陳 萍，陳葉俊，劉安諾

1.安徽醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院 安徽省口腔疾病研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，安徽 230032;2.安徽醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院

護(hù)士作為醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中的重要組成部分，主要為病人提供健康服務(wù)。但由于護(hù)理工作的特殊性，導(dǎo)致護(hù)士有高強(qiáng)度的工作壓力、低水平的社會(huì)認(rèn)可度，易引發(fā)相對(duì)較大的心理壓力，甚至嚴(yán)重影響其身心健康[1-2]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，相比其他醫(yī)務(wù)人員，護(hù)士群體心理健康水平較低，主要存在焦慮、抑郁等心理問題[3]。護(hù)士的心理健康水平的降低不僅影響其自身健康狀況，降低工作效率，甚至?xí)?dǎo)致病人的不良結(jié)局[4]。知覺壓力是反應(yīng)個(gè)體心理健康的重要指標(biāo)，是個(gè)體對(duì)各類壓力事件進(jìn)行自我解讀后的一種心理體驗(yàn)，即個(gè)人在面對(duì)生活中各種刺激事件和不利因素時(shí)，對(duì)其心理造成了不良的影響或構(gòu)成了威脅，并表現(xiàn)出身心的緊張和不適的狀態(tài)[5]。目前，大多數(shù)研究主要依據(jù)測(cè)量量表得分判斷護(hù)士總體知覺壓力水平及其影響因素，忽略了護(hù)士個(gè)體的異質(zhì)性。潛在剖面模型（latent profile model，LPM）是以個(gè)體為導(dǎo)向，通過樣本外顯的、可測(cè)量的行為表現(xiàn)對(duì)個(gè)體潛在或內(nèi)隱的認(rèn)知、情緒等進(jìn)行間接測(cè)量，并可利用客觀的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)衡量分類的準(zhǔn)確性和有效性，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于心理行為領(lǐng)域，有助于進(jìn)一步研究不同類別的人群特點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)干預(yù)[6-7]。本研究以安徽省護(hù)士為研究對(duì)象，運(yùn)用潛在剖面模型探討知覺壓力的類別，并且在此基礎(chǔ)上分析護(hù)士知覺壓力的影響因素，為醫(yī)院管理者創(chuàng)建護(hù)士壓力應(yīng)對(duì)體系、制定減壓針對(duì)性措施、提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量等工作提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

基于安徽省護(hù)理學(xué)會(huì)平臺(tái)，采用便利抽樣法于2020 年選取安徽省30 所不同等級(jí)醫(yī)院的護(hù)士為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床科室在職護(hù)理人員；持有中華人民共和國護(hù)士執(zhí)業(yè)證書；工作時(shí)間≥6 個(gè)月；知情同意，自愿參與本調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)生；因各種原因正在休假或外出者。本研究獲得安徽醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：2020H014）。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料問卷

采用自制的一般資料問卷進(jìn)行調(diào)查，主要包括年齡、文化程度、婚姻狀況、月收入、職稱、工作年限等。

1.2.2 知覺壓力量表（Chinese Version of Perceived Stress Scale,CPSS）

該量表由Cohen 等[8]編制，我國學(xué)者楊廷忠等[9]于2003 年翻譯并修訂為中文版。該量表共14 個(gè)條目，包括緊張感和失控感2 個(gè)維度。采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，其中條目4～7、條目9～10、條目13 為反向計(jì)分，得分越高代表察覺到的壓力水平越高，當(dāng)量表總分＞25 分即可判定個(gè)體處于健康危險(xiǎn)性壓力狀態(tài)[10]。本研究中該量表Cronbach's α 系數(shù)為0.797。

1.2.3 心理資本問卷中文修訂版（Psychological Capital Questionnaire Revised Version,PCQ-R）

該問卷由駱宏等[11]修訂而成，修訂后的量表包括自我效能（6 個(gè)條目）、希望（6 個(gè)條目）、韌性（5 個(gè)條目）及樂觀（3個(gè)條目）4個(gè)維度共20個(gè)條目，量表采用Likert 6級(jí)評(píng)分法，1 分表示“非常不同意”，6 分表示“非常同意”。該問卷具有良好的信效度。本研究中問卷的Cronbach's α 系數(shù)為0.960。

