.1.3 制定指標(biāo)

召開專家會(huì)議，邀請(qǐng)2 名臨床護(hù)理專家、1 名骨科專家、1 名循證專家和1 名麻醉專家應(yīng)用JBI 的證據(jù)FAME[可行性(feasibility)、適宜性(appropriateness)、臨床意義(meaningfulness)、有效性(effectiveness)]框架[11]對(duì)證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義和有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)。專家肯定了證據(jù)1 在給予早期進(jìn)食進(jìn)水前考慮到手術(shù)方式、時(shí)間和術(shù)中的出血量等內(nèi)容，但考慮到兒童年齡跨度大及安全性，建議將“術(shù)中出血＞1 000 mL，手術(shù)時(shí)間＞6 h”修改為“術(shù)中出血＞600 mL，手術(shù)時(shí)間＞3 h”；建議將證據(jù)3 中的飲水進(jìn)食時(shí)間和量具體化，修改為“術(shù)后6 h 內(nèi)患兒開始飲水進(jìn)食后，護(hù)士指導(dǎo)家屬第1 個(gè)小時(shí)飲清飲料量≤3 mL/kg，如無異常，第2 個(gè)小時(shí)可進(jìn)食流食，量少于平時(shí)量的一半，清飲料不再限量，第3 個(gè)小時(shí)可正常飲食，進(jìn)食量應(yīng)少于平時(shí)量的一半，流質(zhì)飲食不再限量”。其余證據(jù)條目均獲得了專家的認(rèn)同。根據(jù)專家評(píng)價(jià)結(jié)果，制定質(zhì)量審查指標(biāo)（見表1）。

1.2 現(xiàn)況審查

1.2.1 構(gòu)建團(tuán)隊(duì)

本項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)由9 人組成，包括骨科醫(yī)師2 人（其中1 人為骨科主任）、麻醉科醫(yī)師1 人和護(hù)士6 人（其中1人為骨科護(hù)士長(zhǎng)），其中護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，與骨科主任和麻醉科醫(yī)師共同負(fù)責(zé)對(duì)術(shù)后盡早飲水進(jìn)食方案構(gòu)建過程與質(zhì)量的把控；3 名護(hù)士為研究者，其中1 人為研究生學(xué)歷，2 人為本科學(xué)歷，均接受過系統(tǒng)的循證護(hù)理培訓(xùn)與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)培訓(xùn)，主要負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)、證據(jù)匯總與總結(jié)、數(shù)據(jù)收集與分析；2 名責(zé)任護(hù)士與1 名骨科醫(yī)師共同負(fù)責(zé)項(xiàng)目的具體過程實(shí)施。

1.2.2 資料收集

應(yīng)用自制審查指標(biāo)查檢表現(xiàn)場(chǎng)審查護(hù)士各指標(biāo)的執(zhí)行率；應(yīng)用自制一般情況調(diào)查表分別于現(xiàn)況審查階段、第1 輪行動(dòng)階段和第2 輪行動(dòng)階段的最后1 周調(diào)查護(hù)士對(duì)審查指標(biāo)的知曉率。使用自制術(shù)后飲水進(jìn)食記錄表收集患兒術(shù)后是否發(fā)生惡心、嘔吐，惡心、嘔吐的時(shí)間、程度；評(píng)估并記錄患兒術(shù)后6 h 口渴/饑餓程度。其中惡心嘔吐評(píng)估采用世界衛(wèi)生組織(WHO)惡心嘔吐評(píng)級(jí)法：0 分表示無惡心嘔吐，1 分表示只有惡心、無嘔吐，2 分表示一過性的嘔吐，3 分表示需要治療的嘔吐，4 分表示難以控制的嘔吐?？诳?饑餓評(píng)價(jià)采用等級(jí)評(píng)分法：無口渴/饑餓計(jì)0 分，稍有口渴/饑餓計(jì)1 分，明顯口渴/饑餓但可以忍受計(jì)2 分，非?？诳?饑餓不能忍受或伴有脫水/低血糖反應(yīng)計(jì)3 分。

