張杰蘭，馬奔馳，余兆蘭，柯 燕，鞠 梅

1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院；3.西南醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院

維持性血液透析（maintenance hemodialysis, MHD） 是治療終末期腎病的首選方式，對提高終末期腎病病人的生存率及生活質(zhì)量都十分重要。根據(jù)中國血液凈化病例信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，我國2019 年底采用維持性血液透析治療的病人數(shù)已經(jīng)超過70 萬人。隨著我國人口老齡化的加深，中老年維持性血液透析病人數(shù)量也將不斷攀升[1-3]。疾病是重大的負(fù)性事件，給病人及其家庭都會帶來極大的心理壓力。恐懼疾病進(jìn)展是指個體對于一切與其現(xiàn)實存在疾病相關(guān)的恐懼心理[4]，是病人最重要、最常見的心理壓力之一[5]。研究顯示，對疾病進(jìn)展過度的恐懼會引發(fā)一系列不良后果，例如睡眠障礙、抑郁癥、身體健康情況受損、生活質(zhì)量下降等[6-10]。疾病不僅影響病人的身心健康，還會給其配偶帶來嚴(yán)重的負(fù)性情緒和壓力，不僅降低自身生活質(zhì)量，也會對病人的照顧質(zhì)量及生活質(zhì)量產(chǎn)生影響，因此配偶的恐懼疾病進(jìn)展也需引起重視。隨機(jī)森林（random forest，RF）是一種新興的、高效的機(jī)器學(xué)習(xí)方法。多元線性回歸可能忽略交互效應(yīng)和非線性的因果關(guān)系，隨機(jī)森林可通過評估模型中每個變量的重要性，從而有效地判斷變量對模型的貢獻(xiàn)[11]。它可以使一些弱勢變量有機(jī)會參與建模，從而發(fā)現(xiàn)新規(guī)律。本研究在線性算法基礎(chǔ)上使用隨機(jī)森林進(jìn)行影響因素重要性排序，能夠更準(zhǔn)確地評估影響中老年維持性血液透析病人及其配偶恐懼疾病進(jìn)展的危險因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣法，在2020 年11 月—2021 年11 月選取在瀘州市3 所三級甲等醫(yī)院血液透析中心進(jìn)行治療的中老年維持性血液透析病人及其配偶進(jìn)行調(diào)查。病人納入標(biāo)準(zhǔn)：以美國腎臟病基金會的慢性腎臟病(CKD)臨床實踐指南作為診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床符合終末期腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)，即CKD 5 期病人，腎小球濾過率＜15 mL/(min·1.73 m2)[12]；血 液 透 析≥3 個 月；年 齡≥45歲；已婚且配偶可陪同治療；意識清楚，病人同意參加本次調(diào)查。病人排除標(biāo)準(zhǔn)：無正常溝通交流能力；認(rèn)知功能障礙、有精神疾病病史者；有嚴(yán)重聽覺、視覺、言語障礙或身體虛弱，不能完全配合完成調(diào)查者；除維持性血液透析治療外，還進(jìn)行化放療或者其他治療者；有嚴(yán)重心、腦、肺器質(zhì)性功能障礙或伴有嚴(yán)重并發(fā)癥，如全身膿毒血癥、多器官功能衰竭等；除終末期腎病外，合并其他腫瘤者。配偶納入標(biāo)準(zhǔn)：維持性血液透析病人的配偶，知悉病人所患疾??；知情同意并自愿參加者；自身沒有重大疾病者如癌癥、多器官功能衰竭等。配偶排除標(biāo)準(zhǔn)：有認(rèn)知障礙、精神疾??；無溝通能力。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表

病人一般資料調(diào)查表是在參考相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上自行編制，包括病人的性別、年齡、家庭居住地、文化程度、家庭人均收入水平、子女?dāng)?shù)量等一般人口學(xué)資料和病人患病情況（患病數(shù)量）、透析齡（維持性血液透析治療年數(shù)）、透析頻率等疾病相關(guān)情況。

配偶一般資料調(diào)查表包括配偶的性別、年齡、文化程度、子女?dāng)?shù)量等。

1.2.1.2 恐懼疾病進(jìn)展簡化量表（Fear of Progression Questionnaire-Short Form，F(xiàn)oP-Q-SF）和配偶恐懼疾病進(jìn)展簡化量表（Fear of Progression Questionnaire-Short Form for Parters,FoP-Q-SF/P）

