胡小雨,王梅杰,宋紅霞,李媛媛,郭迎迎

膽囊炎、膽結(jié)石在臨床治療中較為多見;隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展,人們的生活發(fā)生了較大變化,患有膽囊炎的病人數(shù)量不斷增多,年齡較大的人群屬于易感人群[1]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)在臨床治療中表現(xiàn)最為突出,本身擁有傷害較輕、易于操作等諸多優(yōu)點[2]。在腹腔鏡膽囊切除術(shù)實施期間,病人的護(hù)理工作至關(guān)重要,根據(jù)病人的病情表現(xiàn),選擇最為合理的護(hù)理方法,可保障手術(shù)治療收到較好的效果,促使病人盡快回歸社會生活[3]。本文就腹腔鏡膽囊切除術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理進(jìn)展進(jìn)行綜述。以期為護(hù)士科學(xué)采取護(hù)理措施、提高護(hù)理質(zhì)量提供參考。

1 腹腔鏡膽囊切除術(shù)概述

1.1 腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)方式

LC是在全身麻醉或持續(xù)硬膜外麻醉下在病人臍部、右肋緣下鎖骨中線、右腋前線、上腹正中近劍突分別作10 mm大小的切口,穿刺針刺入后在腹腔內(nèi)注入二氧化碳(CO2)氣體,連接氣腹機(jī)維持1.8～2.0 kPa壓力,置入腹腔鏡及操作器械,利用電視屏幕的三維平面,通過腹腔鏡觀察腹腔及膽囊并進(jìn)行膽囊切除的方法[4-5]。目前LC是治療急性膽囊結(jié)石并膽囊炎的常用方法,應(yīng)用LC對病人身體傷害較輕、疼痛不明顯、易于恢復(fù)、不易發(fā)生并發(fā)癥、縮短住院時間等[6]。

1.2 腹腔鏡膽囊切除術(shù)的適應(yīng)證

LC適用于各種良性膽囊疾患,包括:1)癥狀性膽囊結(jié)石;2)無癥狀膽囊結(jié)石;3)非結(jié)石性膽囊炎;4)膽囊良性隆起樣病變。在腹腔鏡技術(shù)不斷更新的情況下,LC在臨床治療良性膽囊炎過程中表現(xiàn)突出,是一種得到病人普遍認(rèn)可的手術(shù)法,可以有效應(yīng)對膽囊良性病變[7]。有數(shù)據(jù)顯示,90%的膽囊炎病人經(jīng)過腹腔鏡手術(shù)可快速恢復(fù)身體健康[7]。

2 腹腔鏡膽囊切除術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 心理護(hù)理

大量病人由于不了解腹腔鏡切除術(shù),因此術(shù)前存在著過度擔(dān)心、焦慮等心理波動,特別擔(dān)心手術(shù)過程中出現(xiàn)并發(fā)癥。林碧華等[8]研究表明,病人之所以術(shù)前存在著過度擔(dān)心、恐懼等心理波動現(xiàn)象,主要原因就是不了解腹腔鏡切除術(shù)有關(guān)知識。所以護(hù)理人員應(yīng)該在病人辦理住院手續(xù)后,及時向病人及家屬詳細(xì)講解腹腔鏡切除術(shù)的基礎(chǔ)知識,并反復(fù)強(qiáng)調(diào)此類手術(shù)的優(yōu)點以及手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的問題。為了防止手術(shù)過程中出現(xiàn)并發(fā)癥,在最為合理的時間開腹是主要問題。Li等[9]研究認(rèn)為,護(hù)理人員手術(shù)前向病人反復(fù)宣傳術(shù)后常見的并發(fā)癥,如惡心嘔吐、過度疼痛、切口滲血及感染等,并認(rèn)真講解處理上述并發(fā)癥的方法,有利于及時消除病人及家屬的不良情緒。護(hù)理人員在護(hù)理過程中要基于病人視角考慮問題,做到尊重病人、關(guān)心病人、同情病人,真正解決病人住院過程中遇到的問題,才能穩(wěn)定病人情緒。

2.1.2 完善各項檢查

講解各項檢查的目的和作用,指導(dǎo)其配合各項檢查,如三大常規(guī)、凝血功能、B超、CT等檢查[10],以評估是否耐受手術(shù)創(chuàng)傷,對合并有慢性疾病的病人,應(yīng)積極協(xié)助醫(yī)生做好術(shù)前治療,盡量達(dá)到正常生理水平,使病人能安全接受手術(shù)。對高度懷疑有膽管結(jié)石或疑有其他病變但又不能確診的需行MRCP 進(jìn)一步檢查。

