李婷婷,李曉琴,楊如美

甲狀腺癌(thyroid carcinoma,TC)是臨床常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤之一[1]。國(guó)外2022年的一份研究顯示新發(fā)甲狀腺癌癥病人近5 000例,其中女性發(fā)病率比男性高2.68倍[2]。女性甲狀腺癌的發(fā)病年齡在20～35歲[3-4],正是女性生育年齡段,大部分病人存在生育需求;女性甲狀腺癌發(fā)病率高與雌激素或雌激素受體激動(dòng)劑刺激TC細(xì)胞的增殖有關(guān)[3]。 2021年我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入深度老齡化社會(huì)[5],為提高人口出生率,國(guó)家相繼出臺(tái)鼓勵(lì)生育二孩的一系列政策,存在生育需求的女性比例隨之逐步升高[6]。育齡期女性甲狀腺癌病人在長(zhǎng)期隨訪過(guò)程中大部分存在生育憂慮,主要與術(shù)后甲狀腺激素抑制治療及131碘(131I)治療對(duì)妊娠母體及胎兒發(fā)育有一定影響[7]。國(guó)內(nèi)外研究中對(duì)于育齡期女性甲狀腺癌病人生育憂慮的關(guān)注較少,本研究旨在對(duì)育齡期女性甲狀腺癌病人生育憂慮的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述,分析其相關(guān)影響因素及干預(yù)策略,以加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)育齡甲狀腺癌女性病人生育問(wèn)題的關(guān)注,為今后建立生育憂慮干預(yù)策略提供依據(jù)。

1 甲狀腺癌生育憂慮的概述

生育憂慮的概念最早是2005年由國(guó)外學(xué)者Wenzel等提出,“reproductive concerns”表達(dá)的是癌癥幸存者擔(dān)憂其生殖能力,生育憂慮往往存在那些愿意生育卻尚未生育的病人中,盡管她們所患癌癥類型不同,但其對(duì)生育狀況的不確定性均存在負(fù)面情感,比如憤怒、愧疚、擔(dān)憂等[8]。2012年,Gorman等[9]運(yùn)用質(zhì)性研究的方法得出生育力、自身健康、子女健康和撫育、伴侶關(guān)系、對(duì)不孕的接受程度、懷孕等是癌癥病人生育憂慮的主要內(nèi)容。目前國(guó)內(nèi)癌癥病人生育憂慮的概念尚未形成統(tǒng)一,2016年喬婷婷等[10]認(rèn)為:生育憂慮即個(gè)體對(duì)生殖及兒童護(hù)理方面的擔(dān)憂,包括對(duì)生殖能力、自身健康、兒童健康及兒童護(hù)理等方面的擔(dān)憂。育齡期甲狀腺癌女性病人由于甲狀腺腺體的切除,病人需要終身服用優(yōu)甲樂(lè)等藥物,部分病人需進(jìn)行131I放射治療[11]。病人術(shù)后行131I治療可能會(huì)出現(xiàn)慢性健康問(wèn)題,如短暫月經(jīng)紊亂、絕經(jīng)及更年期提前等[7]。甲狀腺癌術(shù)后長(zhǎng)期服藥所帶來(lái)的不良反應(yīng)使育齡期的女性的壓力持續(xù)升高。研究表明,抑郁癥的發(fā)生與生育憂慮存在正相關(guān),是年輕抑郁癥病人重要的預(yù)測(cè)因素[12]。圍術(shù)期對(duì)育齡期女性甲狀腺癌病人進(jìn)行針對(duì)性的心理干預(yù)和健康指導(dǎo)是改善病人生活質(zhì)量的重要措施。

