唐亞蘭 李全嬋 石旋捷

【摘要】? 目的? 探究鼻飼溫度對腦卒中患者消化道并發(fā)癥的影響。方法? 選取2021年1月- 2023年1月醫(yī)院收治的腦卒中患者100例作為研究對象，根據(jù)組間基線資料均衡可比的原則，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各50例。兩組患者均采用相同鼻飼方法進(jìn)食醫(yī)院營養(yǎng)科配置的鼻飼勻漿，其中對照組患者采用38～40℃鼻飼液進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，觀察組患者采用30～32℃鼻飼液進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。對比分析兩組患者鼻飼后腹瀉、惡心、嘔吐、消化道出血、便秘等消化道并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果? 觀察組患者腹瀉發(fā)生率為8.00%，對照組為26.00%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組消化道出血發(fā)生率為2.00%，對照組為16.00%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者惡心、嘔吐、便秘發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? 對于老年腦卒中患者，30～32℃鼻飼溫度可有效降低患者腹瀉及消化道出血的發(fā)生率，且不會增加其他消化道并發(fā)癥的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】? 腦卒中；老年人；消化道并發(fā)癥；鼻飼溫度

中圖分類號? R743.3? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2024）05--02

腦卒中也稱中風(fēng)，是由于腦血管病變引起的局限性或全腦性的功能障礙，會持續(xù)24h以上或引起死亡的臨床病癥[1]。目前，隨著醫(yī)療水平不斷提升，腦卒中患者的死亡率得到降低，但多數(shù)幸存患者可出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，其中吞咽障礙是腦卒中常見并發(fā)癥，也是導(dǎo)致卒中后死亡的獨立危險因素之一，發(fā)生率可達(dá)37%～78%[2-3]。早期營養(yǎng)支持對腦卒中患者的康復(fù)具有重要意義，臨床上常通過鼻飼置管提供營養(yǎng)支持，從而保證營養(yǎng)攝入，促進(jìn)疾病的康復(fù)[4]，但患者在鼻飼過程中，容易出現(xiàn)腹瀉、惡心、嘔吐、消化道出血、便秘等各種消化道并發(fā)癥，影響疾病康復(fù)進(jìn)程[5-6]。隨著臨床對鼻飼方法的不斷深入探索，已經(jīng)總結(jié)出諸多干預(yù)措施以預(yù)防消化道并發(fā)癥的發(fā)生，如胃內(nèi)殘余量監(jiān)測、床頭抬高、改變流質(zhì)性狀等[7]。相關(guān)研究指出，鼻飼溫度與消化道并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)，營養(yǎng)液過熱或過冷等會引起消化道并發(fā)癥的發(fā)生，加之腦卒中好發(fā)于中老年人群，尤其在60歲以后發(fā)病率明顯上升，而老年人由于各器官機(jī)能及感溫功能發(fā)生退行性病變，更易發(fā)生消化道并發(fā)癥[8-9]?；诖耍狙芯繉夏昴X卒中患者采用不同溫度營養(yǎng)液進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，探討營養(yǎng)液溫度對患者消化道并發(fā)癥發(fā)生的影響，以期為今后降低患者鼻飼消化道并發(fā)癥發(fā)生率提供參考。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

選取2021年1月- 2023年1月醫(yī)院收治的腦卒中患者100例作為研究對象，根據(jù)組間性別、年齡、吸煙史、腦卒中類型、并發(fā)癥等基線資料均衡可比的原則，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各50例。觀察組中男33例，女17例；年齡48～71歲；吸煙29例，否21例；腦卒中類型：腦梗死46例，腦出血4例；神經(jīng)功能缺損評分平均13.74±3.42分；合并高血壓30例，否20例；合并冠心病3例，否47例；合并糖尿病10例，否40例。對照組中男31例，女19例；年齡45～71歲；吸煙30例，否20例；腦卒中類型：腦梗死45例，腦出血5例；神經(jīng)功能缺損評分平均12.96±4.75分；合并高血壓28例，否22例；合并冠心病4例，否46例；合并糖尿病9例，否41例。兩組患者在性別、年齡、吸煙、神經(jīng)功能缺損評分及合并疾病等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)；患者本人及其家屬知情本次研究，并簽署知情同意書。

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥45歲；②符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，并經(jīng)頭部CT和（或）MRI檢查證實；③伴有吞咽功能障礙；④住院期間留置胃管，進(jìn)食醫(yī)院營養(yǎng)科配置鼻飼勻漿。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有胃腸疾病的患者；②伴有消化道出血史或消化道應(yīng)激性潰瘍發(fā)生的患者；③伴有嚴(yán)重血液疾病的患者；④伴有凝血功能異常的患者；⑤發(fā)病前有便秘或腹瀉史的患者；⑥伴有多器官功能衰竭的患者。