FoP-Q-SF 是Mehnert 等[13]編制的評價量表，主要用于慢性病病人恐懼疾病進(jìn)展心理的篩查，共12 個條目，采用Likert 5 級評分，按“從不”到“總是”依次賦值1～5 分，總分12～60 分，得分越高表示恐懼疾病進(jìn)展程度越高，并以總分34 分為臨床意義的分界值。2015年，我國學(xué)者對FoP-Q-SF 進(jìn)行漢化，通過調(diào)查1 031例原發(fā)性肝癌病人進(jìn)行信效度分析，結(jié)果顯示，總量表、生理健康維度和社會家庭維度的信度系數(shù)分別為0.886，0.836，0.804[14]。目前，已在各類癌癥、慢性腎病、慢性肺疾病等慢性病病人中得到廣泛應(yīng)用。本研究采用中文版FoP-Q-SF，該量表在中老年維持性血液透析病人中的Cronbach's α 系數(shù)為0.786。

FoP-Q-SF/P 由Zimmermann 等[15]基 于FoP-Q-SF編制而成，主要用于評價慢性病病人的配偶對于病人疾病進(jìn)展的恐懼程度，共12 個條目，采用Likert 5 級評分法，按“從不”到“總是”依次賦值1～5 分，總得分12～60 分。得分越高，配偶則越恐懼病人的疾病進(jìn)展[15]。2015 年，我國學(xué)者漢化該量表并在肝癌病人配偶中進(jìn)行檢驗顯示，總量表的信度系數(shù)為0.834，家庭健康維度的信度系數(shù)為0.835，社會功能維度為0.699[14]。本研究采用漢化版FoP-Q-SF/P，該量表在中老年維持性血液透析病人配偶中的Cronbach's α 系數(shù)為0.780。

1.2.1.3 簡易應(yīng)對方式問卷(Simplified Coping Style Questionnaire，SCSQ)

該問卷由解亞寧[16]編制，是用于評價個體面臨困境或挫敗時所采取的態(tài)度和做法的普適性量表，包括積極應(yīng)對(條目1～12 )和消極應(yīng)對(條目13～20 )。采用4 級評分法，“從不采取”計0 分，“經(jīng)常采取”計3 分，總分0～60 分。兩個維度中哪個維度條目均分較高，表示個體越傾向于采取該維度所代表的應(yīng)對方式。在本研究中，該量表積極應(yīng)對方式維度在中老年維持性血液透析病人中的Cronbach's α 系數(shù)為0.782，在配偶中的Cronbach's α 系數(shù)為0.889；消極應(yīng)對方式維度在中老年維持性血液透析病人中的Cronbach's α 系數(shù)為0.664，在配偶中的Cronbach's α 系數(shù)為0.700。

1.2.1.4 簡易疾病感知問卷(Brief Illness Perception Questionnaire，BIPQ)

該問卷由Broadbent 等[17]研制，用于評估被調(diào)查者對疾病嚴(yán)重程度的認(rèn)知情況。該問卷包括疾病辨識、疾病時間性、疾病結(jié)果、疾病可控性、疾病綜合理解和疾病對病人情緒的影響6 個維度，其中前8 個條目采用10 級評分法，條目3、條目4、條目7 為反向計分。條目9 為開放性問題，根據(jù)本次研究的目的，不予以分析。量表總分0～80 分，分?jǐn)?shù)越高代表調(diào)查對象認(rèn)為疾病帶來的威脅越為嚴(yán)重，對疾病有著更消極的認(rèn)知。本研究參考類似研究[18-19]，將該量表中的文字進(jìn)行了類同修改描述：將條目中病人對自身疾病的看法修改為配偶對病人疾病的看法。如條目：“您的疾病對您生活影響有多大”修改為“您愛人的疾病對您生活影響有多大”。其余條目做類同修改描述后用于調(diào)查配偶疾病感知情況。本研究中，該量表在中老年維持性血液透析病人中的Cronbach's α 系數(shù)為0.888，在配偶中的Cronbach's α 系數(shù)為0.904。

1.2.1.5 社會支持量表（Social Support Rating Scale, SSRS）

該量表用于評估被調(diào)查者的社會支持水平，共10個條目、3 個維度，其中條目1、條目3～5 為主觀支持，條目2、條目6、條目7 為客觀支持，條目8～10 為支持利用度。采用4 級評分法，總分≤22 分為社會支持水平較低，總分＞22～44 分為社會支持水平一般，總分＞44 分為社會支持水平較高[20]。總分越高表示社會支持越好。該量表在中國人群中得到廣泛運(yùn)用，信效度良好，可以運(yùn)用于慢性病病人及配偶的調(diào)查。本研究中，該量表在中老年維持性血液透析病人中的Cronbach's α系數(shù)為0.620，在配偶中的Cronbach's α 系數(shù)為0.607。

