張晴晴 姜興岳

【摘要】? 缺血性腦卒中為臨床常見疾病，在我國(guó)死亡病因中居首位，且患病率逐年升高。顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性腦卒中的誘因之一，利用影像學(xué)技術(shù)評(píng)估顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化十分重要。高分辨率磁共振成像是顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化的常用診斷方式，能清晰顯示出血管壁，觀察硬化斑塊的成分，在病因分型、預(yù)后效果評(píng)估、卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、疾病鑒別中具有顯著效果。

【關(guān)鍵詞】? 高分辨率磁共振成像；顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化；缺血性腦卒中

中圖分類號(hào)? R743.3? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼? A? ? 文章編號(hào)? 1671-0223（2024）05--03

腦缺血性疾病是一組由多種原因?qū)е麓竽X、小腦或腦干局部或多部位供血不足，從而引起相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的疾病，為臨床常見的腦血管系統(tǒng)疾病。顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化是腦缺血性疾病的主要病理基礎(chǔ)，研究數(shù)據(jù)表明，因顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化引起的缺血性腦卒中約占46%[1]。顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化因粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性、血流動(dòng)力學(xué)低灌注引起腦缺血性疾病。顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化多發(fā)于中老年人，在血壓變化、動(dòng)脈狹窄、血管痙攣、椎-基底動(dòng)脈狹窄等作用下，均可造成血液瘀滯，影響微循環(huán)，誘發(fā)疾病[2]。顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化患者在急性發(fā)作時(shí)需及時(shí)診斷并給予有效治療。磁共振成像為臨床常見影像學(xué)技術(shù)，廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化的診斷，具有顯著價(jià)值。高分辨率磁共振血管壁成像能夠直觀顯示顱內(nèi)動(dòng)脈管壁的結(jié)構(gòu)，明確動(dòng)脈粥樣硬化斑塊管腔情況，被視為顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化的有效診斷方法[3]。肖太星等[4]研究證實(shí)，高分辨率磁共振血管壁成像在缺血性腦卒中的診斷價(jià)值顯著，可明確顱內(nèi)動(dòng)脈管壁結(jié)構(gòu)、斑塊形態(tài)，對(duì)疾病診治、病情評(píng)估具有重要意義?，F(xiàn)對(duì)高分辨率磁共振成像在顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化中的應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。

1? 缺血性腦卒中的疾病分型

缺血性腦卒中依據(jù)病因?qū)W進(jìn)行分型，包括心源性栓塞、小動(dòng)脈閉塞、大動(dòng)脈粥樣硬化、其他明確病因、不明原因，其中大動(dòng)脈粥樣硬化可分為小動(dòng)脈栓塞與載體動(dòng)脈堵塞穿支、動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞、低灌注/栓子清除率降低、顱內(nèi)血管的側(cè)支循環(huán)狹窄。

1.1? 小動(dòng)脈栓塞與載體動(dòng)脈堵塞穿支

穿支動(dòng)脈粥樣硬化性疾病于1989年被提出。Kwan等[5]依據(jù)發(fā)病機(jī)制對(duì)穿支動(dòng)脈梗死進(jìn)行分型，包括穿支動(dòng)脈粥樣硬化性疾病、腔隙性梗死，均與大動(dòng)脈粥樣硬化存在相關(guān)性，但其發(fā)病機(jī)制尚未明確。Liao等[6]采用高分辨率磁共振成像對(duì)腔隙性梗死、穿支動(dòng)脈粥樣硬化性疾病患者進(jìn)行檢查發(fā)現(xiàn)，穿支動(dòng)脈粥樣硬化性疾病組患者斑塊數(shù)量多于腔隙性梗死組，盡管兩組患者均有偏心斑塊分布，但穿支動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的斑塊負(fù)荷更高、斑塊面積更大；另外，對(duì)病變血管壁形態(tài)進(jìn)行評(píng)估發(fā)現(xiàn)，與腔隙性梗死組患者相比，穿支動(dòng)脈粥樣硬化性疾病組管腔面積更小，病變血管壁更厚，且狹窄的嚴(yán)重程度更高[7]。多數(shù)穿支動(dòng)脈粥樣硬化性疾病患者有負(fù)性重構(gòu)表現(xiàn)，腔隙性梗死患者多為正性重構(gòu)。由此可見，疑似小血管閉塞性腦梗死患者可實(shí)施高分辨率磁共振成像掃描，鑒別診斷穿支動(dòng)脈梗死亞型。目前，缺血性腦卒中與穿支動(dòng)脈病變間的高分辨率磁共振成像表現(xiàn)相關(guān)性的研究較少，還需進(jìn)一步研究。