1.2.3 基線比較

于2022 年1 月1 日—5 月31 日對(duì)上海某三級(jí)甲等兒童?？漆t(yī)院骨科病房?jī)?nèi)486 例患兒進(jìn)行基線調(diào)查，掌握臨床實(shí)踐現(xiàn)況。病房?jī)?nèi)15 名護(hù)士均參與術(shù)后患兒的飲食進(jìn)水管理與宣教?；純旱募{入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥3歲；智力發(fā)育正常；擇期手術(shù)；手術(shù)時(shí)間＜3 h；術(shù)中出血量＜600 mL；Ⅱ級(jí)護(hù)理；術(shù)后6 h 內(nèi)有進(jìn)食或進(jìn)水意愿的患兒?；純旱呐懦龢?biāo)準(zhǔn)：手術(shù)影響到腸道功能；脊柱手術(shù)；車禍合并其他損傷；吞咽困難無法經(jīng)口進(jìn)食者；患兒或其陪護(hù)者有嚴(yán)重認(rèn)知障礙或無法交流者；Ⅰ級(jí)護(hù)理。

1.3 證據(jù)引入

共實(shí)施2 輪證據(jù)引入與審查。通過對(duì)基線審查結(jié)果進(jìn)行分析，找出障礙因素，構(gòu)建策略并于2022 年6 月1 日—8 月31 日 選 取575 例 患 兒 實(shí) 施 第1 輪 行 動(dòng)，進(jìn) 行指標(biāo)收集，患兒納排標(biāo)準(zhǔn)同基線審查。隨后對(duì)第1 輪行動(dòng)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，再次尋找障礙因素，構(gòu)建策略并于2022 年10 月1 日—12 月31 日選取513 例患兒實(shí)施第2輪行動(dòng)。

1.3.1 障礙因素分析

1）護(hù)士科研能力不足：科內(nèi)絕大多數(shù)護(hù)士未經(jīng)過系統(tǒng)的科研培訓(xùn)，對(duì)文獻(xiàn)檢索、證據(jù)獲取途徑與證據(jù)轉(zhuǎn)換等科研知識(shí)掌握不足，不知如何去改變，也不知現(xiàn)有證據(jù)與臨床實(shí)踐之間的差異具體如何。2）護(hù)士缺少變革意識(shí)，認(rèn)為目前術(shù)后禁食禁水6 h 是安全的，是被大眾接受的，而審查指標(biāo)中的飲水進(jìn)食方法安全性沒有被驗(yàn)證，認(rèn)為患兒口渴饑餓忍一忍就過去了，不愿改變。3）目前護(hù)理常規(guī)尚未更新，缺少強(qiáng)制性與約束性。4）缺少術(shù)后患兒意識(shí)、呼吸道、惡心嘔吐等標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估方法，護(hù)士對(duì)患兒的術(shù)后評(píng)估具有隨意性。

1.3.2 構(gòu)建策略與第1 輪行動(dòng)

1）開展科研學(xué)習(xí)：護(hù)士長(zhǎng)及科內(nèi)?？谱o(hù)士參與院內(nèi)的循證工作坊1 次，參與復(fù)旦大學(xué)循證中心培訓(xùn)1次，系統(tǒng)學(xué)習(xí)循證護(hù)理方法并通過考核順利結(jié)業(yè)；由護(hù)理研究生對(duì)科內(nèi)護(hù)士進(jìn)行護(hù)理科研方法培訓(xùn)，讓護(hù)士了解基本護(hù)理科研概念與方法，每個(gè)月1 次。介紹文獻(xiàn)檢索方法、研究設(shè)計(jì)類型、指南獲取途徑、循證護(hù)理基本方法學(xué)等。2）由護(hù)理研究生將加速康復(fù)外科相關(guān)高質(zhì)量文章或指南等發(fā)在微信群內(nèi)，每周2 篇，激發(fā)護(hù)士的變革意識(shí)；護(hù)士長(zhǎng)與科室主任、麻醉科主任進(jìn)行溝通，獲得術(shù)后盡早開展進(jìn)食進(jìn)水的肯定與支持。3）制定術(shù)后早期進(jìn)食進(jìn)水流程（見圖1），懸掛于護(hù)士臺(tái)，時(shí)刻提醒護(hù)士對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的患兒行早期進(jìn)食飲水，由護(hù)士長(zhǎng)每日晨會(huì)的時(shí)候再次強(qiáng)調(diào)。4）開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)與考核：組織護(hù)士學(xué)習(xí)術(shù)后患兒早期進(jìn)食飲水方法，意識(shí)、呼吸、惡心嘔吐等評(píng)估方法，并進(jìn)行考核，每2 周1 次。