1.2? 鼻飼方法

兩組患者住院期間均遵醫(yī)囑使用營養(yǎng)科配置的勻漿鼻飼液，采用注射器間歇灌注法進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，每次鼻飼前均檢查患者胃潴留情況，若胃潴留量＞150ml，則暫停鼻飼2～6h，并上報醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)處理后再進(jìn)行鼻飼，具體鼻飼方法：第1天以30ml/h的速度經(jīng)胃管持續(xù)灌注，總量500ml；第2天若無胃腸道不適癥狀，以50ml/h的速度灌注，總量1000ml；第3天以100ml/h的速度灌注，總量1500ml；若患者無胃腸道不適癥狀，則維持1500ml/天的總量經(jīng)胃管持續(xù)灌注[11]。

兩組患者鼻飼開始至結(jié)束后1～2h均取半臥位，床頭抬高30°～45°，并根據(jù)患者分組采用不同溫度的營養(yǎng)液：①對照組患者采用雙恒溫器緊鄰并列夾持于輸注管給予持續(xù)加熱，使?fàn)I養(yǎng)液溫度保持38～40℃維持灌注；②觀察組患者采用單個恒溫器夾持于輸注管給予持續(xù)加熱，使?fàn)I養(yǎng)液溫度保持30～32℃維持灌注。

1.3? 觀察指標(biāo)

開始鼻飼后腹瀉、惡心、嘔吐、消化道出血、便秘等消化道并發(fā)癥的發(fā)生率。其中腹瀉診斷標(biāo)準(zhǔn)：排便次數(shù)＞3次/天或糞便總量＞200g/天且糞便含水量＞80%[12]；腹脹診斷標(biāo)準(zhǔn)：腸鳴音減弱或消失，腹部膨隆，叩診有鼓音[13]。

1.4? 數(shù)據(jù)分析方法

運用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料計算百分率（％），組間率比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

鼻飼后，觀察組患者腹瀉發(fā)生率為8.00%，對照組為26.00%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者消化道出血發(fā)生率為2.00%，對照組為16.00%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者惡心、嘔吐、便秘發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

3? 討論

近年來，隨著人口老齡化及城市化進(jìn)程加速，居民不健康生活方式流行，我國腦卒中發(fā)病率、死亡率及致殘率均居高不下，其已成為我國城鄉(xiāng)居民死亡的首要原因[14]。腦卒中患者常因嚴(yán)重的意識障礙或吞咽功能障礙而不能自行進(jìn)食，需要留置胃管，通過鼻飼給予營養(yǎng)支持和藥物治療，但會引起一定的消化道不良反應(yīng)，如腹瀉、惡心、嘔吐、消化道出血、便秘等，不僅增加患者的痛苦，也會對患者的康復(fù)造成嚴(yán)重不良影響[15-16]。因此，探究一種安全、有效的鼻飼方法，降低腦卒中患者鼻飼消化道并發(fā)癥發(fā)生率，對提高鼻飼護(hù)理質(zhì)量及促進(jìn)患者康復(fù)均具有重要意義。

目前，臨床中對鼻飼方法的關(guān)注點多為鼻飼體位、鼻飼時機(jī)、鼻飼速度等，有關(guān)鼻飼營養(yǎng)液溫度的研究較少。合適的鼻飼溫度可有效降低消化道相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，但對具體溫度仍未形成統(tǒng)一定論[17]，尤其對于腦卒中患者的鼻飼溫度，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。賈改香[18]探討腸內(nèi)營養(yǎng)液溫度對重型顱腦損傷患者應(yīng)激性潰瘍的影響，發(fā)現(xiàn)觀察組患者胃腸營養(yǎng)液溫度在22～25℃時胃液pH值明顯高于對照組35～38℃時胃液pH值，且觀察組患者胃隱血試驗陽性率顯著低于對照組，但兩組患者腹瀉發(fā)生率并無明顯差異，可能與重度顱腦損傷患者本身存在的應(yīng)激性潰瘍有關(guān)。張玉國等[19]通過測量不同鼻飼速度時加熱與不加熱胃管末端流出的營養(yǎng)液溫度，指出常溫下鼻飼加熱并無必要，原因為胃管置入體內(nèi)長度一般為45～55cm，人體自身的內(nèi)臟體溫成為天然加熱裝置，即使不進(jìn)行加熱，營養(yǎng)液的最終溫度也可接近人體溫度。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者在腹瀉與消化道出血發(fā)生率上低于對照組，提示30～32℃鼻飼溫度可明顯降低腹瀉及消化道出血的發(fā)生率，且不會增加其他癥狀的發(fā)生率，是較為安全、可行的鼻飼溫度。既往觀點認(rèn)為，鼻飼營養(yǎng)液溫度應(yīng)保持37℃或38～40℃，以避免冷刺激、導(dǎo)致胃痙攣而引起嘔吐[20]，但老年腦卒中患者由于自身疾病及生理特性的影響，腸蠕動及排空速度減慢，胃內(nèi)pH值升高[21]，適當(dāng)降低營養(yǎng)液溫度可促進(jìn)其腸蠕動加快，但溫度過低又會嚴(yán)重刺激胃腸道，引起腸痙攣、腹瀉等不良反應(yīng)，因此，營養(yǎng)液溫度保持在30～32℃進(jìn)入鼻腔流經(jīng)留置胃管自胃管末端流出時，其溫度經(jīng)過內(nèi)臟體溫的天然加熱，溫度已接近人體溫度，不僅避免了溫度過低對患者胃腸道的刺激，也避免了溫度過高灼傷胃腸道黏膜，從而有助于降低消化道并發(fā)癥的發(fā)生。此外，鼻飼過程中需充分考慮患者年齡、病情、治療及鼻飼方法、速度等因素，加強(qiáng)鼻飼前后的評估與護(hù)理工作，盡量避免可能對患者腸蠕動、腸道菌群等造成不利影響的風(fēng)險因素，并采取積極干預(yù)措施，改善患者消化功能，保持營養(yǎng)液溫度在理想溫度，從而達(dá)到預(yù)期效果及保障患者的安全。

