王 煒，郝其艷

鹽城市第三人民醫(yī)院，江蘇 224000

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)可為病人提供長期靜脈治療途徑，導(dǎo)管尖端位于中心靜脈深靜脈內(nèi)，不易脫出，能夠減輕藥物對血管的刺激，明顯提高病人生活質(zhì)量[1]。但PICC 相對于靜脈而言是異物，留置過程中易出現(xiàn)并發(fā)癥，其中上肢深靜脈血栓（DVT）是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。PICC 相關(guān)性上肢DVT 形成后多數(shù)病人無明顯癥狀，僅當(dāng)病人局部出現(xiàn)紅熱腫痛時(shí)才進(jìn)行處理，導(dǎo)致DVT 漏診率較高。若上肢DVT 處理不及時(shí)，可破壞靜脈結(jié)構(gòu)，而急性期栓子脫落可能會引發(fā)肺栓塞甚至死亡[2]。研究表明，DVT 形成后是否能夠被及時(shí)發(fā)現(xiàn)與預(yù)后密切相關(guān)[3]。目前，臨床上關(guān)于PICC 導(dǎo)管相關(guān)性上肢DVT 的研究主要為危險(xiǎn)因素分析，建立的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型缺乏特異性，而Autar 量表和Caprini 量表對上肢DVT 預(yù)測的靈敏度與特異性較低。列線圖模型能夠?qū)⒏魑ｋU(xiǎn)因素進(jìn)行整合，計(jì)算出特定個(gè)體發(fā)生某種事件的概率，且臨床應(yīng)用較為靈活。目前，國內(nèi)外研究證實(shí)劉苗苗等[4]構(gòu)建的模型可用于預(yù)測術(shù)后DVT、術(shù)后譫妄[5]的發(fā)生概率，但用于高齡病人PICC 相關(guān)性上肢DVT 的預(yù)測臨床鮮見報(bào)道。本研究基于PICC 相關(guān)性上肢DVT 形成的危險(xiǎn)因素建立高齡病人PICC 相關(guān)性上肢DVT 的列線圖模型，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2014 年1 月—2019 年12 月我院收治的高齡PICC 置管病人臨床資料，納入年齡≥80 歲的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并血液系統(tǒng)疾病、肝臟疾病及其他疾病導(dǎo)致凝血功能障礙病人；2）PICC 置管前存在凝血功能異常；3）臨床資料不全。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 一般資料

采用自制一般資料調(diào)查表收集高齡PICC 置管病人臨床資料，包括病人性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)史、置管前D-二聚體水平、高血壓史、糖尿病史、穿刺次數(shù)、穿刺部位、導(dǎo)管尖端位置等。

1.2.2 上肢DVT 發(fā)生率

統(tǒng)計(jì)病人上肢DVT 發(fā)生率，并根據(jù)是否發(fā)生DVT 將其分為DVT 組與非DVT 組。上肢DVT 診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）彩色多普勒超聲檢查進(jìn)行臨床診斷，靜脈管腔不能被壓癟，管腔內(nèi)可見實(shí)性回聲；2）脈沖與彩色多普勒血流顯像無法探及管腔內(nèi)血流信號；3）可探及血流信號，但頻譜異常；4）乏氏反應(yīng)減弱或消失；5）擠壓肢體遠(yuǎn)端無血流增強(qiáng)表現(xiàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 軟件分析。定性資料采用例數(shù)、百分比(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)。經(jīng)單因素分析后，將P＜0.05 且具有臨床意義的變量納入多變量Logistic 回歸分析，分析影響上肢DVT 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；將獨(dú)立危險(xiǎn)因素引入R 軟件并建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型。內(nèi)部驗(yàn)證在驗(yàn)證組中進(jìn)行，采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲 線 評 估 列線圖預(yù)測模型的區(qū)分度；采用Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)、繪制校準(zhǔn)曲線評價(jià)列線圖預(yù)測模型的一致性。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高齡PICC 置管病人上肢DVT 發(fā)生的單因素分析