2.1.3 治療原發(fā)病

維持病人的凝血功能、防止病人出現(xiàn)感染,尤其是年齡較大的病人,要關(guān)注病人的血壓情況、血糖情況及心臟狀況。Soylu等[11]研究表明,有的病人尤其是年齡較大的病人,本身患有其他病癥,這些均不利于手術(shù)的順利實施,因此必須及時治療原發(fā)病,防止手術(shù)過程中出現(xiàn)意外情況。

2.1.4 皮膚及臍部準(zhǔn)備

腹腔鏡手術(shù)部位確定在臍孔處,由于此處下陷,皮膚不粗糙,存在較多污染物,因此一旦清理不完全則易導(dǎo)致皮膚受損。耿玉雙[12]研究認(rèn)為,采用潤膚油、肥皂水、過氧化氫溶液、碘伏等各種處理方法,可防止棉簽對臍孔皮膚造成反復(fù)刺激,有效保護(hù)臍孔處皮膚,從而防止術(shù)后手術(shù)切口出現(xiàn)感染,其他部位的皮膚也要及時清理。

2.1.5 導(dǎo)管護(hù)理

在過去較長時期內(nèi),術(shù)前需要置入胃管及尿管,這些操作均會使病人產(chǎn)生不適感。溫自焰[13]研究認(rèn)為,術(shù)前不置入胃管與尿管,可防止病人出現(xiàn)不適感,而且不會對手術(shù)造成不利影響。為了防止病人術(shù)后出現(xiàn)不易排便的現(xiàn)象,護(hù)理人員可以術(shù)前教給病人排便方法。手術(shù)前2 d開始練習(xí),鼓勵病人在床上排便,而且要處于平臥狀態(tài),一直到進(jìn)入手術(shù)室。也有Dugocka等[14]研究表示,不置入胃管可防止異物對病人造成不良刺激,從而杜絕惡心嘔吐、咽部異物等各種不良反應(yīng)。曹慧等[15]研究認(rèn)為,對病人實施全身麻醉后,引入氣管插管與胃管,手術(shù)結(jié)束后,在病人恢復(fù)意識時借助胃管清理胃內(nèi)各種物質(zhì),去掉胃管后及時注射西咪替丁,可防止病人術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐現(xiàn)象。

2.1.6 腸道準(zhǔn)備

術(shù)前腸道護(hù)理是防止病人腸道出現(xiàn)不規(guī)律運動,有利于及時清除糞便,保證手術(shù)的順利實施,還可防止病人術(shù)后出現(xiàn)腹脹腹痛等不良現(xiàn)象。當(dāng)前,腸道準(zhǔn)備以口服用藥為主,易于操作、效果較好,主要藥物有甘露醇、硫酸鎂、電解質(zhì)等[16]。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 術(shù)中配合

首先,幫助病人正確擺放體位,建立靜脈通路,防止病人身體受涼與感冒。其次,準(zhǔn)備手術(shù)過程中使用的各種儀器,做好機(jī)器的調(diào)試工作。手術(shù)室護(hù)理人員必須了解LC手術(shù)操作程序、病人體位擺放、手術(shù)器械的操作方法,從而做好術(shù)中配合工作。

2.2.2 術(shù)中監(jiān)護(hù)

部分病人,尤其是心肺功能不全者,對麻醉、手術(shù)耐受性較差者應(yīng)密切關(guān)注。Cheng等[17]研究認(rèn)為,術(shù)中CO2氣腹壓應(yīng)維持≤10～12 mmHg,避免腹壓過高、膈肌上移、氣體交換減少、CO2潴留、血氧含量下降,導(dǎo)致高碳酸血癥,誘發(fā)心肺功能衰竭。孫大萍[18]研究表示,術(shù)中要做好護(hù)理工作,尤其是要關(guān)注病人血壓與心率變化,及時與醫(yī)師、麻醉師聯(lián)系,防止手術(shù)時間過長。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 病情觀察

腹腔鏡手術(shù)必須借助二氧化碳?xì)飧?如果病人接收二氧化碳時間過長則可能出現(xiàn)高碳酸血癥,影響病人的血液循環(huán)。術(shù)后要求護(hù)理人員隨時注意病人的各項生命指標(biāo)及尿液排出量,引入心電監(jiān)護(hù)儀,確定病人切口是否出現(xiàn)滲血,觀察病人是否存在腹痛腹脹,并認(rèn)真觀察引流液的量與性質(zhì)。