2 育齡期女性甲狀腺癌病人生育憂慮現(xiàn)況

在過(guò)去的幾年里,甲狀腺癌的發(fā)病率一直在上升,女性的甲狀腺癌發(fā)病率高于男性[2]。良性結(jié)節(jié)一般可通過(guò)手術(shù)切除,預(yù)后良好;對(duì)于手術(shù)無(wú)法切除的或已有轉(zhuǎn)移趨勢(shì)的甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)131I是PTC目前最重要的輔助治療方法之一,131I治療可有效去除PTC術(shù)后殘余甲狀腺組織,還可以觀察甲狀腺球蛋白水平的變化,降低甲狀腺癌的復(fù)發(fā)以及病灶的轉(zhuǎn)移[13-14]。然而由于病人對(duì)于131I了解的欠缺,大部分人認(rèn)為放射性碘會(huì)對(duì)人體器官造成不可逆性損傷。尤其對(duì)于有生育計(jì)劃的女性而言,認(rèn)為放射性元素會(huì)對(duì)胎兒健康造成危害,相關(guān)質(zhì)性研究提示,131I治療是否會(huì)影響其性生活、妊娠以及哺乳是女性甲狀腺癌病人非常關(guān)心的問(wèn)題[15]。吳爽等[16]選取的調(diào)查對(duì)象為212例年輕女性甲狀腺癌病人,研究表明育齡期女性甲狀腺癌病人生育憂慮總分為(65.73±12.36)分,總體水平偏高,而在各維度得分中,得分最高的是子女健康維度。馮云碧等[17]調(diào)查發(fā)現(xiàn)育齡甲狀腺癌女性病人生育憂慮總分為(52.98±13.60)分,其中年輕未育女性較已生育女性生育憂慮總分更高。李慧等[18]研究的結(jié)果表明我國(guó)現(xiàn)階段關(guān)于患癌女性生育相關(guān)的知識(shí)來(lái)源與獲得途徑相對(duì)匱乏。Vanstone等[19]的研究表明在育齡期患癌女性對(duì)生育保護(hù)知識(shí)有較高的需求;當(dāng)無(wú)法獲得相關(guān)知識(shí)或是獲取不到正確的生育知識(shí)則會(huì)加重患癌女性的生育憂慮水平。目前甲狀腺癌術(shù)后病人在受孕能力、懷孕進(jìn)程中受甲狀腺功能不足或紊亂的影響,這一問(wèn)題受到越來(lái)越多人的關(guān)注。但目前研究仍在初步階段,需要更多研究來(lái)了解育齡期女性甲狀腺癌病人生育的相關(guān)心理壓力。

3 生育憂慮相關(guān)評(píng)估工具

3.1 一般資料調(diào)查表

該問(wèn)卷一般包括。1)人口學(xué)資料:研究對(duì)象的年齡、生育史、職業(yè)、婚姻情況、經(jīng)濟(jì)情況、文化程度等;2)疾病相關(guān)資料:手術(shù)方式、病理類型、術(shù)后時(shí)長(zhǎng)、輔助治療方案、月經(jīng)情況、生育計(jì)劃等。

3.2 病人健康問(wèn)卷-9(Patient Health Questionnaire 9,PHQ-9)

該問(wèn)卷是一個(gè)抑郁障礙自測(cè)表格,簡(jiǎn)便且有效。在輔助診斷抑郁癥方面可信度較高,對(duì)抑郁程度的評(píng)估有較好的信度和效度。量表有9個(gè)條目,采用Likert 4級(jí)評(píng)分(0～3分),總分為27分,得分越高說(shuō)明抑郁程度越嚴(yán)重[20]。臨床使用中文版PHQ-9量表能夠?qū)谞钕侔┯g期女性生育憂慮的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估,缺乏特異性,但可以為臨床研究提供參考。

3.3 生育憂慮量表(RCS)

是Wenzel等[21]在2005年開發(fā)的評(píng)估工具,針對(duì)因疾病和(或)治療而損傷生育能力的病人進(jìn)行生育憂慮水平評(píng)估,共14個(gè)條目,僅“生育能力”1個(gè)維度,以Likert 5級(jí)形式進(jìn)行評(píng)分,共計(jì)56分,0分“完全不”至4分“非?！?分?jǐn)?shù)與生育憂慮水平成正比;該量表信度、效度較好,內(nèi)部一致性達(dá)到0.91。但該量表對(duì)疾病的選擇有局限性,多數(shù)用于婦科惡性腫瘤病人,而且目前國(guó)內(nèi)沒(méi)有檢索到漢化版。