圖1 術(shù)后6 h 內(nèi)飲水進(jìn)食流程圖

1.3.3 第1 輪行動(dòng)效果評(píng)價(jià)與障礙因素分析

經(jīng)第1 輪審查后，患兒術(shù)后口渴饑餓感降低，舒適度增高，且未增加術(shù)后惡心嘔吐風(fēng)險(xiǎn)。絕大多數(shù)護(hù)士對(duì)審查指標(biāo)知識(shí)掌握正確，但是在審查指標(biāo)的實(shí)施上卻具有隨意性，護(hù)士在工作繁忙時(shí)間段不愿意實(shí)行術(shù)后早期進(jìn)食飲水。進(jìn)一步分析障礙因素如下：1）增加了護(hù)士工作量，為患兒實(shí)施術(shù)后宣教包括評(píng)估在內(nèi)，每例患兒約增加4 min，對(duì)于理解力差的家屬可增加至每人10 min；需多次進(jìn)行評(píng)估，每人每次約需多花費(fèi)1.5 min，來回步數(shù)16～200 步，每人每次約花費(fèi)8 s 至1 min。2）處于新型冠狀病毒感染防控時(shí)期，家屬常以購買牛奶、食物等為由離開病房，增加了護(hù)士門禁管理難度，也經(jīng)常因此導(dǎo)致護(hù)患矛盾。3）缺少約束與監(jiān)督，該階段仍未將證據(jù)轉(zhuǎn)化成護(hù)理常規(guī)。

1.3.4 構(gòu)建策略與第2 輪行動(dòng)

1）組建入院溝通微信群：在患兒入院前，由辦公護(hù)士在微信群內(nèi)強(qiáng)調(diào)家屬需提前準(zhǔn)備好在保質(zhì)期內(nèi)且可常溫保存的水、牛奶及其他食物；借助二維碼小程序，將圍術(shù)期飲水進(jìn)食方法以二維碼的形式推送至群內(nèi)，陪護(hù)家屬閱讀后可生成閱讀記錄。2）制定術(shù)后飲水進(jìn)食宣教手冊(cè)與宣教視頻：宣教手冊(cè)入院時(shí)發(fā)放，宣教視頻于術(shù)前1 d 下午集中觀看，增加陪護(hù)家屬理解度，減少護(hù)士重復(fù)解釋次數(shù)，也是家屬對(duì)護(hù)士實(shí)行早期飲水進(jìn)食的監(jiān)督。3）制定術(shù)后飲食宣教單：患兒術(shù)后返回病房后，責(zé)任護(hù)士將飲水進(jìn)食宣教單夾于床尾，強(qiáng)化家屬的意識(shí)。4）實(shí)施組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制：病房根據(jù)床號(hào)劃分為前后組，并設(shè)立組長(zhǎng)，由組長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)責(zé)任護(hù)士的監(jiān)督。5）更新護(hù)理常規(guī)并組織培訓(xùn)：將本項(xiàng)目中的術(shù)后飲食進(jìn)水流程轉(zhuǎn)化成骨科術(shù)后飲食護(hù)理常規(guī)，并進(jìn)行2 次培訓(xùn)，強(qiáng)化護(hù)士行為。于2022 年10 月1 日—12 月31日實(shí)施第2 輪行動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）描述。采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)比較不同時(shí)間護(hù)士指標(biāo)知曉率、審查指標(biāo)結(jié)果、患兒惡心嘔吐、患兒口渴/饑餓等方面的差異。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)士知曉率

基線調(diào)查顯示，15 名護(hù)士對(duì)6 條審查指標(biāo)的知曉率分別是40.0%、66.7%、0.0%，73.3%、80.0%、46.7%。第1 輪行動(dòng)階段審查結(jié)果示15 名護(hù)士除指標(biāo)3 知曉率為86.7%外，其余指標(biāo)知曉率均為100.0%。第2 輪行動(dòng)階段審查結(jié)果示15 名護(hù)士對(duì)6 條審查指標(biāo)知曉率均為100.0%。除指標(biāo)5 外（χ2=6.429，P=0.096），其余各指標(biāo)不同時(shí)間知曉率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體兩兩比較分析結(jié)果示，基線時(shí)在指標(biāo)4 和指標(biāo)5 的知曉率上，與第1 輪行動(dòng)階段、第2 輪行動(dòng)階段比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；第1 輪與第2 輪在6 條審查指標(biāo)知曉率上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 指標(biāo)審查結(jié)果