2.3.2 疼痛護(hù)理

LC術(shù)后易出現(xiàn)傷口疼痛,但出現(xiàn)劇烈疼痛的病人較少。膽囊切除術(shù)后的止痛方式包括藥物止痛和非藥物止疼。有研究表示,大多LC術(shù)后病人感覺到切口疼痛,而且程度不重,不會影響病人的進(jìn)食與睡眠,術(shù)后第1天疼痛有所緩解,不需進(jìn)行特殊處理,只有少數(shù)病人需要借助止痛劑減輕疼痛感[19]。膽囊切除術(shù)后的止痛藥物包括非甾體類抗炎藥、阿片類藥物和麻醉劑等,但應(yīng)根據(jù)病人個體情況和手術(shù)后疼痛程度選擇合適的藥物。在護(hù)理時,需要密切觀察病人的疼痛狀況和用藥情況,及時調(diào)整藥物劑量和給予相關(guān)的護(hù)理干預(yù)。非藥物緩解疼痛方法包括熱敷、冷敷、按摩、分散注意力和呼吸訓(xùn)練等。研究發(fā)現(xiàn),少數(shù)病人出現(xiàn)肩部疼痛,主要原因是二氧化碳?xì)飧?。所以術(shù)后要及時為病人輸氧,氧氣供應(yīng)時間不要少于4 h,通過按摩防止病人肌肉乳酸聚集,術(shù)后最好盡快下床活動[20]。針對不同的病人情況,要制定個性化的止痛和緩解疼痛方案,以提高術(shù)后康復(fù)效果。

2.3.3 嘔吐護(hù)理

引發(fā)術(shù)后惡心嘔吐的主要原因是麻醉藥、手術(shù)操作、二氧化碳?xì)飧沟取an等[21]研究表明,約有60%的LC術(shù)后病人會出現(xiàn)惡心嘔吐現(xiàn)象,術(shù)后1～2 h是出現(xiàn)此類并發(fā)癥的主要時間段,可應(yīng)用樞丹、地塞米松、甲氧氯普胺等藥物進(jìn)行處理。護(hù)理人員要及時清理病人嘔吐物,并鼓勵病人漱口,定時清理病人口腔,保證病人舒適。

2.3.4 排便護(hù)理

由于術(shù)前需要進(jìn)行腸道準(zhǔn)備,術(shù)中需要創(chuàng)建二氧化碳?xì)飧?所以病人術(shù)后排便次數(shù)會增多。趙娜[22]研究表示,病人LC術(shù)后大便次數(shù)增多,不用太過擔(dān)心,但如果每天排便次數(shù)居于5次以上,則要與醫(yī)生聯(lián)系,可使用止瀉藥。

2.3.5 飲食護(hù)理

LC手術(shù)不會傷害病人胃腸道,手術(shù)后6 h不得進(jìn)食,是為了防止病人使用麻醉藥后出現(xiàn)惡心嘔吐現(xiàn)象。Xu等[23]研究認(rèn)為,LC術(shù)后進(jìn)食時間較早的病人,可能腸蠕動與排氣時間提前,而且不會出現(xiàn)并發(fā)癥,達(dá)到提前出院的目的。王祖穎[24]研究認(rèn)為,病人術(shù)后6 h即可進(jìn)食流質(zhì)食物,每天可多次進(jìn)食,適當(dāng)減少進(jìn)食數(shù)量,但不得食用牛奶、豆制品等食物,不要為病人提供辣椒、大蒜等刺激性食物,護(hù)理人員要關(guān)注病人進(jìn)食后的表現(xiàn),術(shù)后4 d內(nèi)要以易消化食物為主。

2.3.6 鍛煉指導(dǎo)

Xu等[25]研究證實,LC病人如果能夠提前下床活動,可使排氣時間提前,縮短住院時間,減少并發(fā)癥。因此,護(hù)理人員可結(jié)合病人的實際情況鼓勵病人盡快下床活動,并反復(fù)強(qiáng)調(diào)提前活動的優(yōu)點,為病人制訂活動計劃。首先,術(shù)后1 d可以進(jìn)行下肢的活動,比如彎曲和伸展膝蓋,幫助促進(jìn)血液循環(huán)和預(yù)防血栓形成。第2天可以進(jìn)行上肢的活動,比如伸展和握拳,這有助于改善手部的靈活度。在醫(yī)生的建議下,逐漸增加身體活動范圍,如起坐、走動等,但要避免過度活動和重物提起。另外,需要進(jìn)行呼吸訓(xùn)練,深呼吸和咳嗽可以幫助預(yù)防肺部感染和肺不張。此外,進(jìn)行翻身和改變體位的訓(xùn)練,可以減少壓力和預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生。膽囊切除術(shù)后需要進(jìn)行適度的功能鍛煉,以恢復(fù)身體功能。