1.2.2 資料收集方法

嚴(yán)格按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選維持性血液透析病人及其配偶，調(diào)查員使用規(guī)范的指導(dǎo)語向調(diào)查對象進(jìn)行充分解釋，取得其同意后進(jìn)行問卷調(diào)查。采用一對一的調(diào)查方式，不方便填寫者，由調(diào)查員采取提問的方式進(jìn)行填寫。調(diào)查結(jié)束后及時檢查核對，對有疑問的地方進(jìn)行再次核查。所有資料嚴(yán)格保密，確保不對外泄露。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理相關(guān)數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗、單因素方差分析，雙變量正態(tài)分布的定量資料的相關(guān)性分析采用 Pearson 相關(guān)分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。中老年維持性血液透析病人及其配偶恐懼疾病進(jìn)展影響因素的重要性排序采用R 語言構(gòu)建隨機(jī)森林模型。

2 結(jié)果

2.1 中老年維持性血液透析病人及配偶恐懼疾病進(jìn)展得分

中老年維持性血液透析病人恐懼疾病進(jìn)展總得分為（38.48±8.49）分，生理健康維度得分為（22.41±5.34）分，社會家庭維度得分為（16.06±7.08）分；中老年維持性血液透析病人配偶恐懼疾病進(jìn)展總得分為（38.05±8.21）分，家庭健康維度得分為（24.98±7.78）分，社會功能維度得分為（13.06±3.93）分。

2.2 影響中老年維持性血液透析病人及配偶恐懼疾病進(jìn)展的單因素分析（見表1、表2）

表1 影響中老年維持性血液透析病人恐懼疾病進(jìn)展的單因素分析(n=239，x±s) 單位：分

表2 影響中老年維持性血液透析病人配偶恐懼疾病進(jìn)展的單因素分析(n=239，x±s) 單位：分

2.3 中老年維持性血液透析病人及配偶恐懼疾病進(jìn)展與社會支持、疾病感知、應(yīng)對方式的相關(guān)性

相關(guān)性分析結(jié)果顯示，恐懼疾病進(jìn)展與社會支持、積極應(yīng)對方式呈負(fù)相關(guān)；恐懼疾病進(jìn)展與疾病感知、消極應(yīng)對呈正相關(guān)。見表3。

表3 中老年維持性血液透析病人及配偶恐懼疾病進(jìn)展與社會支持、疾病感知、應(yīng)對方式的相關(guān)性（r 值）

2.4 變量的重要性排序

2.4.1 基于隨機(jī)森林的中老年維持性血液透析病人恐懼疾病進(jìn)展影響因素的重要性排序

以單因素分析及Pearson 相關(guān)性分析中對中老年維持性血液透析病人恐懼疾病進(jìn)展有影響的變量作為自變量，以病人恐懼疾病進(jìn)展總分作為因變量。單因素及相關(guān)性分析顯示，病人年齡、患病情況、家庭人均收入水平、透析齡、病人及配偶的社會支持、疾病感知、消極應(yīng)對方式及積極應(yīng)對方式對病人恐懼疾病進(jìn)展有重要影響。模型測試顯示，當(dāng)mtry=2 ，ntree=600 時模型趨于穩(wěn)定。隨機(jī)森林分析結(jié)果顯示，病人恐懼疾病進(jìn)展影響因素的重要性由大到小依次為：透析齡、病人積極應(yīng)對方式、病人年齡、病人社會支持、病人疾病感知、家庭人均收入水平、病人患病情況、配偶積極應(yīng)對方式、病人消極應(yīng)對方式、配偶社會支持、配偶消極應(yīng)對方式、配偶疾病感知。詳見表4、圖1。

