宋振芳 彭先美 歐平雪 劉建鵬

嚴重呼吸衰竭是由肺組織病變、呼吸道病變等引發(fā)的具有預后差、進展快、病情復雜、發(fā)病率高等特點的呼吸系統(tǒng)疾病[1-2]。多數(shù)嚴重呼吸衰竭患者需通過有創(chuàng)或無創(chuàng)通氣進行治療,雖然可有效緩解患者臨床癥狀,使患者生存率提升,但不同病情患者治療后通氣治療效果存在差異,且患者首次撤機失敗率較高,而撤機失敗患者需在48 h內再次插管,進而導致患者住院時間延長、病死率上升,因此對嚴重呼吸衰竭患者撤機失敗影響因素進行準確分析,為提升撤機成功率,改善預后的重要手段[3-4]。早期肺康復可在患者昏迷、鎮(zhèn)靜時進行關節(jié)活動,起到預防關節(jié)攣縮作用,同時可改善患者氣道內壓力,有利于肺泡內氣體交換[5]?；诖?本文研究中分析了嚴重呼吸衰竭患者早期肺康復后撤機失敗,以期為嚴重呼吸衰竭患者撤機成功率提升提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2022年1月欽州市第一人民醫(yī)院收治的135例嚴重呼吸衰竭患者作為研究對象,男72例,女63例;年齡45～71歲,平均年齡(58.26±12.40)歲;病程6～11 d,平均病程(8.12±1.35)d;合并高血壓31例,未合并高血壓104例;合并高血脂33例,未合并高血脂102例;合并糖尿病25例,未合并糖尿病110例?；颊邔Ρ狙芯績热菥阎椴⒑炇鹬橥鈺?。

1.2 納入與排除標準 (1)納入標準：患者均符合《呼吸急危重癥診療概要》[6]中的診斷標準,二氧化碳分壓>50 mm Hg或靜息時氧分壓<60 mm Hg。(2)排除標準：合并風濕性心臟病者,近1個月內使用免疫抑制劑治療者,合并肝腎功能障礙者,合并免疫缺陷者,合并急性肺栓塞者,合并傳染性疾病者。

1.3 方法

1.3.1 早期進階式肺康復方法：首先對患者病情穩(wěn)定情況進行評估,進而制定肺康復時間、強度：①成立小組：包括康復治療師、呼吸治療師、心肺康復?？谱o士各1名,營養(yǎng)師1名,醫(yī)生2名,護士3名,醫(yī)生主要負責患者神經、呼吸、循環(huán)系統(tǒng)狀況評估及活動禁忌證統(tǒng)計;呼吸治療師對肺康復進行全程指導,并協(xié)助醫(yī)生制定方案;康復治療師對醫(yī)生進行協(xié)助;營養(yǎng)師依照患者營養(yǎng)狀況對營養(yǎng)方案進行制定;護士對患者康復效果進行動態(tài)評估。②方案實施：A第一階段：若患者鎮(zhèn)靜或無意識,由康復治療師進行四肢關節(jié)活動,每個關節(jié)需重復10次,如腕關節(jié)伸展、屈曲,手指及上肢屈曲、伸展,2次/d,同時將床頭抬高30°,進行痰池清理;B 第二階段：患者意識恢復后同樣進行關節(jié)活動,每個關節(jié)重復10次,主要包括下肢直腿抬高、上肢抬高、踝泵運動等,2次/d,同時進行吞咽功能訓練,痰池清理、呼吸道廓清管理;C 第三階段：待患者意識清楚后,在第二階段基礎上協(xié)助患者于床沿坐立,在氣道通暢前提下行腹式呼吸、位深呼吸、閥值吸氣肌訓練器訓練,同時進行K點酸醋刺激,吞咽功能訓練;D 第四階段：病情允許情況下,指導患者行床邊踏步、穿衣、床邊站立、漱口等,同時進行全身呼吸操訓練,此外建立包括康復方案、指脈血氧、每日生命提升等的康復記錄,同時預防不良事件發(fā)生。

1.3.2 臨床情況、并發(fā)癥統(tǒng)計：對所有患者ICU住院、帶管、呼吸機使用時間、并發(fā)癥(譫妄、深靜脈血栓、相關性肺炎)發(fā)生情況進行統(tǒng)計記錄。

1.3.3 撤機失敗標準：以患者撤機后通過SBT,且在拔出氣管導管后48 h后仍可進行自主呼吸,無需再次氣管插管判定為撤機成功,以患者未通過SBT,拔出氣管導管后48 h后需再次插管為撤機失敗。

1.3.4 調查方法：我院自制的調查問卷,一般資料內容由患者監(jiān)護家屬進行填寫,實驗室檢測指標內容醫(yī)護人員填寫,共發(fā)出問卷135份,收回130份,回收率96.30%。一般資料包括[性別(男,女)、年齡(≥65歲,<65歲)、合并基礎疾病(是,否)、NYHA心功能分級(Ⅰ～Ⅱ級,Ⅲ～Ⅳ級)、入住ICU時間(≥10 d,<10 d)、BMI(≥24 kg/m2,<24 kg/m2)、平均動脈壓(≥105 mm Hg,<105 mm Hg)、多器官衰竭(是,否)、機械通氣時間(≥10 d,<10 d)、APACHEⅡ評分(≥20分,<20分)、SOFA評分(≥5分,<5分)、PETCO2(≥40 mm Hg,<40 mm Hg)。實驗室指標包括血清白蛋白(≥210×109/L,<210×109/L)、CK-MB(≥6 U/L,<6 U/L)、cTnI(≥120 μg/L,<120 μg/L)。實驗室指標均由我院實驗室檢測獲得。該問卷Cronbach’s α信度系數(shù)為0.853,內容效度指數(shù)為0.887,提示該問卷具有較好的信效度水平。

