王 丹 王 雪 吳 涵 金文青 王 雯 任艷萍*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院 國(guó)家精神疾病醫(yī)學(xué)中心 國(guó)家精神心理疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 精神疾病診斷與治療北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,北京 100088;2.人腦保護(hù)高精尖創(chuàng)新中心,首都醫(yī)科大學(xué),北京 100069)

青少年自殺是世界范圍內(nèi)的一個(gè)嚴(yán)重公共衛(wèi)生問(wèn)題。首先,在整個(gè)生命周期中,自殺死亡人數(shù)的急劇增長(zhǎng)發(fā)生在青春期早期和成年初期[1];其次,與其他年齡組相比,年輕人自殺未遂的發(fā)生率最高[2],自殺是15-19歲青少年死亡的主要原因[3]。自殺行為可見(jiàn)于不同精神障礙背景下,但青少年心境障礙、非自殺性自傷(non-suicidal self-injury,NSSI)行為與自殺未遂(suicide attempt,SA)的關(guān)系尤為密切。有研究[4]表明,伴NSSI會(huì)使抑郁癥患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)增加7倍以上,NSSI比自殺企圖史更能預(yù)測(cè)自殺行為[5]。同時(shí)心境障礙譜系與SA也有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián),重性抑郁障礙患者SA風(fēng)險(xiǎn)較普通人群高出5倍[6],故疊加了心境障礙以及NSSI的青少年SA風(fēng)險(xiǎn)要高得多。所以,深入了解伴有NSSI的青少年心境障礙群體的SA行為非常必要。神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能異常,如甲狀腺功能和腎上腺功能與自殺之間的關(guān)系越來(lái)越受到關(guān)注。腎上腺功能失調(diào)、皮質(zhì)醇(cortisol,CORT)水平等應(yīng)激相關(guān)激素異常是自殺的重要危險(xiǎn)因素[7]。甲狀腺激素促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育,分泌不足不僅影響多巴胺、γ氨基丁酸能和5-羥色胺受體生長(zhǎng),并使紋狀體中酪氨酸羥化酶減少[8],最終影響多巴胺的分泌,這些直接或者間接都與自殺行為相關(guān)。但關(guān)于青少年NSSI患者SA與甲狀腺功能和腎上腺功能關(guān)系的研究報(bào)道較少。

本研究擬以伴有NSSI的青少年心境障礙人群為對(duì)象,探討發(fā)生SA患者的臨床特征以及甲狀腺功能、腎上腺功能改變狀況,旨在研究該類(lèi)患者發(fā)生SA的相關(guān)因素,為早期風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別以及在生命早期的干預(yù)策略提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究選取2020年12月至2022年5月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院伴有自傷行為的青少年心境障礙住院患者為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn):①年齡13～19歲;②符合《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)》(10版)(International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems,10th edition,ICD-10)心境障礙發(fā)作期診斷標(biāo)準(zhǔn),包括雙相情感障礙、抑郁障礙及未特定的心境障礙,并且由具有副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)的醫(yī)生明確診斷;③滿足《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第五版》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,5th edition,DSM-5)第三部分對(duì)NSSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9];④受試者及監(jiān)護(hù)人理解并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①?lài)?yán)重興奮躁鬧或違拗患者,不能配合完成研究;②患有甲狀腺或腎上腺疾病或影響甲狀腺及腎上腺功能的疾病;③近1個(gè)月內(nèi)服用過(guò)鋰鹽、甲狀腺素或免疫調(diào)節(jié)劑和激素制劑;④既往有腦部器質(zhì)性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神發(fā)育遲滯智力低下;⑤目前或既往共患孤獨(dú)癥譜系障礙、精神分裂癥譜系障礙。本研究已獲得首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理審批號(hào):2020-115),研究對(duì)象及監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料調(diào)查

自編一般資料調(diào)查表,記錄患者的社會(huì)人口資料,包含性別、年齡、受教育程度、是否獨(dú)生子女、是否首發(fā)、精神疾病家族史、診斷等內(nèi)容。