圖1 中老年維持性血液透析病人恐懼疾病進(jìn)展影響因素重要性排序圖

表4 基于隨機(jī)森林的中老年維持性血液透析病人恐懼疾病進(jìn)展影響因素重要性排序

2.4.2 基于隨機(jī)森林的中老年維持性血液透析病人配偶恐懼疾病進(jìn)展影響因素的重要性排序

以單因素分析及Pearson 相關(guān)性分析中對中老年維持性血液透析病人配偶恐懼疾病進(jìn)展有重要影響的變量作為自變量，以配偶恐懼疾病進(jìn)展總分作為因變量。單因素及相關(guān)性分析顯示：配偶文化程度、患病情況、子女?dāng)?shù)、是否是主要照顧者、病人及配偶的社會支持、疾病感知、消極應(yīng)對方式及積極應(yīng)對方式對配偶恐懼疾病進(jìn)展有重要影響。經(jīng)過調(diào)試，最終選定mtry 為2，ntree 為500。隨機(jī)森林分析結(jié)果顯示，病人配偶恐懼疾病進(jìn)展影響因素的重要性由大到小依次為：配偶積極應(yīng)對方式、配偶疾病感知、配偶社會支持、病人積極應(yīng)對方式、病人疾病感知、子女?dāng)?shù)、病人社會支持、配偶文化程度、病人消極應(yīng)對方式、是否是主要照顧者、配偶患病情況、配偶消極應(yīng)對。詳見表5、圖2。

圖2 中老年維持性血液透析病人配偶恐懼疾病進(jìn)展影響因素重要性排序圖

表5 基于隨機(jī)森林的中老年維持性血液透析病人配偶恐懼疾病進(jìn)展影響因素重要性排序

3 討論

3.1 維持性血液透析病人及配偶恐懼疾病進(jìn)展現(xiàn)狀

中老年維持性血液透析病人恐懼疾病進(jìn)展總得分為（38.48±8.49）分，配偶恐懼疾病進(jìn)展總得分為（38.05±8.21）分，根據(jù)總分≥34 分為恐懼疾病進(jìn)展心理失調(diào)的高分組，表明中老年維持性血液透析病人及配偶普遍存在較嚴(yán)重的恐懼疾病進(jìn)展心理?？謶旨膊∵M(jìn)展總得分高于林韋彤等[21]調(diào)查的腎移植受者的恐懼疾病進(jìn)展得分，原因可能是病人在長期的透析治療過程中也會產(chǎn)生一系列不良反應(yīng)[22]，加劇病人的恐懼疾病進(jìn)展心理。本研究中，中老年維持性血液透析病人配偶恐懼疾病進(jìn)展得分低于李佳倩等[23]對晚期癌癥病人配偶的調(diào)查結(jié)果[（39.87±8.52）分]，這可能與疾病的預(yù)后及生存率有關(guān)[24]，維持性血液透析5 年生存率可達(dá)76.2%[25]，長期規(guī)律透析能使病情得到較好控制，生存質(zhì)量大幅提高，增強(qiáng)了病人的治療信心，因此恐懼疾病進(jìn)展相對較低。

3.2 維持性血液透析病人及配偶恐懼疾病進(jìn)展的影響因素

3.2.1 病人恐懼疾病進(jìn)展的影響因素

3.2.1.1 透析齡

本研究結(jié)果顯示，透析齡是病人恐懼疾病進(jìn)展的重要影響因素，透析齡越短，其恐懼疾病進(jìn)展程度越高。又由隨機(jī)森林模型可知，病人透析齡在病人恐懼疾病進(jìn)展影響因素重要性中排第1 位?？赡艿脑驗椋壕S持性血液透析病人對疾病治療方式需要一個心理適應(yīng)過程，透析齡相對較短的病人對治療效果、治療方案、醫(yī)護(hù)人員專業(yè)能力等都較陌生，未建立足夠的信任感，而對自身對疾病進(jìn)展及其后續(xù)治療的產(chǎn)生恐懼及憂慮[26]。其次，透析時間相對較短的病人對疾病、治療及自我管理方式了解尚淺，對病情和自身身體狀況會出現(xiàn)評估過重或評估錯誤，在應(yīng)對疾病變化時表現(xiàn)出更多的恐懼和擔(dān)憂[27-28]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡早與病人進(jìn)行溝通，在與病人建立良好信任感的基礎(chǔ)上，盡快為其制定治療及護(hù)理方案，使其充分了解疾病病因、治療措施、用藥方案、可能的不良反應(yīng)以及自我護(hù)理知識等，從而提高病人對疾病及治療的認(rèn)知，減少病人因不了解而產(chǎn)生的恐懼心理。