1.2? 動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞

動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞性缺血性腦卒中是指顱內(nèi)近端動(dòng)脈或頸動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊出現(xiàn)破裂，產(chǎn)生血栓，導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管堵塞，從而產(chǎn)生缺血性腦卒中，多伴隨梗死灶內(nèi)出血，約占30%。研究指出[8]，動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞與易損斑塊存在相關(guān)性。有學(xué)者調(diào)查缺血性腦卒中患者的斑塊發(fā)現(xiàn)，多發(fā)性梗死患者的斑塊表面不規(guī)則、斑塊正性重構(gòu)發(fā)生率明顯高于單發(fā)性梗死[9]。與非動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞患者相比，動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞患者的增強(qiáng)斑塊更多。但也有學(xué)者表示，高分辨率磁共振成像診斷中T1加權(quán)序列上高信號(hào)強(qiáng)度斑塊的動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞發(fā)生率更高。

1.3? 低灌注/栓子清除率降低

缺血性腦卒中的評(píng)估指標(biāo)包括血管狹窄、斑塊特征，其中斑塊特征更為有效，而顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是腦低灌注與血管狹窄間的紐帶。有學(xué)者選取71例缺血性腦卒中患者進(jìn)行研究，使用高分辨率磁共振成像評(píng)估斑塊，結(jié)果可見，與無(wú)低灌注組相比，低灌注組患者的斑塊長(zhǎng)度更長(zhǎng)，而偏心指數(shù)與偏心斑塊發(fā)生率更低[10]。偏心斑塊是動(dòng)脈粥樣硬化血管為了維持遠(yuǎn)端血管區(qū)域的血液供應(yīng)而產(chǎn)生的保護(hù)機(jī)制，也可能是血管向粥樣硬化發(fā)展的功能失調(diào)或不規(guī)則形態(tài)階段，低灌注區(qū)發(fā)生率更高。另外，血流阻力會(huì)隨著斑塊長(zhǎng)度的延長(zhǎng)而增大，腦血流量下降。因此，顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化患者經(jīng)高分辨率磁共振成像診斷，低灌注區(qū)域新標(biāo)志是斑塊長(zhǎng)度、斑塊偏心率，且對(duì)于急性腦血管患者，低灌注狀態(tài)是病情加重的危險(xiǎn)信號(hào)。

有學(xué)者提出，采用高分辨率磁共振成像儀和動(dòng)態(tài)磁化率對(duì)比增強(qiáng)灌注加權(quán)成像聯(lián)合診斷大腦中動(dòng)脈狹窄患者，結(jié)果可見，動(dòng)脈斑塊增強(qiáng)的等級(jí)不同，平均通過(guò)時(shí)間也存在差異，斑塊增強(qiáng)信號(hào)越強(qiáng)，血流平均通過(guò)時(shí)間越短[11]。

1.4? 顱內(nèi)血管的側(cè)支循環(huán)狹窄

責(zé)任血管發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)，腦側(cè)支循環(huán)能穩(wěn)定病變區(qū)域的腦血流量，從而保護(hù)缺血半暗帶，促使腦組織缺血壞死面積減少，達(dá)到大血管再通的目的。深層微小流動(dòng)空隙即高分辨率磁共振可見閉塞大腦中動(dòng)脈有3個(gè)及以上流動(dòng)空隙。有學(xué)者提出，輕度狹窄患者深度微小流動(dòng)空隙發(fā)生率高于1.4%，而中度狹窄、重度狹窄發(fā)生率分別為12.8%、40.6%，血管閉塞發(fā)生率為50.7%，表明深層微小流動(dòng)空隙與閉塞性大腦中動(dòng)脈疾病或重度狹窄顯著相關(guān)[12]。該研究也指出，與無(wú)癥狀患者相比，大腦重度閉塞或狹窄患者的深層微小流動(dòng)空隙發(fā)生率更高。