基線時(shí)6條指標(biāo)執(zhí)行率均為0，第1輪行動(dòng)階段和第2 輪行動(dòng)階段6 條審查指標(biāo)執(zhí)行率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體見表2。

表2 證據(jù)應(yīng)用后不同階段各指標(biāo)執(zhí)行率比較 單位：例（%）

2.3 患兒嘔吐發(fā)生率比較

基線時(shí)有44 例（9.1%）患兒發(fā)生一過性嘔吐，第1輪行動(dòng)審查有57 例（9.9%）患兒發(fā)生一過性嘔吐，第2輪行動(dòng)審查有53 例（10.3%）患兒發(fā)生一過性嘔吐，不同時(shí)間患兒術(shù)后6 h 內(nèi)均未發(fā)生難控制性嘔吐。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，不同時(shí)間患兒術(shù)后嘔吐發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 患兒口渴/饑餓發(fā)生率比較（見表3）

表3 證據(jù)應(yīng)用前后患兒術(shù)后6 h 內(nèi)口渴/饑餓情況比較 單位：例（%）

3 討論

3.1 基于證據(jù)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式有助于提高護(hù)士對(duì)最佳證據(jù)的知曉率與執(zhí)行率

本研究結(jié)果顯示，在護(hù)士對(duì)6 條審查指標(biāo)的知曉率由基線調(diào)查時(shí)的0 上升為第2 輪行動(dòng)階段的80%再到第2 輪行動(dòng)時(shí)的100%，說明經(jīng)過2 輪變革行動(dòng)，護(hù)士均掌握了術(shù)后盡早飲水進(jìn)食證據(jù)的知識(shí)。在審查指標(biāo)5（惡心、嘔吐時(shí)禁食禁水2 h）上，基線、第1 輪行動(dòng)階段與第2 輪行動(dòng)階段知曉率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明不同階段護(hù)士對(duì)患兒術(shù)后惡心、嘔吐均比較重視，有防誤吸和防惡心、嘔吐程度加重或再次惡心、嘔吐的考慮。在護(hù)士對(duì)6 條審查指標(biāo)的執(zhí)行率上，執(zhí)行率由基線的6 個(gè)0 到第1 輪行動(dòng)階段的68.9%～91.7%，再到第2 輪行動(dòng)階段的6 個(gè)90%以上，且不同時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明本研究通過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)顯著提高了護(hù)士的執(zhí)行率。最佳證據(jù)的執(zhí)行率在一定程度上反映了循證實(shí)踐開展的效果[12]，護(hù)士執(zhí)行率的提高也說明循證護(hù)理實(shí)踐在骨科患兒術(shù)后盡早飲水進(jìn)食上得到有效實(shí)施。

3.2 術(shù)后盡早飲水進(jìn)食循證實(shí)踐有助于減少患兒術(shù)后口渴/饑餓發(fā)生率，且不會(huì)增加術(shù)后嘔吐風(fēng)險(xiǎn)