3.2.1.2 病人年齡

本研究顯示，病人年齡是中老年維持性血液透析病人恐懼疾病進(jìn)展的危險因素。病人的年齡在病人恐懼疾病進(jìn)展影響因素重要性中排第3 位。在本研究中，中年病人比老年病人恐懼疾病進(jìn)展水平更高，與國內(nèi)外研究結(jié)果[29-30]類似，可能的原因是：中年人作為家庭和社會的中流砥柱，有扶老攜幼、供養(yǎng)家庭、貢獻(xiàn)社會的責(zé)任，而患病無疑會降低病人的體力、精力，降低其勞動價值、社會價值，出于對家庭及社會的責(zé)任感，對疾病的發(fā)展有更多的擔(dān)憂。其次，中年人處于人生的重要轉(zhuǎn)折點，相較于老年病人，大多數(shù)中年人還未經(jīng)歷子女成家立業(yè)、子孫繞膝的重要人生階段，患病后將更加渴望更長的生存期，因此，對疾病進(jìn)展更加恐懼。提示臨床醫(yī)護(hù)人員要關(guān)注中年人的恐懼疾病進(jìn)展水平，對其加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，不應(yīng)主觀認(rèn)為中年人較老人身體素質(zhì)更好而忽略其對疾病進(jìn)展的恐懼心理。

3.2.1.3 積極應(yīng)對方式

通過隨機(jī)森林對中老年維持性血液透析病人及配偶恐懼疾病進(jìn)展影響因素重要性進(jìn)行排序發(fā)現(xiàn)，積極應(yīng)對方式對病人及其配偶恐懼疾病進(jìn)展的影響位于第2 位、第1 位。綜上可知，病人及配偶積極應(yīng)對方式均對其自身恐懼疾病進(jìn)展有著重要影響。積極應(yīng)對具體表現(xiàn)為主動傾訴、尋求幫助、自我調(diào)節(jié)，可降低個人心理沖擊、提高心理彈性、減少負(fù)性情緒的發(fā)生[31-32]。采取積極的應(yīng)對方式有助于問題的解決，減少不良情緒的發(fā)生，正如情感-認(rèn)知模型指出，個體采取積極的應(yīng)對策略，可促進(jìn)個體進(jìn)行良性的心理調(diào)整，削弱負(fù)性事件帶來的不良影響，不斷強(qiáng)化正性心理[33]。臨床工作者應(yīng)不斷強(qiáng)化病人及配偶的積極心態(tài)，幫助病人及配偶采取積極正向的應(yīng)對方式，從而減少雙方的恐懼疾病進(jìn)展心理。

3.2.2 病人配偶恐懼疾病進(jìn)展的影響因素

3.2.2.1 配偶的疾病感知

配偶的疾病感知在病人及配偶恐懼疾病進(jìn)展影響因素中分別排第12 位和第2 位。疾病感知代表著個體對于病人所患疾病嚴(yán)重性的認(rèn)識和理解，是基于個人經(jīng)歷、社會環(huán)境等真實體驗而形成的[34]。病人及配偶的疾病感知越強(qiáng)烈，其自身恐懼疾病進(jìn)展水平越高。本研究中疾病感知得分越高，對疾病的看法越消極，認(rèn)為疾病所引發(fā)的后果更嚴(yán)重[35]。與Liu 等[36]研究結(jié)果一致，可能的原因為：中老年維持性血液透析病人及配偶對疾病和相關(guān)治療缺乏正確認(rèn)知，加重其恐懼疾病進(jìn)展心理。提示臨床醫(yī)護(hù)人員對病人及配偶進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)，糾正病人及配偶錯誤認(rèn)知，增強(qiáng)對疾病治療的信念，從而可減少負(fù)性情緒，降低對疾病進(jìn)展的恐懼?；诜蚱薜墓餐深A(yù)，可同時提高夫妻雙方對于疾病的認(rèn)知，降低對疾病進(jìn)展的恐懼[37]。

3.2.2.2 社會支持

配偶的社會支持在其恐懼疾病進(jìn)展的影響因素重要性排序中排第3 位。社會支持水平越高，病人及配偶的恐懼疾病進(jìn)展水平越低。與Hu 等[38-39]的研究結(jié)果一致。社會支持作為個人戰(zhàn)勝困難的有利外部因素，在緩解負(fù)性事件對個人不良影響中發(fā)揮著重要作用，當(dāng)給予病人及配偶足夠的社會支持時，他們會主動尋求外界幫助，從而獲得更多有利的社會資源和情感關(guān)懷，減少焦慮及恐懼，降低自身的恐懼疾病進(jìn)展水平[40-41]。