2? 預(yù)測(cè)腦卒中發(fā)生

顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性腦卒中的主要病因，與無(wú)癥狀斑塊相比，有癥狀斑塊的血管壁面積、斑塊體積、斑塊負(fù)荷更大，重構(gòu)指數(shù)更高，狹窄率更低，實(shí)施高分辨率磁共振成像診斷可見，斑塊增強(qiáng)信號(hào)增多，早期評(píng)估斑塊風(fēng)險(xiǎn)對(duì)疾病的防治具有重要意義。多數(shù)學(xué)者提出，應(yīng)用高分辨率磁共振成像診斷缺血性腦卒中，觀察其斑塊特征能預(yù)測(cè)缺血性腦卒中的斑塊表現(xiàn)。有學(xué)者表示，血管狹窄程度、最小管腔面積、斑塊負(fù)荷聯(lián)合能鑒別診斷易損斑塊，且缺血性腦卒中的最佳預(yù)測(cè)組合為最小管腔面積≤2.0mm2、斑塊負(fù)荷≥77%、血管狹窄≥50%[13]。也有學(xué)者基于大腦中動(dòng)脈狹窄患者的高分辨率磁共振成像診斷提出癥狀斑塊評(píng)分模型，并依據(jù)偏心斑塊、斑塊長(zhǎng)度、狹窄管壁面積、狹窄管腔面積建立癥狀斑塊評(píng)分模型，結(jié)果顯示，典型癥狀性斑塊的癥狀斑塊評(píng)分≥2.79，當(dāng)評(píng)分低于2.79表示無(wú)癥狀斑塊，表明大腦中動(dòng)脈形態(tài)定量分析能準(zhǔn)確、獨(dú)立地區(qū)分斑塊類型[14]。另外，癥狀斑塊評(píng)分模型的預(yù)測(cè)能力良好，能有效檢測(cè)斑塊的治療效果。

3? 評(píng)估缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)

調(diào)查顯示，我國(guó)缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率較高，為10%～50%，而復(fù)發(fā)后患者的死亡率更高[15]。有學(xué)者使用高分辨率磁共振成像診斷缺血性腦卒中的責(zé)任血管，評(píng)估斑塊特征，結(jié)果可見，與無(wú)進(jìn)展性斑塊負(fù)荷患者相比，進(jìn)展性斑塊負(fù)荷患者復(fù)發(fā)性缺血性腦卒中發(fā)病率更高[16]。也有學(xué)者選取缺血性腦卒中138例患者進(jìn)行研究，卒中復(fù)發(fā)39例，斑塊增強(qiáng)37例[17]。由此可見，增強(qiáng)斑塊與進(jìn)展性斑塊負(fù)荷的缺血性腦卒中發(fā)生率更高。

4? 評(píng)估他汀類藥物的治療效果

高分辨率磁共振成像可評(píng)估缺血性腦卒中患者的治療效果。有研究選取77例缺血性腦卒中患者進(jìn)行研究，采用大劑量他汀類藥物進(jìn)行治療，在入院時(shí)與半年后應(yīng)用高分辨率磁共振成像進(jìn)行檢查，結(jié)果可見，與入院時(shí)相比，半年后缺血性腦卒中患者的顱內(nèi)管壁面積、動(dòng)脈狹窄程度下降，且斑塊活動(dòng)性參數(shù)比較，斑塊增強(qiáng)占比與增強(qiáng)斑塊體積下降[18]。由此可見，大劑量他汀類藥物治療效果顯著。

5? 評(píng)估血管內(nèi)治療效果

血管內(nèi)治療是顱內(nèi)外大血管閉塞所致的缺血性腦卒中患者的最佳療法，但多數(shù)血管成功再通患者的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率較高，如動(dòng)脈夾層、血管內(nèi)穿孔破裂、再灌注出血、缺血性卒中、延遲支架狹窄、死亡等?；讋?dòng)脈粥樣硬化狹窄患者應(yīng)用血管內(nèi)治療，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較高，約為21.6%。研究表明[19]，高分辨率磁共振成像能評(píng)估基底動(dòng)脈主要側(cè)支開口位置與動(dòng)脈粥樣硬化的偏心斑塊，指導(dǎo)基底動(dòng)脈支架置入術(shù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。也有學(xué)者選取基底動(dòng)脈粥樣硬化狹窄血管內(nèi)治療后新發(fā)缺血性腦卒中患者進(jìn)行研究，結(jié)果可見，正性重構(gòu)與較大斑塊負(fù)荷患者實(shí)施血管內(nèi)治療后，缺血性腦卒中發(fā)生率更高[20]。產(chǎn)生這一結(jié)果的原因是正性重構(gòu)與斑塊負(fù)荷過(guò)大造成斑塊不穩(wěn)定，導(dǎo)致血管內(nèi)治療時(shí)斑塊破裂發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，繼而增加缺血性腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