1.2.4 護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感量表（Professional Identity Scale,PIS）

該量表由國內(nèi)學(xué)者劉玲等[12]編制，包括職業(yè)認(rèn)知評(píng)價(jià)、職業(yè)社交技巧、職業(yè)社會(huì)支持、職業(yè)挫折應(yīng)對(duì)、職業(yè)自我反思5 個(gè)維度，共30 個(gè)條目。量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，1 分代表“非常不符合”，5 分代表“非常符合”，總分為30～150 分，30～60 分為低水平，＞60～90分為偏低水平，＞90～120 分為中等水平，＞120～150分為高水平。得分越高，說明護(hù)士的職業(yè)認(rèn)同感越高。該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.938。

1.3 調(diào)查方法

本研究數(shù)據(jù)收集征得各級(jí)醫(yī)院護(hù)理部同意后借助安徽省護(hù)理學(xué)會(huì)平臺(tái)，通過社交媒體（微信）發(fā)放電子問卷鏈接。調(diào)查人員由經(jīng)過科研訓(xùn)練的本科生及研究生組成，使用“問卷星”應(yīng)用程序?qū)⑸鲜鰡柧砭幹瞥呻娮訂柧砟０?。受訪者同意后點(diǎn)擊問卷鏈接自動(dòng)跳轉(zhuǎn)至問卷填寫頁面，在調(diào)查問卷中采用統(tǒng)一的解釋語對(duì)研究的內(nèi)容和目的進(jìn)行介紹。調(diào)查對(duì)象在20 min 內(nèi)獨(dú)立填寫并提交問卷，在問卷填寫過程中對(duì)于不清楚的問題，調(diào)查員給予線上解答。通過發(fā)放電子問卷進(jìn)行調(diào)查，剔除無效問卷后，最終回收有效問卷33 330 份，有效回收率為97%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EpiData 3.1 軟件建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，Mplus 7.4 軟件進(jìn)行潛在剖面分析。使用潛剖面分析對(duì)安徽省護(hù)士的知覺壓力類型進(jìn)行分類，通過艾凱克信息準(zhǔn)則（Akaike informationcriterion，AIC）、貝葉斯信息準(zhǔn)則（Bayesian information criterion,BIC）、樣本矯正的貝葉斯信息準(zhǔn)則（adjusted BIC，aBIC）和信息熵（entropy）等進(jìn)行分類精確度評(píng)估。AIC、BIC、aBIC 指數(shù)越小，擬合效果越好，Entropy 值用來評(píng)價(jià)模型的分類質(zhì)量，越接近1，表示分類越明確，大于0.8 表明分類的準(zhǔn)確率超過了90%[13]。似然比檢驗(yàn)指標(biāo)（Lo-Mendell-Rubin，LMR）和基于Bootstrap 的似 然 比 檢 驗(yàn)（the Bootstrap LikeLihood ratio test，BLRT）常用于評(píng)估潛剖面模型的擬合差異，如果其P值達(dá)到顯著性水平，則表明k個(gè)類別的模型顯著優(yōu)于k-1 個(gè)類別的模型，此外，還需結(jié)合分類的實(shí)際意義來確定最終的類別數(shù)目。以知覺壓力類別為因變量，一般資料、職業(yè)認(rèn)同感、心理資本等作為自變量，使用多項(xiàng)式Logistic 回歸模型，以探究一般資料、職業(yè)認(rèn)同感、心理資本對(duì)護(hù)士知覺壓力分類的影響。

2 結(jié)果

2.1 安徽省護(hù)士知覺壓力的潛在剖面擬合結(jié)果

以知覺壓力量表的14 個(gè)條目為外顯指標(biāo)，依次選取1～6 個(gè)潛在剖面對(duì)安徽省護(hù)士知覺壓力進(jìn)行探索性潛在剖面分析，結(jié)果顯示：隨著類別的增加，AIC、BIC、aBIC 不斷減少，Entropy 均在0.8 以上，當(dāng)保留4個(gè)類別時(shí)Entropy 值最理想，LMR、BLRT 均達(dá)到顯著水平。因此，綜合考慮選擇4 個(gè)類別。見表1。此外，每個(gè)類別護(hù)士歸屬于該類別的概率為0.913～0.956，表明4 個(gè)潛在類別的模型結(jié)果可信[14]。見表2。