1.2.2 SA定義

根據(jù)Duval等[10]認(rèn)為1年內(nèi)發(fā)生的SA為當(dāng)前自殺行為障礙。本研究將SA定義為近1年內(nèi)是否實(shí)施過(guò)1次及以上的,有一定死亡意圖,并且已采取相應(yīng)行為但未能成功的自我傷害行為,不包括自殺意念及自殺計(jì)劃。詢(xún)問(wèn)患者“近1年你是否因?yàn)橄虢Y(jié)束生命而采取過(guò)故意傷害自己的行為,如過(guò)量服藥、割腕等?”以回答“是”對(duì)是否存在SA進(jìn)行分類(lèi)。

1.2.3 標(biāo)本的采集及測(cè)定

在患者接受任何治療前,入院當(dāng)夜12時(shí)后禁食禁水,次日早晨6～7時(shí)采集空腹靜脈血,采用放射免疫分析法檢測(cè)游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine,FT3)、游離甲狀腺素(free thyroxine,FT4)、總?cè)饧谞钕僭彼?total triiodothyronine,TT3)、總甲狀腺素(total thyroxine,TT4)、促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)和促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropin,ACTH)、CORT水平。

1.3 質(zhì)量控制

由接受統(tǒng)一培訓(xùn)的研究醫(yī)生為所有參加本研究的患者及其監(jiān)護(hù)人充分解釋研究的目的、意義及注意事項(xiàng),填寫(xiě)完成后現(xiàn)場(chǎng)回收問(wèn)卷。采用EpiData 3.1軟件進(jìn)行雙人數(shù)據(jù)錄入,并對(duì)數(shù)據(jù)核查校正。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 伴和不伴SA的青少年NSSI患者臨床資料比較

本研究共納入79例NSSI患者,其中發(fā)生自殺行為者49例(62.03%),無(wú)自殺行為者30例(37.97%)。兩組患者在首次發(fā)病年齡、性別、教育水平方面比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),在年齡、診斷、初次NSSI年齡、是否獨(dú)生子女、家族史和是否首發(fā)方面兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見(jiàn)表1。

表1 伴和不伴SA的青少年NSSI患者人口學(xué)資料和臨床特征比較

2.2 伴和不伴SA的青少年NSSI患者甲狀腺功能和腎上腺功能比較

伴和不伴SA的患者的TT3、FT3、FT4、TT4、TSH、ACTH和CORT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見(jiàn)表2。

表2 伴和不伴SA的青少年NSSI患者甲狀腺功能和腎上腺功能比較

對(duì)于SA的患者,按照自殺行為發(fā)生的時(shí)間分為近期自殺行為組(1個(gè)月內(nèi)發(fā)生自殺行為)與既往自殺行為組(1個(gè)月前發(fā)生自殺行為),比較兩組患者的臨床特征、甲狀腺和腎上腺功能指標(biāo)。結(jié)果發(fā)現(xiàn),年齡、TSH和ACTH兩組相比有顯著性差異(P<0.05),性別、文化教育程度、起病時(shí)間、TT3、FT3、FT4、TT4和CORT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見(jiàn)表3。

表3 近期和既往發(fā)生SA行為的青少年NSSI患者甲狀腺功能和腎上腺功能比較

2.3 影響NSSI患者SA的多因素Logistics回歸分析

依據(jù)單因素分析結(jié)果,將性別(1=女,2=男,男性為對(duì)照組)、教育水平、首次發(fā)病年齡、TSH和ACTH作為自變量,以近一年是否發(fā)生SA行為(0=無(wú),1=有)作為因變量,擬合二分類(lèi)多因素Logistics回歸模型。結(jié)果顯示,性別(P=0.027,OR=2.941,95%CI:1.131～7.649)對(duì)NSSI患者SA行為的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其余變量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見(jiàn)表4。