3.4 癌癥后生育憂慮量表(Reproductive Concerns After Cancer,RCAC)

RCAC主要用于測(cè)評(píng)年輕女性癌癥病人的生育憂慮水平,共包含18個(gè)條目及6個(gè)維度:生育能力、配偶知情、子女健康、自身健康、疾病接受及備孕,采用Likert 5級(jí)評(píng)分,1～5分分別代表“非常不同意”至“非常同意”,總分為90分,所得分?jǐn)?shù)與生育憂慮程度成正比[22]。國(guó)內(nèi)目前使用較為廣泛的是2017年我國(guó)學(xué)者喬婷婷等[23]改進(jìn)后的漢化版RCAC,該量表效度指數(shù)為0.91,各條目?jī)?nèi)容效度指數(shù)為0.800～1.000,Cronbach′s α系數(shù)為0.792,重測(cè)信度為0.956[20]。中文版RCACS同樣也是6個(gè)維度,總計(jì)18個(gè)條目,即備孕、懷孕能力、配偶知情、子女健康和自身健康的憂慮以及不孕接受度。量表滿分為90分,答案采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,“非常不同意”至“非常同意”分別計(jì)1～5分,最后分?jǐn)?shù)越高,代表病人生育憂慮程度越高[23]。中文版RCAC雖被廣泛使用于癌癥術(shù)后女性生育憂慮的評(píng)估當(dāng)中,但其對(duì)不同癌癥疾病的使用有效性還需要進(jìn)一步驗(yàn)證,以便結(jié)合疾病的特點(diǎn)更加能提高該量表的特異性。

4 育齡期女性甲狀腺癌病人生育憂慮影響因素

4.1 一般人口學(xué)資料

多項(xiàng)研究表明,年齡、文化程度、家庭幸福程度、經(jīng)濟(jì)水平等與生育憂慮的程度密切相關(guān)。高文君[24]研究發(fā)現(xiàn)病人生育憂慮水平隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸下降;文化程度本科及以上的病人生育憂慮水平高于文化程度?？埔韵抡?未婚病人高于已婚病人和離異病人;馮云碧等[17,25]研究顯示,年齡越小的癌癥病人生育憂慮水平越高。焦慮原因可能為文化程度較高的女性在確診甲狀腺癌后無(wú)法對(duì)相關(guān)信息的獲取得到滿足,或是了解信息渠道較少,因此出現(xiàn)焦慮或抑郁,繼而生育憂慮升高;年輕的癌癥病人對(duì)于孩子的期盼更加強(qiáng)烈故而生育憂慮水平較高。針對(duì)焦慮的研究結(jié)果目前國(guó)內(nèi)還有較大爭(zhēng)議,地區(qū)與文化的不同也給研究帶來(lái)了許多差異,因此臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該根據(jù)病人的文化程度,文化差異等進(jìn)行病例資料收集、心理疏導(dǎo)、健康宣教以滿足不同人群的需要,從而降低癌癥病人的生育憂慮。

4.2 疾病的治療

甲狀腺癌術(shù)后重要的輔助治療手段是131I治療[26-28],研究表明接受131I治療的病人較未接受治療的病人生育憂慮評(píng)分更高[29]。而多項(xiàng)研究中表明女性病人經(jīng)131I治療后會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào),因?yàn)?31I治療會(huì)一定程度上影響卵巢功能,從而影響月經(jīng)周期[11,30]。張麗娟[29]研究明確表示分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid carcinoma,DTC)術(shù)后病人妊娠前末次131I治療與懷孕之間>1年自然流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)小于治療與懷孕之間小于1年的風(fēng)險(xiǎn);DTC術(shù)后病人進(jìn)行131I治療與自然流產(chǎn)、人工流產(chǎn)、死產(chǎn)/胎無(wú)顯著相關(guān)性。故病人進(jìn)行131I治療后,建議病人在1年內(nèi)避免生育。