將傳統(tǒng)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化為科學(xué)化、專業(yè)化的臨床實(shí)踐是循證護(hù)理實(shí)踐的意義，證據(jù)與實(shí)踐間的差距是循證護(hù)理實(shí)踐的主要挑戰(zhàn)。術(shù)后早期進(jìn)食是加速康復(fù)外科理念的關(guān)鍵措施之一，多篇指南指出術(shù)后盡早恢復(fù)飲食有助于促進(jìn)胃腸活動(dòng)，減少惡心、嘔吐的發(fā)生[6-7,9,13-14]。2020 年8 月，美國加速康復(fù)學(xué)會(huì)更新的《第4 版術(shù)后惡心、嘔吐管理指南》[15]中指出兒童術(shù)后惡心、嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)因素包括年齡、手術(shù)時(shí)間、特殊手術(shù)、嘔吐史、家族史、特殊藥物等，未提及術(shù)后早期進(jìn)食、飲水會(huì)導(dǎo)致術(shù)后嘔吐。但是受傳統(tǒng)的術(shù)后禁食理念與習(xí)慣性思維的影響，醫(yī)護(hù)人員對(duì)術(shù)后早期進(jìn)食飲水的接受度仍不足，導(dǎo)致患兒術(shù)后因口渴/饑餓而哭鬧。孫志堅(jiān)等[16]通過對(duì)187 名骨科醫(yī)生進(jìn)行問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，64.71%的醫(yī)生要求病人需要至少6 h 后恢復(fù)飲水，恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間則需更長(zhǎng)。本研究結(jié)果顯示，基線、第1 輪行動(dòng)階段和第2 輪行動(dòng)階段后患兒術(shù)后嘔吐發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但是不同時(shí)間患兒口渴/饑餓發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明術(shù)后盡早飲水進(jìn)食實(shí)踐方案不僅不會(huì)增加患兒術(shù)后嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)，還能緩解患兒術(shù)后口渴/饑餓發(fā)生率。張斯齊[17]通過對(duì)進(jìn)食前評(píng)估、進(jìn)食時(shí)指導(dǎo)及進(jìn)食后觀察制定了早期護(hù)理進(jìn)食方案，分析試驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)后不同時(shí)間惡心、嘔吐發(fā)生情況也發(fā)現(xiàn)，術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但未對(duì)術(shù)后患兒口渴/饑餓發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。覃倩等[18-19]的研究證明了術(shù)后早期飲水進(jìn)食是安全的，可減少患兒術(shù)后口渴/饑餓程度。

3.3 基于證據(jù)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式有助于提升循證實(shí)踐開展的效果

全面、科學(xué)且系統(tǒng)地評(píng)估每項(xiàng)審查指標(biāo)，分析證據(jù)向臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化的障礙因素，以選擇有效策略促進(jìn)最佳實(shí)踐的開展是持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[20]。經(jīng)第1輪變革后，護(hù)士對(duì)6 條審查指標(biāo)的知曉率除指標(biāo)3（階梯化飲水進(jìn)食）為86.7% 外，其余指標(biāo)知曉率均為100.0%，但護(hù)士對(duì)6 條審查指標(biāo)的執(zhí)行率除指標(biāo)5（惡心、嘔吐時(shí)禁食禁水2 h）外，其余審查指標(biāo)執(zhí)行率均低于75%，反映了護(hù)士雖掌握了術(shù)后盡早飲水進(jìn)食知識(shí)，但是在臨床上執(zhí)行意愿不足?？紤]到復(fù)雜的流程或大量的解釋時(shí)間等障礙因素可能會(huì)增加護(hù)士在質(zhì)量改進(jìn)過程中的懈怠情緒，在第2 輪變革中將變革的重點(diǎn)放在縮短護(hù)士的宣教和解釋時(shí)間上，于入院前、入院時(shí)、手術(shù)前、術(shù)后全程化、多形式的健康宣教方式增加了家屬的理解度與配合度，使護(hù)士在循證實(shí)踐過程中受益，故第2 輪變革后各審查指標(biāo)的執(zhí)行率在90%以上，提升了護(hù)士的循證實(shí)踐行為。該結(jié)果也說明了護(hù)士從根本上改變了護(hù)理實(shí)踐中的固有想法，開始接受新的術(shù)后飲水進(jìn)食護(hù)理實(shí)踐方法。

4 小結(jié)

證據(jù)應(yīng)用前的現(xiàn)況審查和障礙因素分析是證據(jù)能否有效運(yùn)用到臨床的關(guān)鍵步驟，復(fù)旦大學(xué)JBI 循證護(hù)理合作中心的基于證據(jù)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式的標(biāo)準(zhǔn)程序共開展2 輪證據(jù)審查，本研究通過分析術(shù)后早期6 h內(nèi)早期飲水進(jìn)食的證據(jù)在應(yīng)用過程中的障礙因素并擬定可獲得的解決方法，促進(jìn)了護(hù)理人員依據(jù)循證進(jìn)行術(shù)后飲水進(jìn)食宣教的護(hù)理循證實(shí)踐行為，改善了患兒術(shù)后體驗(yàn)，并增加了護(hù)理人員對(duì)循證理念的理解與認(rèn)可。