梁亞慧，周愛霞，邢慶蘭，袁 瑋，楊桂華

（聊城市人民醫(yī)院，山東 聊城 252000）

個案管理作為一種管理模式，是一個合作性的治療和涉及多學科服務(wù)的程序，通過個案管理師與患者交流和協(xié)調(diào)可利用的醫(yī)療資源滿足患者的健康需求，從而達到提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療成本的醫(yī)療結(jié)局，被認為是整體護理模式的一種拓展與延續(xù)[1]。自20世紀初以來，個案管理以各種形式植根于社區(qū)和公共衛(wèi)生領(lǐng)域[2]。近年來，個案管理模式的內(nèi)涵不斷深化發(fā)展，在規(guī)范醫(yī)院管理、優(yōu)化醫(yī)療管理服務(wù)流程、疾病管理、患者管理、整合社區(qū)資源、延續(xù)護理服務(wù)等方面均發(fā)揮了重要作用[3]。個案管理師主要由護理人員擔任。然而，目前國內(nèi)尚缺乏個案管理師的規(guī)范培養(yǎng)體系，也沒有專門的機構(gòu)對其進行認證。本院為三級甲等綜合性醫(yī)院，自2014 年引入個案管理理念，在患者例數(shù)較多的乳腺腫瘤和腦卒中科室各增加了1 名專職個案管理師，以提升患者就醫(yī)體驗，并促進其快速康復(fù)。隨著患者例數(shù)的增多及患者需求的提高，本院結(jié)合多年實踐經(jīng)驗，制訂了院內(nèi)兼職個案管理師培訓方案并進行實踐，取得了一定效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1對象2020 年4 月，采用目的抽樣方法選取聊城市人民醫(yī)院臨床護士作為研究對象。研究對象納入標準：①熱愛護理工作；②本科及以上學歷；③護師及以上職稱；④從事臨床護理工作5年以上；⑤自愿申請或經(jīng)護士長推薦參與本研究。首先，各科護士長依據(jù)科室疾病管理需求向護理部提交兼職個案管理師崗位申請，并推薦科室適合的護士擔任兼職個案管理師。然后，護理部對在該科室設(shè)置兼職個案管理師崗位的可行性、醫(yī)療或管理效益和科室患者數(shù)量、患者是否需要長期治療等方面進行評估。護理部批準兼職個案管理師崗位申請后，進一步對科室護士長推薦的人員進行選拔。最后，護理部選擇在9 個科室設(shè)置兼職個案管理師崗位，共納入60 名護士進行院內(nèi)兼職個案管理師培訓。護士年齡28～43 歲，平均年齡（32.48±7.05）歲；女58 名（96.67%）、男2 名（3.33%）；本科53 名（88.33%）、碩士7 名（11.67%）；副主任護師5 名（8.33%）、主管護師41 名（68.33%）、護師14 名（23.34%）；工作年限5～23 年，平均工作年限（18±3.859）年；內(nèi)科（神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科）12 名（20.00%）、外科（乳腺甲狀腺外科、胃腸外科）13 名（21.67%）、婦產(chǎn)科7 名（11.67%）、兒科6 名（10.00%）、血液腫瘤科10名（16.67%）、心內(nèi)保健科6 名（10.00%）、眼耳鼻喉科6名（10.00%）。

1.2 兼職個案管理師培訓方案

1.2.1 成立兼職個案管理師培訓管理小組兼職個案管理師培訓管理小組成員共6名，包括護理部副主任1名、全病程管理中心副護士長（多次參與國內(nèi)外個案管理進修培訓）1 名、臨床科室護士長2 名、護理研究生2名。護理部副主任和全病程管理中心副護士長負責制訂兼職個案管理師培訓方案，負責督促、檢查研究進程，提供人力、物力保障；臨床科室護士長負責培訓通知、工作協(xié)調(diào)、聯(lián)絡(luò)和考核；護理研究生負責整理資料、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。