6? 鑒別診斷顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化與其他疾病

6.1? 煙霧病

顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化、煙霧病均是大腦中動(dòng)脈狹窄閉塞的重要原因，其血管壁病理不同，但特定情況下無(wú)法明顯區(qū)分顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化與煙霧病，尤其是有動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素的青年人群。有學(xué)者提出[21]，煙霧病患者狹窄血管以向心增強(qiáng)信號(hào)為主，顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化血管以偏心增強(qiáng)信號(hào)為主，且煙霧病的病變血管外徑與內(nèi)徑明顯小于顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化血管。也有學(xué)者提出[22]，與顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化相比，煙霧病責(zé)任血管的斑塊增強(qiáng)低，且病變血管的信號(hào)強(qiáng)度較為均勻，狹窄處不同信號(hào)強(qiáng)度能反映顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化與煙霧病的組織學(xué)差異。

6.2? 顱內(nèi)動(dòng)脈夾層

顱內(nèi)動(dòng)脈夾層是顱內(nèi)狹窄性閉塞疾病的常見誘因，在卒中患者中約占2.5%，可因遺傳性結(jié)締組織、物理創(chuàng)傷性疾病引起，主要發(fā)病于椎動(dòng)脈、頸動(dòng)脈。有學(xué)者提出[23]，使用高分辨率磁共振成像診斷基底動(dòng)脈粥樣硬化，觀察動(dòng)脈夾層、斑塊內(nèi)出血，結(jié)果可見，顱內(nèi)動(dòng)脈夾層的信號(hào)強(qiáng)度比斑塊內(nèi)出血更高，但在T2加權(quán)成像診斷中，斑塊內(nèi)出血的信號(hào)更高。有學(xué)者使用高分辨率磁共振成像診斷顱內(nèi)動(dòng)脈夾層引起的缺血性腦卒中、顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化引起的缺血性腦卒中，結(jié)果可見，顱內(nèi)動(dòng)脈夾層患者的功能結(jié)局更優(yōu)，復(fù)發(fā)率更低[24]。

6.3? 炎性血管疾病

炎性血管疾病是指累及血管壁與血管周圍的炎癥性疾病，使用高分辨率磁共振成像診斷可見，同心性病變與彌漫性增強(qiáng)病變最為常見，發(fā)生率約為76.6%、81.9%；顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化病變的偏心病變發(fā)生率為91.1%，異質(zhì)性或彌散性增強(qiáng)信號(hào)發(fā)生率為86.7%[25]。

6.4? 可逆性腦血管收縮綜合征

可逆性腦血管收縮綜合征的主要特點(diǎn)是腦動(dòng)脈自發(fā)性多灶性收縮，使用高分辨率磁共振成像診斷時(shí)，主要表現(xiàn)為同心性病變、無(wú)增強(qiáng)信號(hào)、彌散性增強(qiáng)信號(hào)。研究指出[25]，與炎性血管疾病相比，可逆性腦血管收縮綜合征的血管壁增強(qiáng)發(fā)生率更高。而有學(xué)者比較炎性血管疾病與可逆性腦血管收縮綜合征發(fā)現(xiàn)，可逆性腦血管收縮綜合征無(wú)明顯增強(qiáng)或增強(qiáng)較小，但炎性血管疾病可見管壁增強(qiáng)[26]。目前，關(guān)于炎性血管疾病、可逆性腦血管收縮綜合征使用高分辨率磁共振成像鑒別診斷的應(yīng)用存在差異。可逆性腦血管收縮綜合征患者的病變部位多為管壁厚度薄、輕度增強(qiáng)，而炎性血管疾病主要可見中度增強(qiáng)、管壁較厚，此特點(diǎn)可作為兩種疾病的鑒別診斷特征。

7? 總結(jié)

高分辨率磁共振成像診斷具有無(wú)輻射、高組織分辨率、無(wú)創(chuàng)性的特點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于缺血性腦卒中患者的診斷，受到臨床醫(yī)師的認(rèn)可。然而，目前關(guān)于高分辨率磁共振成像在顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化中的研究多為橫斷面研究，而評(píng)估斑塊特征、血管壁特征在不同時(shí)期的病理變化用于缺血性事件預(yù)測(cè)的縱向研究少，可作為未來(lái)的研究方向。

8? 參考文獻(xiàn)

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[2023-11-13收稿]