表1 安徽省護(hù)士知覺壓力潛在剖面分析的擬合指數(shù)

表2 4 個(gè)潛在類別被試歸屬概率矩陣

2.2 安徽省護(hù)士的知覺壓力分類及命名

基于潛在剖面分析得到的4 個(gè)類別模型，繪制C1、C2、C3、C4 在知覺壓力量表中14 個(gè)條目的應(yīng)答情況（見圖1）。橫坐標(biāo)代表量表中14 個(gè)條目、縱坐標(biāo)代表其對(duì)應(yīng)的均值。其中C1 包含11 401 人（34%），C2包含16 179 人（48%），C3 包含2 582 人（8%），C4 包含3 168 人（10%）。根據(jù)知覺壓力量表，各條目得分越高，表明個(gè)體的感知到的壓力越大，同時(shí)結(jié)合條目得分的波動(dòng)情況，分類命名如下：C1 中護(hù)士在“經(jīng)常想到有些事情是自己必須完成的”條目得分較高，在其余條目得分均處于較低水平，這種類型的護(hù)士感知壓力得分較低，排解壓力的能力較好，但是對(duì)自我要求較高，命名為高自我要求低壓力組；C2 中護(hù)士在各個(gè)條目中的得分均處于中等水平，且在感知壓力的各個(gè)方面基本處于較為平穩(wěn)的狀態(tài)，命名為穩(wěn)定型中壓力組；C3 中護(hù)士在緊張感維度相關(guān)條目上的得分較低，而在失控感維度相關(guān)條目上的得分較高，命名為低緊張高失控組；C4 中護(hù)士在緊張感維度的相關(guān)條目中得分較高，在失控感維度的相關(guān)條目上得分較低，命名為高緊張低失控組。

圖1 安徽省護(hù)士知覺壓力的4 個(gè)潛在類別各條目的應(yīng)答情況

2.3 安徽省護(hù)士知覺壓力潛在類別的分布特征

安徽省護(hù)士知覺壓力均分為（24.10±7.08）分，呈中等水平；其中，高自我要求低壓力組、穩(wěn)定型中壓力組、低緊張高失控組和高緊張低失控組中護(hù)士的知覺壓力總分分別為（16.39±4.48）分、（28.52±4.42）分、（27.33±3.56）分、（26.64±4.01）分。單因素分析結(jié)果顯示，性別、職稱、工作年限、文化程度、月收入、婚姻狀況、子女個(gè)數(shù)的護(hù)士知覺壓力的潛類別分布差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 不同社會(huì)人口學(xué)特征的安徽省護(hù)士知覺壓力潛在類別分布比較 單位：人（%）

2.4 安徽省護(hù)士知覺壓力潛在類別影響因素的多因素分析

將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素以及心理資本、職業(yè)認(rèn)同感為自變量，知覺壓力4 個(gè)潛在類別為因變量進(jìn)行Logistic 回歸分析。自變量賦值，性別：男=1，女=2；文化程度：碩士及以上=1，本科=2，專科=3，中專=4；職稱：護(hù)士=1，護(hù)師=2，主管護(hù)師=3，副主任護(hù)師=4，主任護(hù)師=5；月收入：＜4 000元=1，4 000～6 000 元=2，＞6 000～8 000 元=3，＞8 000～10 000 元=4，＞10 000 元=5；工作年限：1 年=1，＞1～3 年=2，＞3～5 年=3，＞5～10 年=4，＞10 年=5；子女?dāng)?shù)：無=1，1 個(gè)=2，2 個(gè)=3，≥3 個(gè)=4。結(jié)果顯示，性別、文化程度、月收入、工作年限、職稱、子女?dāng)?shù)、職業(yè)認(rèn)同感及心理資本均是護(hù)士知覺壓力潛在類別的影響因素。見表4。

表4 安徽省護(hù)士知覺壓力潛在類別影響因素的多因素分析

3 討論

知覺壓力是個(gè)體認(rèn)知評(píng)價(jià)環(huán)境中的不利刺激后產(chǎn)生的心理感受，是衡量護(hù)士心理健康的重要指標(biāo)之一。目前，我國對(duì)護(hù)士壓力感知的研究相對(duì)較少，主要集中于分析護(hù)士壓力的水平及影響因素，缺乏針對(duì)性的壓力管理及干預(yù)措施。本研究對(duì)護(hù)士壓力水平進(jìn)行類別分析并探索每個(gè)類別的影響因素，有助于構(gòu)建精準(zhǔn)的干預(yù)模式。