表4 NSSI患者SA的Logistics回歸分析

為進(jìn)一步分析NSSI患者中近期發(fā)生SA的影響因素,依據(jù)上述單因素分析結(jié)果,將性別(1=女,2=男,男性為對(duì)照組)、年齡、TSH和ACTH作為自變量,以近一個(gè)月是否發(fā)生SA行為(0=近1個(gè)月內(nèi)發(fā)生自殺行為,1=1個(gè)月前發(fā)生自殺行為)作為因變量,擬合二分類(lèi)多因素Logistics回歸模型,結(jié)果顯示,ACTH(β=0.019,P=0.043,OR=1.019,95%CI:1.001～1.037)對(duì)NSSI患者近期SA行為的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其余變量均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見(jiàn)表5。

表5 NSSI患者近期和既往SA的Logistics回歸分析

3 討論

本研究顯示,79例伴NSSI青少年心境障礙住院患者發(fā)生SA行為的檢出率為62.03%。在不同的研究[11-12]中,青少年和青壯年重性抑郁患者的SA檢出率從31.5%到43.7%不等,本文研究結(jié)果明顯高于既往數(shù)據(jù),考慮本研究樣本中疊加了NSSI因素,故自殺風(fēng)險(xiǎn)增高。這提示我們,伴NSSI的青少年心境障礙患者是自殺行為的超高危人群,探討該群體自殺相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)和特異性客觀標(biāo)志物,有助于更準(zhǔn)確地評(píng)估和預(yù)防自殺的發(fā)生。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),相較于非SA組,SA患者組女性比例更高、首發(fā)年齡更小、受教育年限更短,多因素Logistic回歸分析顯示女性是SA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與既往研究[13]結(jié)果基本一致。青少年女性比男性更容易有自殺意念和自殺企圖,而青少年男性更容易死于自殺,自殺死亡率甚至是青少年女性的兩倍到三倍[14]。既往有研究[15]報(bào)道較早的發(fā)病年齡與青年重性抑郁患者SA的增加有關(guān)。SA很少見(jiàn)于12歲之前,而且大多數(shù)是在自殺意念發(fā)作后1～2年內(nèi)發(fā)生[16],青少年起病年齡越小,發(fā)展到SA的可能性越大,臨床預(yù)后結(jié)局越差。同時(shí)SA組患者受教育年限更短往往與臨床嚴(yán)重程度更重,病后厭學(xué)突出,以致休學(xué)有關(guān)。

自殺的確切機(jī)制尚不清楚,許多研究對(duì)生物因素標(biāo)記物進(jìn)行了探索,其中下丘腦-垂體-甲狀腺(hypothalamic-pituitary-thyroid,HPT)軸功能異常與心境障礙及自殺的關(guān)系研究較多。既往研究[15,17]表明,抑郁癥患者中發(fā)生過(guò)自殺行為的患者較未發(fā)生過(guò)自殺行為的患者其TSH水平明顯增高。另有研究[18]表明,青少年抑郁患者中發(fā)生NSSI者與非NSSI者相比FT3和TSH水平降低。本文研究未發(fā)現(xiàn)青少年NSSI患者中非SA組和SA組TSH水平存在差異,考慮與樣本量較少有關(guān)。值得注意的是,本研究發(fā)現(xiàn)近期發(fā)生SA的患者較既往發(fā)生SA的患者TSH水平較低。既往尚未有關(guān)于在NSSI患者中近期自殺與既往自殺患者TSH水平的比較,但既往研究[19]表明,抑郁發(fā)作患者近期發(fā)生自殺行為與既往發(fā)生自殺行為患者相比TSH降低,考慮與近期發(fā)生SA的患者下丘腦促甲狀腺激素釋放激素(thyrotropin-releasing hormone,TRH)減少導(dǎo)致垂體中TSH合成減少有關(guān)。Duval等[10]認(rèn)為1年內(nèi)發(fā)生SA患者TRH分泌減少,但1年前的SA患者TRH趨于正常,近期自殺行為患者的TSH水平較既往發(fā)生自殺行為的患者降低。筆者推測(cè)在NSSI患者中可能存在類(lèi)似的機(jī)制,將來(lái)可通過(guò)大規(guī)模研究進(jìn)一步證實(shí)。也有研究[20]表明甲狀腺激素水平異常與SA之間無(wú)關(guān)聯(lián)。因此,甲狀腺功能與自殺、NSSI的關(guān)系是復(fù)雜的,可能與樣本特征的差異、病程、合并癥和用藥對(duì)甲狀腺功能的影響有關(guān),將來(lái)可通過(guò)大規(guī)模、隨訪研究進(jìn)一步探索NSSI患者自殺行為與HPT軸功能的關(guān)系。