1.2.2 兼職個案管理師培訓方案的制訂兼職個案管理師培訓方案包括理論培訓和臨床實踐兩部分。在查閱相關(guān)文獻的基礎(chǔ)上，培訓管理小組成員結(jié)合我國國情、本院實際現(xiàn)狀及培訓前調(diào)查的納入護士對個案管理的認知現(xiàn)狀及需求，參考《中國乳腺癌個案管理模式專家共識》[4]，制訂兼職個案管理師理論培訓內(nèi)容初稿。邀請來自國內(nèi)5家三級甲等醫(yī)院的16名臨床專家進行2 輪專家函詢，專家年齡40～54 歲，平均年齡（42.06±7.48）歲；其中，碩士6 名、本科10 名；正高級8名、副高級8名；醫(yī)療專家2名、護理專家14名。第1輪專家函詢共發(fā)放問卷16 份，回收16 份，有效問卷回收率100%；第2 輪專家函詢共發(fā)放問卷16 份，回收15份，有效問卷回收率為93.75%，說明專家積極性高。2輪專家函詢的權(quán)威系數(shù)分別為0.86、0.89，專家協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall’sW）分別為0.36、0.41（均P＜0.05），表明專家意見集中程度和協(xié)調(diào)程度較好，因此終止函詢，確定兼職個案管理師理論培訓內(nèi)容終稿，詳見表1。培訓管理小組成員依據(jù)兼職個案管理師理論培訓內(nèi)容、所需具備的臨床實踐技能（收案、管案及結(jié)案過程中所需要的綜合能力）及所在科室進行頭腦風暴，選擇乳腺甲狀腺外科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科、兒科、胃腸外科、心內(nèi)科、血液腫瘤科等7 個已開展個案管理的科室為臨床實踐科室，并確定臨床實踐培訓內(nèi)容，見表2。且通過參考《?？谱o理領(lǐng)域護士培訓大綱》[5]中的要求和國內(nèi)外個案管理師相關(guān)培訓經(jīng)驗，確定兼職個案管理師培訓方案包括理論授課1 周（47 學時）、臨床實踐11 周，總培訓周期為3個月。

表1 兼職個案管理師理論培訓內(nèi)容

表2 兼職個案管理師臨床實踐培訓計劃

1.2.3兼職個案管理師培訓方案的實施首先，組建兼職個案管理師培訓教學小組。教學小組成員分為3組，第1組為院外個案管理專家，共5名，講解個案管理的相關(guān)知識（包括個案管理發(fā)展歷程、基本理論知識及原則等）。第2組為院內(nèi)科主任醫(yī)師或科主任，共3名，碩士以上學歷，講授各疾病種類的規(guī)范化診療、疾病特點等相關(guān)知識。第3 組為院內(nèi)已開展個案管理科室的護士長和專職個案管理師，共7 名，本科以上學歷，副主任護師以上職稱，從事個案管理、護理管理或科研工作5年以上，均曾選派去北京清華長庚醫(yī)院和湘雅醫(yī)院學習個案管理，講授已開展個案管理科室的臨床經(jīng)驗。然后，培訓管理小組成員結(jié)合兼職個案管理師培訓方案合理安排教學小組成員負責相應(yīng)的培訓內(nèi)容。培訓期間第1周全脫產(chǎn)進行理論培訓。第2～4 周每周一、三、五下午進行臨床實踐，管理培訓小組成員根據(jù)每位護士所在科室和臨床實踐科室最接近原則對護士進行分組，跟隨臨床實踐科室內(nèi)專職個案管理師或護士長進行臨床實踐。第2～3 個月全程參與臨床實踐科室內(nèi)病案管理工作。主要包括在院中協(xié)助專職個案管理師完成患者的評估、計劃、診療協(xié)調(diào)、教育、資源管理和便利服務(wù)；參與病房查房，訪視患者，收集患者健康資料和病史；監(jiān)測并管理患者住院天數(shù)，組織為患者服務(wù)的醫(yī)療團隊開會，擬定患者出院時間和出院計劃。由臨床實踐科室內(nèi)專職個案管理師或護士長追蹤督導(dǎo)。

1.3 評價指標

1.3.1理論成績培訓前后，培訓管理小組成員組織護士統(tǒng)一進行理論考試，采用自行編制的問卷評價兼職個案管理師的理論水平。問卷包含50 道單選題、15道多選題、4 道簡答題，涉及個案管理的原則、流程、角色、指標及疾病的規(guī)范化診療等內(nèi)容。單選題每題1分，答錯得0 分、答對得1 分；多選題每題2 分，答錯/少選/多選均得0分、答對得2分；簡答題每題5分，正確答案共設(shè)置5 個關(guān)鍵點內(nèi)容，少答1 項關(guān)鍵點內(nèi)容扣1分，以此類推，全部答錯為0分。問卷滿分100分，分數(shù)越高表示知識掌握程度越高，以≥75分為合格。