本研究發(fā)現(xiàn)，安徽省護(hù)士知覺壓力均分為（24.10±7.08）分，呈中等水平，與相關(guān)研究結(jié)果[15-16]相近。隨著經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的發(fā)展，護(hù)士角色趨于多樣化，不僅需要完成繁重的臨床工作，還需承擔(dān)科研或帶教等工作，且面臨著較大的工作與家庭間沖突[17]，導(dǎo)致感知的壓力更為顯著。本研究采用潛在剖面分析方法，探索發(fā)現(xiàn)安徽省護(hù)士知覺壓力可分為高自我要求低壓力組、穩(wěn)定型中壓力組、低緊張高失控組、高緊張低失控組4 個(gè)類別。提示安徽省護(hù)士的知覺壓力存在顯著的個(gè)體差異。其中高自我要求低壓力組、穩(wěn)定型中壓力組、低緊張高失控組和高緊張低失控組中護(hù)士的知覺壓力總分分別為（16.39±4.48）分、（28.52±4.42）分、（27.33±3.56）分、（26.64±4.01）分。4 個(gè)類別中，高自我要求低壓力組知覺壓力水平最低，穩(wěn)定型中壓力組知覺壓力水平最高。

高要求低壓力組護(hù)士占34%，該類別的護(hù)士在知覺壓力量表?xiàng)l目中得分均處于較低水平，知覺壓力水平較低，在條目“經(jīng)常想到有些事情是自己必須完成的”得分明顯較高，表明該類型護(hù)士在日常工作和生活中對(duì)自我要求較高，并且能夠在高標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)下完成任務(wù)，因此遇到的挫折和困難能夠克服，并且排解壓力的能力較強(qiáng)，感知的壓力較少。穩(wěn)定型中壓力組護(hù)士占48%,該類別護(hù)士在知覺壓力中的緊張及失控2 個(gè)維度中得分均處于中等水平，且在各個(gè)方面基本處于較為平穩(wěn)的狀態(tài)。醫(yī)院管理者針對(duì)于此類別護(hù)士要積極觀察，并進(jìn)行線上線下壓力排解輔導(dǎo)，提供針對(duì)性的干預(yù)方案，減輕其緊張感與失控感，降低知覺壓力水平。低緊張高失控組護(hù)士占8%，該類別護(hù)士在緊張感維度相關(guān)條目上的得分較低，而在失控感維度相關(guān)條目上的得分較高。高緊張低失控組護(hù)士占10%，該類別護(hù)士在緊張感維度的相關(guān)條目中得分較高，在失控感維度的相關(guān)條目上得分較低。這2 種類別的護(hù)士分別在知覺壓力中緊張感或失控感維度表現(xiàn)出較高水平，因此建議醫(yī)院管理者對(duì)該2 種類別護(hù)士群體進(jìn)行有效識(shí)別，并且針對(duì)不同維度存在較高壓力水平的個(gè)體進(jìn)行干預(yù)，緩解其緊張感或失控感，以降低知覺壓力水平。

安徽省護(hù)士知覺壓力4 個(gè)類別在不同人口學(xué)特征中存在差異，護(hù)士的人口學(xué)特征雖然不容易干預(yù)，但了解不同知覺壓力類別的護(hù)士間人口學(xué)資料差異可幫助醫(yī)院管理人員進(jìn)行早期識(shí)別。本研究單因素分析結(jié)果表示，與高自我要求低壓力組相比，其他類別的男性占比相對(duì)較高，表明男護(hù)士知覺壓力水平較高，可能與男護(hù)士的作為護(hù)理團(tuán)隊(duì)的重要力量，需要承擔(dān)更高強(qiáng)度、更大壓力的臨床護(hù)理工作有關(guān)[18-19]。文化程度也是影響護(hù)士知覺壓力的重要因素，本研究顯示，中專學(xué)歷的護(hù)士在高自我要求低壓力分組中的所占比例明顯高于其他組，可能原因?yàn)椋合鄬?duì)于文化水平較高的護(hù)士，中專學(xué)歷的護(hù)士在臨床工作中承擔(dān)的任務(wù)和壓力相對(duì)較少，因此知覺壓力水平相對(duì)較低。同時(shí)，月收入方面，高要求低壓力分組的護(hù)士群體收入相對(duì)高于其他類別護(hù)士群體。在高要求低壓力分組中工作年限為10 年以上的護(hù)士群體占總數(shù)近一半，表明工作年限較長的護(hù)士知覺壓力水平較低。子女?dāng)?shù)也是影響護(hù)士知覺壓力的重要因素，其中1 個(gè)子女護(hù)士的知覺壓力水平較低，這提示醫(yī)院管理者可以通過人口學(xué)特征對(duì)心理健康水平不佳的護(hù)士進(jìn)行有效識(shí)別，從而實(shí)施相應(yīng)的干預(yù)措施以降低護(hù)士群體知覺壓力水平。