綜上所述，對于老年腦卒中患者，30～32℃鼻飼溫度可有效降低患者腹瀉及消化道出血的發(fā)生率，且不會增加其他消化道并發(fā)癥的發(fā)生率。

4? 參考文獻(xiàn)

[1] 梁碧瑩，唐強(qiáng).作業(yè)治療對腦卒中后上肢功能障礙的國內(nèi)臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2019，34（1）：107-111.

[2] 閆思念，吳毅.非侵入性腦刺激技術(shù)對腦卒中導(dǎo)致的吞咽障礙康復(fù)治療研究進(jìn)展[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2019，34（11）：1374-1377.

[3] 劉茜榕，宋濤.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激在腦卒中后吞咽障礙治療中的研究進(jìn)展[J].臨床與病理雜志，2018，38（7）：1552-1556.

[4] 曾玉萍，張奕齡，蔣燕萍.卒中病人鼻胃管食道內(nèi)反折1例報道[J].實用老年醫(yī)學(xué)，2020，34（2）：108-109.

[5] 張俞，隋彥，張淑芳.集束化護(hù)理方案對腦卒中鼻飼患者消化道并發(fā)癥發(fā)生率的影響[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2018，23（2）：286-286.

[6] 黃上萌，蘭文斌，易志剛.兩種鼻飼法對老年癡呆伴吞咽障礙患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的影響[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2018，37（8）：907-908.

[7] 呂素微.機(jī)械通氣患者留置胃管技術(shù)進(jìn)展[J].北京醫(yī)學(xué)，2017，39（3）：252，256.

[8] 石天奇，姜艷.貼式溫度計應(yīng)用于患者鼻飼的效果觀察[J].護(hù)理學(xué)雜志，2015，30（14）：53-54.

[9] 孫文慧.2014-2017年鄭州市居民腦卒中流行病學(xué)特征分析[J].廣東醫(yī)學(xué)，2019，40（11）：1584-1588.

[10] 王新德.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379-380.

[11] 吳萍，顧新元，康聰.腸內(nèi)營養(yǎng)液溫度對神經(jīng)外科危重患者腹脹及腹瀉的影響[J].上海護(hù)理，2020，20（10）：5-8.

[12] 王建寧.低溫腸內(nèi)營養(yǎng)液在預(yù)防重型顱腦損傷患者應(yīng)激性潰瘍中的效果研究[J].中國實用護(hù)理雜志，2017，33（30）：2330-2333.

[13] 紀(jì)婕，趙繼紅.新型助力式注食器在長期鼻飼患者中的應(yīng)用效果[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2017，23（11）：1486-1488.

[14] 王隴德，劉建民，楊弋.我國腦卒中防治仍面臨巨大挑戰(zhàn)——《中國腦卒中防治報告2018》概要[J].中國循環(huán)雜志，2019，34（2）：6-20.

[15] 曾玉萍，張奕齡，蔣燕萍.卒中病人鼻胃管食道內(nèi)反折1例報道[J].實用老年醫(yī)學(xué)，2020，34（2）：108-109.

[16] 馬晨杰.早期腸內(nèi)營養(yǎng)預(yù)防急性腦卒中患者消化道出血的臨床價值[J].結(jié)直腸肛門外科，2018，24（2）：168-169.

[17] 洪菁，郭蕓，周桂蘭.胃癌術(shù)后患者近人體溫度營養(yǎng)液早期腸內(nèi)營養(yǎng)的效果觀察[J].護(hù)理學(xué)報，2016，23（2）：53-54，55.

[18] 賈改香.腸內(nèi)營養(yǎng)液溫度調(diào)節(jié)對重型顱腦損傷病人應(yīng)激性潰瘍的影響[J].護(hù)理研究，2018，32（15）：2476-2478.

[19] 張玉國，劉芳.鼻飼加熱與不加熱對營養(yǎng)液在胃內(nèi)溫度的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2016，23（1）：96-97.

[20] 王燕燕，史妍萍，張毅.神經(jīng)外科重癥鼻飼患者誤吸預(yù)防的研究進(jìn)展[J].護(hù)理管理雜志，2016，16（1）：27-29.

[21] 黃谷，方耿娜，魏二佳.弱堿性流質(zhì)飲食聯(lián)合多潘立酮預(yù)防腦卒中及重型顱腦損傷患者并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血的應(yīng)用價值[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2017，16（2）：146-148.

[2023-11-09收稿]