2 結果

2.1 不同撤機情況嚴重呼吸衰竭患者臨床情況分析 與撤機成功嚴重呼吸衰竭患者比較,撤機失敗患者ICU住院、帶管、呼吸機使用時間較長,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同撤機情況嚴重呼吸衰竭患者臨床情況 d,

2.2 不同撤機情況嚴重呼吸衰竭患者并發(fā)癥發(fā)生情況分析 與撤機成功嚴重呼吸衰竭患者比較,撤機失敗患者并發(fā)癥發(fā)生率較高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同撤機情況嚴重呼吸衰竭患者并發(fā)癥發(fā)生情況 例(%)

2.3 嚴重呼吸衰竭患者早期肺康復后撤機失敗的單因素分析 結果顯示,嚴重呼吸衰竭患者早期肺康復后撤機失敗與性別、入住ICU時間、BMI、平均動脈壓無關(P>0.05);≥65歲、合并基礎疾病、NYHA心功能分級Ⅲ～Ⅳ級、多器官衰竭、血清白蛋白<210×109/L、CK-MB≥6 U/L、cTnI≥120 μg/L、機械通氣時間≥10 d、APACHEⅡ評分≥20分、SOFA評分≥5分、PETCO2≥40 mm Hg的嚴重呼吸衰竭患早期肺康復后撤機失敗發(fā)生率較高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 嚴重呼吸衰竭患者早期肺康復后撤機失敗的單因素分析 例(%)

2.4 嚴重呼吸衰竭患者早期肺康復后撤機失敗的多因素分析 以早期肺康復后撤機情況為因變量(成功=0,失敗=1),選擇單因素分析中P<0.05的變量進行多因素Logistics回歸分析,結果顯示年齡、合并基礎疾病、NYHA心功能分級、多器官衰竭、血清白蛋白、CK-MB、cTnI、機械通氣時間、APACHEⅡ評分、SOFA評分、PETCO2為影響嚴重呼吸衰竭患者早期肺康復后撤機失敗的主要因素(P<0.05)。見表4、5。

表4 賦值表

表5 嚴重呼吸衰竭患者早期肺康復后撤機失敗的多因素分析

3 討論

嚴重呼吸衰竭患者發(fā)病后可引發(fā)嚴重應激反應,使大量炎性因子進入肺部循環(huán)系統(tǒng),最終對呼吸系統(tǒng)造成嚴重損害,臨床早期明確嚴重呼吸衰竭患者病情并進行干預對患者撤機成功率提升具有重要作用[7-8]。

研究發(fā)現(xiàn),年齡較大患者免疫功能下降,各組織系統(tǒng)功能退化,抵抗應激、感染能力較弱,增加了撤機失敗風險,此外長時間的機械通氣雖然可使疲勞呼吸肌得到休息,但若通氣時間過長則會造成呼吸肌廢用,導致撤機后呼吸肌無法正常運行,最終導致撤機失敗[9-10]。本文研究發(fā)現(xiàn),≥65歲、機械通氣時間≥10 d、肺康復后撤機失敗率較高。分析其原因為糖尿病、高血壓等基礎疾病可能會引發(fā)消化道出血、心功能不全等,而多器官衰竭可造成炎性因子進入肺部,進而引發(fā)或加重肺部感染,使得病原菌入侵呼吸系統(tǒng),最終加重嚴重呼吸衰竭患者病情,進而增加了撤機難度,導致撤機失敗[11-12]。

本文研究發(fā)現(xiàn),血清白蛋白<210×109/L、PETCO2≥40 mm Hg的重呼吸衰竭患者早期肺康復后撤機失敗發(fā)生率較高。血清白蛋白水平較低表明機體免疫功能、機能較弱,且呼吸肌收縮力、耐力較低,進而增加了撤機困難;而PETCO2可對患者心肺灌注能力進行反映,PETCO2維持在正常水平為撤機成功的重要條件[13-15]。此外本文研究發(fā)現(xiàn),APACHEⅡ評分≥20分、SOFA評分≥5分的嚴重呼吸衰竭患者早期肺康復后撤機失敗發(fā)生率較高。分析其原因為APACHEⅡ評分、SOFA評分均為急危重癥患者病情嚴重程度評估指標,其分值越高表明患者伴心功能不全發(fā)生風險越大,撤機難度越大[16-17]。

本文研究發(fā)現(xiàn),NYHA心功能分級Ⅲ～Ⅳ級、CK-MB≥6 U/L、cTnI≥120 μg/L的嚴重呼吸衰竭患者早期肺康復后撤機失敗發(fā)生率較高。NYHA心功能分級為心肌梗死、先天心臟病、心力衰竭等心臟損傷疾病心功能評估手段,其分級越高表明心臟損傷越嚴重;CK-MB、cTnI均為心肌損傷標志物,主要在心肌細胞中所表達,其中CK-MB在心肌細胞活動功能中發(fā)揮著重要作用,而cTnI對機體心肌肌肉收縮具有調節(jié)作用,其水平越高證明患者心肌損傷風險越大,故心肌梗死、心力衰竭、心絞痛發(fā)生風險越大,在心臟損害不能代償?shù)挠绊懴禄颊叱窓C失敗率隨之上升[18-20]。

綜上所述,本文研究發(fā)現(xiàn),年齡、合并基礎疾病、NYHA心功能分級、多器官衰竭、血清白蛋白、CK-MB、cTnI、機械通氣時間、APACHEⅡ評分、SOFA評分、PETCO2為影響嚴重呼吸衰竭患者早期肺康復后撤機失敗的主要因素,臨床應結合上述因素進行干預,降低撤機失敗率,改善患者預后。