共納入226 例高齡PICC 置管病人，其中男138例，女88 例；年齡80～96(86.42±2.08)歲。226 例高齡PICC 置管病人中有46 例發(fā)生上肢DVT，發(fā)生率為20.35%(46/226)。單因素分析結(jié)果顯示，不同年齡、體質(zhì)指數(shù)、合并惡性腫瘤、置管前D-二聚體水平、置管期間手術(shù)史、穿刺部位、導(dǎo)管尖端位置的高齡PICC 置管病人DVT 發(fā)生率不同（P＜0.05）。詳見表1。

2.2 高齡PICC 置管病人上肢DVT 發(fā)生影響因素的Logistic 回歸分析

將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量（年齡、體質(zhì)指數(shù)、合并惡性腫瘤、置管前D-二聚體水平、置管期間手術(shù)史、穿刺部位、導(dǎo)管尖端位置）作為自變量，以是否發(fā)生上肢DVT 作為因變量，進(jìn)行Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、合并惡性腫瘤、置管前D-二聚體水平、置管期間手術(shù)史是影響高齡PICC 置管病人上肢DVT 發(fā)生的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表2、表3。

表2 變量賦值情況

表3 高齡PICC 置管病人上肢DVT 發(fā)生影響因素的Logistic 回歸分析

2.3 高齡PICC 置管病人上肢DVT 發(fā)生影響因素的列線圖模型的構(gòu)建

基于影響高齡PICC 導(dǎo)管相關(guān)性上肢DVT 發(fā)生的危險(xiǎn)因素（年齡、合并惡性腫瘤、置管前D-二聚體水平、置管期間手術(shù)史），使用軟件（R3.6.3）rms 程序包建立列線圖預(yù)測模型，詳見圖1。

圖1 高齡PICC 置管病人上肢DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型

2.4 高齡PICC 置管病人上肢DVT 發(fā)生列線圖模型驗(yàn)證

構(gòu)建列線圖模型預(yù)測上肢DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線，以Youden 指數(shù)最大值為預(yù)測模型的最佳臨界值，ROC 曲線下面積為0.777，表明該列線圖區(qū)分度較好，見圖2。列線圖校準(zhǔn)曲線斜率接近1，詳見圖3。并進(jìn)行Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)，χ2=9.637，P=0.291。表明該列線圖模型預(yù)測上肢DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的一致性良好。

圖2 高齡PICC 置管病人上肢DVT 發(fā)生預(yù)測模型ROC 曲線

圖3 高齡PICC 置管病人上肢DVT 發(fā)生列線圖的校準(zhǔn)曲線

3 討論

3.1 高齡PICC 導(dǎo)管相關(guān)性上肢DVT 發(fā)生現(xiàn)狀

長期留置PICC 導(dǎo)管易出現(xiàn)感染與血栓，研究顯示，PICC 相關(guān)性上肢DVT 發(fā)生率為10%～35%，DVT 可使死亡率升高至15%～50%[6-7]。目前，臨床有關(guān)PICC 導(dǎo)管相關(guān)上肢DVT 的研究主要集中于腫瘤病人、老年病人，有關(guān)高齡群體的研究較少。本研究對高齡PICC 導(dǎo)管相關(guān)性上肢DVT 的發(fā)生情況進(jìn)行調(diào)查，上肢DVT 發(fā)生率為20.35%，低于劉芬等[8]對住院PICC 老年病人的研究結(jié)果（33.33%）。PICC 導(dǎo)管相關(guān)性DVT 發(fā)生率差異較大，可能與樣本差異有關(guān)。研究顯示，影響PICC 導(dǎo)管相關(guān)性DVT 發(fā)生的影響因素較多[9]。本研究對影響高齡PICC 置管病人發(fā)生上肢DVT 的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，年齡、合并惡性腫瘤、置管前D-二聚體水平、置管期間手術(shù)史是影響高齡PICC 置管病人上肢DVT 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但篩選出的各因素獨(dú)立性較強(qiáng)，對上肢DVT 的預(yù)測可能存在一定交叉或相互矛盾，預(yù)測上肢DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確度欠佳。研究顯示，列線圖模型能夠?qū)⒏魑ｋU(xiǎn)因素進(jìn)行整合，可視化呈現(xiàn)各因素對結(jié)局指標(biāo)的貢獻(xiàn)度，實(shí)現(xiàn)對不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測[10]。張昊等[11]研究指出，列線圖預(yù)測惡性腫瘤病人PICC 導(dǎo)管相關(guān)性DVT 的準(zhǔn)確度與一致性良好。