4.3 子女?dāng)?shù)與生育意愿

我國(guó)的傳統(tǒng)思想認(rèn)為孩子是家庭的紐帶,沒(méi)有孩子的家庭并不完整,這樣的想法加重了女性的生育負(fù)擔(dān);而核心家庭結(jié)構(gòu)需求得到滿足的家庭,女性的生育壓力較低,減少了生育焦慮,增加了家庭和諧的程度。孔垂芳[31]研究表明未生育者較已生育病人更容易產(chǎn)生生育憂慮,子女越多生育壓力越低,憂慮也越低。馮云碧等[17]研究中發(fā)現(xiàn),受調(diào)查的病人中有生育意愿的女性病人占65.8%,擔(dān)憂自己的生育能力、懷孕及生育后孩子健康等問(wèn)題是有生育意愿的年輕女性病人,而更關(guān)心疾病對(duì)健康的影響和疾病轉(zhuǎn)歸情況的是沒(méi)有生育計(jì)劃的病人[17]。因此有生育計(jì)劃的女性更看重疾病是否對(duì)孩子造成影響而非自身疾病的預(yù)后情況。

4.4 心理因素

甲狀腺癌女性病人手術(shù)前后出現(xiàn)焦慮的心理變化,從而導(dǎo)致睡眠、社交功能等障礙;影響癌癥病人生育憂慮的危險(xiǎn)因素有抑郁、焦慮及心理壓力等負(fù)面情緒[32]。產(chǎn)生的原因包括以下兩點(diǎn):其一,因癌癥治療而影響生育,造成心理壓力過(guò)重,又無(wú)法排解從而引起抑郁[19,32];其二,輔助治療擾亂下丘腦-垂體-卵巢功能與性激素水平,引起女性月經(jīng)周期紊亂,造成了病人心理負(fù)擔(dān)加重[29]。喬婷婷等[33]研究表明年輕女性癌癥病人輕度抑郁者僅占23.20%,其余均為中度、重度甚至極重度抑郁病人。與Gorman等[32]調(diào)查結(jié)果一致,由此可見,生育憂慮是引起年輕女性癌癥病人抑郁的重要風(fēng)險(xiǎn)因素。

4.5 家庭功能和社會(huì)支持

家庭功能即家庭的作用,是家庭中每個(gè)成員的各種需求得到滿足的一個(gè)不可分割的整體,表現(xiàn)為各家庭成員間給予彼此支持、關(guān)愛、相互情感溝通和共同應(yīng)對(duì)應(yīng)激生活事件與壓力源[32]。在疾病治療與后期康復(fù)過(guò)程中,育齡期女性的心理在多重壓力的影響下往往更加脆弱,他們渴望得到來(lái)自家人的情感支持,特別是愛人的理解與支持[34]。研究結(jié)果顯示,甲狀腺癌病人面對(duì)疾病問(wèn)題存在沉重的心理負(fù)擔(dān),多數(shù)病人渴望得到家人和社會(huì)的支持[36]。也有研究顯示,有效的家庭、社會(huì)支持可以較大程度緩解癌癥病人的心理壓力,從而降低生育憂慮[37]。因此,家庭是病人康復(fù)過(guò)程中溫暖的避難所,病人生存信念的提升與家人的陪伴與支持密不可分。在社會(huì)支持方面,目前較為普遍和有效的社會(huì)支持來(lái)自醫(yī)院,病人可以從醫(yī)務(wù)人員處獲得更多的專業(yè)信息和知識(shí)[38]。因此,癌癥病人的家庭情況是醫(yī)務(wù)人員不容忽視的重要環(huán)節(jié),多與家屬溝通交流,調(diào)動(dòng)整個(gè)家庭共同面對(duì)疾病的積極性,運(yùn)用實(shí)用有效的健康教育,促進(jìn)病人家庭功能的提升;同時(shí)醫(yī)療專業(yè)人員應(yīng)保持人文關(guān)懷,主動(dòng)傾聽病人的煩惱,并提供科學(xué)的心理疏導(dǎo),也可以建立病友交流群,通過(guò)真實(shí)事例,達(dá)到相互鼓勵(lì)的效果[39]。