3 并發(fā)癥的觀察及預(yù)防

3.1 腹腔內(nèi)出血

腹腔內(nèi)出血是LC術(shù)最為嚴(yán)重的并發(fā)癥,術(shù)后8 h是出現(xiàn)此類并發(fā)癥的主要時間段。張二鳳[26]研究認(rèn)為,術(shù)后8 h內(nèi)要求護(hù)理人員隨時關(guān)注病人各項生命指標(biāo)變化,確定是否出現(xiàn)腹脹腹痛,觀察病人血壓升降、心跳快慢、面部顏色、尿液量等,一旦發(fā)現(xiàn)病人大量出汗、切口滲血、引流液變紅等各種現(xiàn)象,則要意識到有可能出現(xiàn)了出血。Hussein等[27]研究發(fā)現(xiàn),如果病人術(shù)后出現(xiàn)腹痛、嘔吐則要意識到有可能出現(xiàn)了腹腔出血,但LC術(shù)后3 d有可能在膽囊動脈壞死的影響下制約出血,所以必須延長腹部觀察時間。

3.2 膽漏

引發(fā)LC術(shù)后膽瘺的主要原因是肝外膽管損傷與膽囊管殘端鈦夾脫落。Metwaly等[28]研究表示,手術(shù)后要隨時了解病人的腹部表現(xiàn),確定病人是否出現(xiàn)腹痛腹脹、黃疸及排氣等情況,認(rèn)真觀察引流液性質(zhì)及量,一旦發(fā)現(xiàn)不良情況要立即上報醫(yī)生。沈麗冬等[29]研究發(fā)現(xiàn),為了防止病人出現(xiàn)膽瘺,可使用OB醫(yī)用吻合膠。

3.3 皮下氣腫

隨時觀察病人的呼吸狀況,確定病人腹部皮膚是否出現(xiàn)腫脹、肩背部是否出現(xiàn)疼痛,可及時為病人提供氧氣,幫助病人以半臥位為主,如果皮下氣腫情況不嚴(yán)重可不予處理,在皮下氣腫情況較為嚴(yán)重時可借助小切口處理[30]。

3.4 內(nèi)臟損傷

LC術(shù)少量病人可能出現(xiàn)內(nèi)臟損傷,主要原因是術(shù)后出現(xiàn)腹膜炎,涉及胃、十二指腸、小腸、結(jié)腸等,也可能導(dǎo)致重要內(nèi)臟受到損傷,如肝臟、脾臟等[31]。孫娟娟等[32]研究表示,LC術(shù)后必須要做好觀察工作。1)內(nèi)出血是確定肝臟與脾臟受到損傷的主要原因;2)發(fā)現(xiàn)病人術(shù)后出現(xiàn)胸悶、呼吸困難等情況時,則要考慮膈肌是否受到損傷;3)引發(fā)空腔臟器受到損傷的主要原因是腹膜炎;4)發(fā)現(xiàn)引流液中出現(xiàn)膿性物質(zhì),病人出現(xiàn)腹痛腹脹發(fā)熱等癥狀,則要考慮十二指腸是否受到損傷。

3.5 腹腔內(nèi)感染及臍孔感染

引發(fā)腹腔感染的主要原因是膽囊床出血、膽管損傷嚴(yán)重、膽汁進(jìn)入腹腔等。荀林娟等[33]研究發(fā)現(xiàn),病人出現(xiàn)臍孔切口感染的主要原因是術(shù)前臍孔腫大、術(shù)中縫合方法不良、術(shù)后碘伏消毒不徹底等,術(shù)前準(zhǔn)備臍孔時要準(zhǔn)確操作,術(shù)中縫合時方法要穩(wěn)妥,術(shù)后使用碘伏對切口徹底消毒;選擇合理的抗生素,隨時關(guān)注病人體溫及切口滲血滲液情況。

4 小結(jié)

LC手術(shù)對病人身體傷害較小、疼痛輕微、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短、并發(fā)癥少,因此是治療膽囊病的主要方法。在腹腔鏡膽囊切除術(shù)應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大的情況下,病人住院時間縮短。但出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性較大,所以必須認(rèn)真對待手術(shù)期間的護(hù)理工作,采取最為合理的護(hù)理方法,可防止病人出現(xiàn)并發(fā)癥。今后還需重點研究手術(shù)期間的護(hù)理措施,防止病人感覺到不適,減少并發(fā)癥的出現(xiàn),促使病人盡快回歸社會生活。