1.3.2 實踐成績培訓前后，培訓管理小組成員采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective Structrual Clinical Examination，OSCE）形式對護士進行實踐考核。根據(jù)個案管理流程設(shè)立收案、管案、結(jié)案、評價指標4 個考站。收案考察疾病評估、床邊訪視及制訂計劃；管案考察管理工具、護理操作技能；結(jié)案考察出院準備服務(wù)、隨訪、復(fù)診及評估記錄；評價指標考察采用的評價工具、指標及數(shù)據(jù)提取處理。每個考站時間5～15 min。每站滿分100分，以≥80分為合格。

1.3.3結(jié)業(yè)標準需同時滿足以下3 個條件方可獲得兼職個案管理培訓合格證書。①理論授課必須按要求完成，理論成績合格（≥75 分）；②臨床實踐出席天數(shù)≥40 d；③實踐成績合格（≥80分）。

1.3.4職業(yè)獲益感培訓前后，培訓管理小組成員采用由胡菁等[6]編制的“護士職業(yè)獲益感問卷”對護士進行評估。此問卷包括正向職業(yè)感知、良好護患關(guān)系、親友認同、團隊歸屬感及自身的成長5個維度，共33個條目，每個條目均采用Likert 5 級評分，從“很不同意”到“很同意”依次評1～5 分。量表總分33～165 分，分數(shù)越高說明職業(yè)獲益感越好。該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.958。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進行分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示，組間比較采用卡方檢驗；均以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1培訓后醫(yī)院兼職個案管理師工作情況培訓期間，護士在核心期刊發(fā)表個案管理相關(guān)論文5 篇，獲批2 項院級科研課題，受邀參加省級及以上個案管理相關(guān)學術(shù)會議交流累計3 次。培訓結(jié)束（3 個月）至2023年2 月，60 名兼職個案管理師新收案患者1 802 例、管案1 516例、結(jié)案286例，具體見表3。

表3 培訓后醫(yī)院兼職個案管理師工作情況 [n（%）]

2.2 培訓前后護士理論成績及實踐成績比較60 名護士培訓后均達到結(jié)業(yè)標準，并獲得兼職個案管理師培訓合格證書。培訓后護士理論成績及實踐成績高于培訓前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。見表4。

表4 60名護士培訓前后理論成績及實踐成績比較（分±s）

表4 60名護士培訓前后理論成績及實踐成績比較（分±s）

?

2.3培訓前后護士職業(yè)獲益感得分比較培訓后，護士職業(yè)獲益感條目均分為（3.92±0.65）分，高于培訓前的（2.98±0.55）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=8.763，P＜0.001）；護士職業(yè)獲益感正向職業(yè)感知、良好護患關(guān)系、親友認同、團隊歸屬感及自身的成長5 個維度條目均分均較培訓前高（P＜0.05），見表5。

表5 60名護士培訓前后職業(yè)獲益感比較（分，±s）

?

3 討論

3.1構(gòu)建兼職個案管理師培訓方案的必要性個案管理作為醫(yī)療管理模式，因其可解決患者整體性、連續(xù)性照護服務(wù)需求，且具有較好的整合資源、無縫連接多種醫(yī)療社會服務(wù)的優(yōu)勢[7-9]，被國內(nèi)外眾多學者所關(guān)注。國外和我國臺灣地區(qū)已經(jīng)建立了較為完善的個案管理模式[10-12]，但大陸地區(qū)尚缺乏對個案管理師統(tǒng)一的培養(yǎng)模式與資質(zhì)認定的標準程序。規(guī)范化的工作流程和評價指標體系是促進個案管理全面開展的有效途徑，個案管理師作為個案管理的實施者，是該工作模式的核心，直接關(guān)系到個案管理的質(zhì)量。本研究制訂的兼職個案管理師培訓方案理論內(nèi)容涉及個案管理原則與流程，個案管理師的選拔與職責，個案管理質(zhì)量指標設(shè)定，個案管理的收案、管案與結(jié)案，各疾病個案管理實務(wù)及科研等多個知識點，內(nèi)容循序漸進，符合教育的系統(tǒng)性原則[6-8]，對兼職個案管理師的培訓具有一定的應(yīng)用價值。此外，臨床實踐方面，兼職個案管理師通過在科室充分發(fā)揮其主觀能動性，運用所學相關(guān)知識和自身工作經(jīng)驗對具體個案進行收治、管理，進一步加強了對個案管理師工作的感性認識，同時也更便于其理解與運用理論知識。因此，本研究構(gòu)建的兼職個案管理師培訓方案可在一定程度上為個案管理師的培訓提供參考。