5 育齡期女性甲狀腺癌生育憂慮的干預(yù)策略

5.1 提供信息支持

葛婧[40]通過(guò)研究得知,對(duì)于甲狀腺癌術(shù)后生育的相關(guān)知識(shí),病人的回答正確率僅為20%,雖然互聯(lián)網(wǎng)的普及讓病人所需要的知識(shí)更加便捷,但是互聯(lián)網(wǎng)上的信息權(quán)威性不高,絕大部分病人認(rèn)為臨床醫(yī)務(wù)工作者提供的指導(dǎo)和幫助更具有可信性。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)早期進(jìn)行專家咨詢是降低病人生育憂慮及提高生活質(zhì)量的有效策略[18];同時(shí)也在提供疾病相關(guān)信息、治療方法及護(hù)理措施,親密強(qiáng)化治療等方面對(duì)病人及其家庭成員均具有深刻影響[41]。對(duì)病人及家屬進(jìn)行長(zhǎng)期、系統(tǒng)的信息支持和親密的強(qiáng)化治療,不僅可以幫助病人緩解其負(fù)面情緒、獲得生育信息支持、提高生活質(zhì)量及家庭功能、降低生育憂慮水平[42-43],還能夠獲得相關(guān)案例,為研究提供數(shù)據(jù)支持。采用的方法:住院期間使用微信官方賬號(hào)或健康手冊(cè)等形式進(jìn)行信息干預(yù),在病人即便是出院,也仍然有長(zhǎng)期且穩(wěn)定的信息獲得渠道。

5.2 心理干預(yù)

建立在心理學(xué)理論基礎(chǔ)上的積極心理干預(yù),此種干預(yù)模式的基本思想為,心理干預(yù)不是旨在減少心理癥狀,盡可能最大程度利用人自身的積極潛力,改善情緒、認(rèn)知或行為。讓病人自己內(nèi)心的聲音幫助其消除阻礙道路的障礙,讓病人符合內(nèi)部自我實(shí)現(xiàn)[44]。癌癥對(duì)于女性病人而言是一個(gè)重大的精神刺激,即使甲狀腺癌相較于其他癌癥惡性程度較低,但是治療方式依然會(huì)產(chǎn)生多重心理壓力。因此,積極心理干預(yù)對(duì)育齡期女性病人就正確認(rèn)識(shí)疾病、緩解憂慮情緒、提高家庭支持尤為重要[45]。正念療法、意義療法、希望療法、快樂(lè)療法、幽默療法等都是目前積極心理干預(yù)的主要措施;以正念為基礎(chǔ)的正念減壓療法是一種系統(tǒng)的冥想訓(xùn)練方法,此方法能有效緩解個(gè)體壓力,強(qiáng)化情緒管理,從而提高個(gè)體身心調(diào)節(jié)能力[46];在國(guó)外的一些癌癥護(hù)理中正念減壓療法已被廣泛應(yīng)用,且取得了積極的治療效果;國(guó)內(nèi)王丹丹等[47]在干預(yù)育齡期女性癌癥病人生育憂慮問(wèn)題時(shí)采用正念減壓療法進(jìn)行效果分析,在干預(yù)前后90 d,分別采用RCAC量表測(cè)量了干預(yù)前和干預(yù)后兩組的生育憂慮數(shù)據(jù),得出年輕女性癌癥病人的焦慮可以通過(guò)正念減壓療法得以有效緩解。由此可見,病人關(guān)于生育的心理反應(yīng)變化和需求在各個(gè)階段表現(xiàn)有所不同。在癌癥發(fā)病初期應(yīng)給予病人更多的傾訴機(jī)會(huì),建立病人的生育信心;治療期病人往往需要更多的心理支持,要鼓勵(lì)其積極配合治療;術(shù)后降低心理壓力,減少抑郁等消極情緒。

5.3 家庭護(hù)理干預(yù)