3.2 高齡PICC 置管病人上肢DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響因素

3.2.1 年齡

研究顯示，年齡越大PICC 置管病人DVT 發(fā)生率越高[12]。本研究結(jié)果顯示，病人年齡是影響上肢DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析其原因：年齡越大，合并基礎(chǔ)疾病可能越多，如高血壓、糖尿病、血脂異常等，損傷病人血管，上肢DVT 風(fēng)險(xiǎn)升高。也有研究指出，年齡僅能提高病人上肢DVT 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并不是DVT 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。因此，有關(guān)年齡與高齡PICC 置管病人上肢DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系仍有待大樣本研究進(jìn)一步分析。

3.2.2 合并惡性腫瘤

本研究結(jié)果顯示，合并惡性腫瘤是影響高齡PICC置管病人上肢DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的因素。Taxbro 等[14]研究也表明，合并惡性腫瘤可增加DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，分析其原因：惡性腫瘤病人一般處于高凝狀態(tài)，腫瘤細(xì)胞可激活凝血系統(tǒng)，促使血栓形成。

3.2.3 置管前D-二聚體水平

本研究結(jié)果顯示，置管前D-二聚體水平是影響上肢DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分析其原因：D-二聚體是由交聯(lián)纖維蛋白降解生成，凝血過程中，纖維系統(tǒng)被激活，生成纖溶酶，從而降解交聯(lián)蛋白，生成更多的D-二聚體。因此，D-二聚體水平升高提示纖溶活性增強(qiáng)，體內(nèi)血液呈高凝狀態(tài)，易并發(fā)DVT。因此，對于高齡PICC 置管病人置管前應(yīng)篩查D-二聚體水平，以采用針對性措施，進(jìn)而預(yù)防性干預(yù)。

3.2.4 置管期間手術(shù)史

本研究結(jié)果顯示，置管期間手術(shù)史是影響高齡PICC 置管病人上肢DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分析其原因：手術(shù)與DVT 密切相關(guān)，手術(shù)可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致深靜脈瘀滯，使病人出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)。高齡病人身體機(jī)能下降，術(shù)后恢復(fù)慢，臥床時(shí)間長，從而增加血栓風(fēng)險(xiǎn)[15]。

3.3 高齡PICC 置管病人上肢DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型

列線圖為一種用于個(gè)性化預(yù)測某類事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的重要工具，可將Logistic 回歸分析中確認(rèn)的變量進(jìn)行有效整合，并以不同長度線段的圖形予以呈現(xiàn)，進(jìn)而使預(yù)測結(jié)果更具可讀性[16]。既往研究表明，晚期肺癌是PICC 相關(guān)性血栓的危險(xiǎn)因素[17]，除此之外，研究發(fā)現(xiàn)，相較于其他腫瘤類型，食管癌、胃癌、結(jié)直腸癌病人的PICC 相關(guān)性血栓發(fā)生率也較高[18-19]。本研究基于年齡、合并惡性腫瘤、置管前D-二聚體水平、置管期間手術(shù)史構(gòu)建出預(yù)測高齡PICC 置管病人上肢DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型，并且經(jīng)內(nèi)部驗(yàn)證發(fā)現(xiàn)該列線圖預(yù)測高齡PICC 置管病人上肢DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)一致性較高，可實(shí)現(xiàn)個(gè)體化預(yù)測高齡PICC 置管病人上肢DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)概率。

4 小結(jié)

綜上所述，基于高齡病人PICC 導(dǎo)管相關(guān)性上肢DVT 發(fā)生的危險(xiǎn)因素建立的列線圖模型區(qū)分度與一致性良好，對預(yù)防高齡PICC 置管病人發(fā)生上肢DVT具有一定的臨床指導(dǎo)價(jià)值。本研究未對不同腫瘤病人的血栓發(fā)生情況加以區(qū)分，未來仍需多中心、大樣本的研究驗(yàn)證不同腫瘤病人血栓的發(fā)生差異。