3.2 基于專家共識實踐經(jīng)驗及專家函詢構(gòu)建的兼職個案管理師培訓方案具有較好的可靠性和實用性國內(nèi)有關(guān)于個案管理的研究以疾病種類、影響因素和干預(yù)方法為主，暫沒有系統(tǒng)構(gòu)建兼職個案管理師培訓方案的研究。本研究通過文獻檢索及專家函詢確定了兼職個案管理師理論培訓內(nèi)容。參與函詢的專家具有豐富的臨床護理或管理經(jīng)驗，涉及臨床醫(yī)學、臨床護理、護理管理、護理教育、個案管理等多個領(lǐng)域，具有良好的學科代表性，確保理論培訓內(nèi)容的可靠性。2 輪專家函詢問卷回收率均＞90%，說明專家積極性高。2 輪專家函詢Kendall’sW值均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），表明專家意見集中程度和協(xié)調(diào)程度較好。因此，構(gòu)建的兼職個案管理師理論培訓內(nèi)容科學、可靠。在理論培訓的基礎(chǔ)上，培訓管理小組成員經(jīng)過頭腦風暴制訂臨床實踐培訓方案。帶教老師為開展過個案管理工作較好科室的護士長和個案管理師，有豐富的個案管理工作經(jīng)驗，確保了帶教工作的質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，60 名護士培訓后均達到結(jié)業(yè)標準，并獲得兼職個案管理師培訓合格證書，且培訓后護士理論成績及實踐成績均較培訓前高（P＜0.001），提示本研究制訂的兼職個案管理師培訓方案切實提高了護士的崗位勝任力，提升了其工作所需的專業(yè)素養(yǎng)、自我管理能力和個人發(fā)展?jié)摿?。因此，本研究?gòu)建的兼職個案管理師的培訓方案具有較好可靠性和實用性。

3.3 兼職個案管理師培養(yǎng)可作為?？谱o士的發(fā)展新方向目前，我國個案管理師在保留?？谱o士專業(yè)特質(zhì)的基礎(chǔ)上，更注重臨床?？茖２〖寄?、溝通能力及評判性思維能力，以患者整體性和連續(xù)性疾病管理、與相關(guān)部門的溝通協(xié)調(diào)合作、提供專業(yè)的健康指導(dǎo)為主[13-14]。表5 顯示，培訓后，護士職業(yè)獲益感條目均分及正向職業(yè)感知和自身的成長維度條目均分均較培訓前高（P＜0.05），提示本研究兼職個案管理師培訓方案能引導(dǎo)護士理性、正向認知個案管理工作，讓其體驗到工作帶來的快樂和收獲，滿足其對于知識的渴求，實現(xiàn)了自身價值，提高其工作積極性。本研究結(jié)果顯示，護士在接受兼職個案管理師培訓期間，積極參與相關(guān)科研工作和臨床工作，取得豐碩成果。這也進一步證實，兼職個案管理師為?？谱o士提供了一個發(fā)展的新方向。此外，該兼職個案管理師培訓方案通過系統(tǒng)培訓幫助護士重新認識自身職業(yè)定位，幫助其清晰掌握如何組建個案管理體系及各病種個案管理的開展方法、明確工作職責、清楚“做什么”“如何做”，護士通過將所學的知識應(yīng)用于臨床，真正做到服務(wù)于臨床，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。

4 小結(jié)

本研究基于專家共識實踐經(jīng)驗及專家函詢構(gòu)建的個案管理師培訓方案具有較好的實用性和可行性，并在實踐中取得了良好成效，下一步將在醫(yī)護人員的通力支持與配合下不斷健全兼職個案管理師培訓方案、加強培訓教學隊伍建設(shè)、完善教學課程設(shè)置，以培養(yǎng)個案管理專科人才。受時間、人力、物力等影響，本研究只在1 所三級甲等綜合醫(yī)院內(nèi)展開，醫(yī)療環(huán)境不同，個案管理師的工作內(nèi)容與工作職責亦有不同，后續(xù)研究可選擇在多所醫(yī)院中開展聯(lián)合培養(yǎng)個案管理師模式，以期為更好地實現(xiàn)個案管理師業(yè)務(wù)測評、考核及績效管理提供參考。