女性癌癥病人當(dāng)面臨治療、康復(fù)、生育及家庭照護(hù)等方面的問(wèn)題時(shí),會(huì)有沉重的心理負(fù)擔(dān),因此提升病人的生存信念和降低生育憂慮與家人的理解和支持密不可分[48]。家庭護(hù)理[49]是以家庭成員為服務(wù)對(duì)象,通過(guò)對(duì)病人進(jìn)行有針對(duì)性的家庭護(hù)理,病人及家屬的心理健康及家庭功能等均得到了有效提高,隨著家庭功能的提高,也改善了病人治療順從性及生育憂慮等問(wèn)題。張金俊等[39]研究結(jié)果顯示,來(lái)自家庭、醫(yī)院、社會(huì)的支持對(duì)病人積極應(yīng)對(duì)具有十分重要的意義。醫(yī)務(wù)人員可引導(dǎo)家庭成員樹立良好信念、建立生育信心,幫助病人積極適應(yīng)變化,對(duì)病人給予針對(duì)性指導(dǎo)。但是目前基于我國(guó)國(guó)情基層的醫(yī)療力量相對(duì)欠缺,基礎(chǔ)保健人才短缺[50],家庭護(hù)理模式尚未普及,還需要更深入地探索及應(yīng)用。

5.4 生育力保護(hù)

生育力保護(hù)[51]是一種幫助懷孕的技術(shù),通過(guò)手術(shù)、藥物或冷凍技術(shù)干預(yù)精子、卵子或性腺。保護(hù)其生殖內(nèi)分泌功能,并最終生育后代。目前仍有較大部分的良性腫瘤和慢性疾病的后續(xù)治療及輔助治療,也會(huì)造成卵巢過(guò)早衰竭,因此不僅惡性腫瘤,包括以外疾病生育力保存的適應(yīng)證也在逐步增加[52]。美國(guó)腫瘤協(xié)會(huì)建議,盡早向癌癥病人闡明治療帶來(lái)的生育風(fēng)險(xiǎn),并向病人推薦適宜的生育力保存措施[53];目前常用的保存生育能力的方法包括冷凍胚胎、冷凍卵母細(xì)胞、冷凍卵巢組織等。胚胎凍存試管嬰兒[54]是指提取成熟卵子后體外受精冷凍保存,當(dāng)病人有受孕意愿且符合移植條件時(shí),再將受精卵凍融后進(jìn)行體內(nèi)移植。研究表明,年輕病人胚胎凍存試管嬰兒的凍存率>90%,是目前生育成功率最高的輔助生殖技術(shù)[55]。因人、因病而異選擇最合適的生育力保存方法,能有效緩解女性癌癥病人的生育憂慮,增加生育信心。

6 討論

育齡期患甲狀腺癌的女性其生育憂慮包括生理、心理、社會(huì)等多方面因素。因此,醫(yī)護(hù)人員在治療疾病的同時(shí),關(guān)注病人術(shù)后心理變化尤為重要,對(duì)其生育憂慮問(wèn)題的評(píng)估亦須加強(qiáng),并采取及時(shí)和有針對(duì)性的干預(yù)措施,提高病人治療配合度和信心,給予相關(guān)知識(shí)獲得渠道,從而降低生育憂慮水平。

生育憂慮是影響女性癌癥病人生存質(zhì)量的重要因素,而生育憂慮與其心理變化密切相關(guān),國(guó)內(nèi)關(guān)注育齡期甲狀腺癌病人生育憂慮的文獻(xiàn)較少,也未形成較為系統(tǒng)的針對(duì)癌癥病人生育憂慮的干預(yù)方法。因此,醫(yī)務(wù)人員自身應(yīng)該增加甲狀腺癌女性病人生育憂慮的相關(guān)知識(shí)的掌握,并且加強(qiáng)對(duì)女性病人生育信息的宣教,以滿足病人的生育信息需求,引導(dǎo)病人樹立生育信心,從而降低病人的生育憂慮。

7 小結(jié)

相較于國(guó)外,我國(guó)生育憂慮研究起步較晚且相關(guān)文獻(xiàn)較少,而育齡期甲狀腺癌女性病人的生育憂慮就更加稀少,還未形成系統(tǒng)的干預(yù)體系。但越來(lái)越多的醫(yī)務(wù)人員開始關(guān)注及參與到預(yù)防和治療癌癥病人生育憂慮問(wèn)題上,結(jié)合國(guó)情積極開展相關(guān)研究,相信評(píng)估與干預(yù)的系統(tǒng)化體系的形成指日可待。