本研究未發(fā)現(xiàn)青少年NSSI患者中SA組與非SA組ACTH和CORT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但近期發(fā)生SA的患者與既往發(fā)生SA的患者相比ACTH水平降低,且回歸分析表明是近期發(fā)生SA行為的危險(xiǎn)因素。ACTH代表下丘腦-垂體-腎上腺(hypothalamic-pituitary-adrenal,HPA)軸的活動(dòng)水平,HPA軸屬于人體應(yīng)激系統(tǒng)。青少年在NSSI過(guò)程中也表現(xiàn)出更強(qiáng)的CORT覺(jué)醒反應(yīng),可能與應(yīng)激預(yù)期有關(guān)[21]。既往研究[22]表明,抑郁癥患者中鈍化的HPA軸活動(dòng)與SA行為有關(guān),SA患者ACTH和CORT水平較低,ACTH和CORT對(duì)壓力的反應(yīng)減弱代表著自殺風(fēng)險(xiǎn)的特征標(biāo)記。但也有研究結(jié)果與此相反,如另一項(xiàng)研究[23]表明,青年心境障礙住院患者中,15d內(nèi)有過(guò)SA行為的患者ACTH和CORT水平增高,下丘腦軸過(guò)度活躍,導(dǎo)致地塞米松試驗(yàn)脫抑制。這些相互矛盾的研究結(jié)果表明,NSSI患者中自殺與HPA軸的關(guān)系影響因素復(fù)雜,包括研究對(duì)象臨床特點(diǎn)、年齡、性別以及應(yīng)激事件發(fā)生的時(shí)間等,如Miller等[24]強(qiáng)調(diào)了壓力源時(shí)間特征的重要性,將來(lái)需要大規(guī)模、多數(shù)據(jù)的隨訪研究來(lái)進(jìn)一步探討相關(guān)關(guān)系。

尋找預(yù)測(cè)青少年NSSI患者自殺風(fēng)險(xiǎn)的生物學(xué)指標(biāo),對(duì)及早精準(zhǔn)干預(yù)、降低自殺行為發(fā)生率具有重要意義。本研究發(fā)現(xiàn)性別、年齡、首次發(fā)病年齡、教育水平、ACTH、TSH水平等與伴NSSI的心境障礙患者發(fā)生自殺行為相關(guān),ACTH水平可能是近1個(gè)月內(nèi)發(fā)生SA行為的潛在預(yù)測(cè)因素。HPT軸及HPA軸功能納入伴NSSI青少年心境障礙患者的評(píng)估,可為此類(lèi)人群自殺干預(yù)提供有效的靶點(diǎn)。

本文尚有局限性:①樣本量較小;②不能排除藥物等混雜因素對(duì)生物學(xué)指標(biāo)的影響;③本研究缺乏正常對(duì)照組。在今后的研究中,將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量,開(kāi)展縱向隨訪研究,并納入正常對(duì)照組,進(jìn)行更全面的臨床資料和生物學(xué)指標(biāo)采集,以進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明王丹:提出研究思路,設(shè)計(jì)研究方案,撰寫(xiě)論文;王雪、金文青、王雯:研究實(shí)施,采集和錄入數(shù)據(jù);吳晗:采集、清洗和分析數(shù)據(jù);任艷萍:設(shè)計(jì)方案、審定論文。