職業(yè)認(rèn)同是職業(yè)人的自我概念[20-21]，護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感是指護(hù)士對(duì)護(hù)理專業(yè)、職業(yè)地位、職業(yè)責(zé)任的正向認(rèn)知及決定自身形成積極職業(yè)行為傾向的心理狀態(tài)[22]。心理資本是個(gè)體在成長和發(fā)展過程中表現(xiàn)出來的一種積極心理狀態(tài)，對(duì)于環(huán)境變化和事件應(yīng)對(duì)的方式及其心理健康發(fā)展?fàn)顩r均有影響[23]。本研究顯示，職業(yè)認(rèn)同感與心理資本水平較高的護(hù)士，排解壓力的能力越高，相應(yīng)的知覺壓力水平較低。這與以往對(duì)于護(hù)士的研究結(jié)果[24]一致。究其原因：知覺壓力是個(gè)體對(duì)認(rèn)知環(huán)境中的威脅性刺激評(píng)價(jià)后產(chǎn)生的心理反應(yīng)，是一種消極的認(rèn)知評(píng)價(jià)過程。職業(yè)認(rèn)同感與心理資本作為一種積極的心理狀態(tài)，是個(gè)體心理健康的保護(hù)因素，能夠幫助護(hù)士在面對(duì)煩瑣、復(fù)雜的工作環(huán)境和挑戰(zhàn)時(shí)，體驗(yàn)到相對(duì)更多的正性情緒，在處理問題時(shí)更加游刃有余。因此，高水平的職業(yè)認(rèn)同和心理資本可在增強(qiáng)內(nèi)在的工作動(dòng)力同時(shí)緩解其負(fù)性情緒，降低護(hù)士的知覺壓力。由此說明，積極心理感知與消極的認(rèn)知評(píng)價(jià)是一種此消彼長、密切相關(guān)的關(guān)系。這提示醫(yī)院管理者可以從積極心理學(xué)的層面出發(fā)，多角度引導(dǎo)護(hù)士形成正向職業(yè)感知，加強(qiáng)護(hù)士心理資本水平的建設(shè)，利用媒體及網(wǎng)絡(luò)的力量加強(qiáng)對(duì)護(hù)理工作的正面宣傳，增強(qiáng)護(hù)士自身職業(yè)成就感以及社會(huì)的認(rèn)同和理解水平。

4 小結(jié)

安徽省護(hù)士知覺壓力的類別可以分為高自我要求低壓力組、穩(wěn)定型中壓力組、低緊張高失控組和高緊張低失控組。性別、文化程度、月收入、工作年限、職稱、子女?dāng)?shù)、職業(yè)認(rèn)同感及心理資本均是護(hù)士知覺壓力潛在類別的影響因素。醫(yī)院管理者應(yīng)重視護(hù)士知覺壓力水平，并根據(jù)護(hù)士的不同特征及時(shí)給予干預(yù)與支持，提高護(hù)士的職業(yè)認(rèn)同感和心理資本水平，緩解其知覺壓力，提升心理健康水平。但本研究為橫斷面調(diào)查，無法確定上述因素與知覺壓力間的因果關(guān)系，且研究對(duì)象局限在安徽省，未來可開展縱向、多中心、大樣本的調(diào)查，以進(jìn)一步驗(yàn)證、完善本研究結(jié)論。