邱子岳 吳崢 王瑋

【摘要】目的：探討對(duì)高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者采用防旋型股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）治療的效果及對(duì)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響。方法：選擇我院2021年1月—2023年3月收治的75例高齡且不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者，根據(jù)治療方案不同分為對(duì)照組（n=37，半髖置換治療）與觀察組（n=38，PFNA治療），比較兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)、髖關(guān)節(jié)功能以及并發(fā)癥率。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間、引流時(shí)間、下床時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，切口長(zhǎng)度及出血量小于對(duì)照組（P<0.05）。術(shù)后，觀察組Harris各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，并發(fā)癥率低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者，采用PFNA治療對(duì)患者損傷小且術(shù)后恢復(fù)快，能改善患者髖關(guān)節(jié)功能，且并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】高齡；不穩(wěn)定型；股骨粗隆間骨折；防旋型股骨近端髓內(nèi)釘；髖關(guān)節(jié)功能

Effect of proximal femoral nail antirotation in elderly patients with unstable intertrochanteric fractures and its impact on hip joint function recovery

QIU Ziyue， WU Zheng， WANG Wei

Lianshui County Peoples Hospital， Lianshui， Jiangsu 223400， China

【Abstract】Objective：To investigate the effect of PFNA therapy on elderly patients with unstable intertrochanteric fractures and its influence on hip joint function recovery.Methods：Seventy-five elderly patients with unstable intertrochanteric fractures of femur admitted to our hospital from January 2021 to March 2023 were selected and divided into the control group （n=37，treated with semi hip replacement） and the observation group （n=38，treated with PFNA） according to different treatment plans.The surgical and postoperative recovery indexes，hip joint function，and complication rates of the two groups were compared.Results：The operation time，drainage time，getting out of bed time and fracture healing time in the observation group were shorter than those in the control group，and the incision length and blood loss in the observation group were smaller than those in the control group （P<0.05）.After surgery，the Harris scores of all dimensions in the observation group were higher than those in the control group，and the complication rate was lower than that in the control group（P<0.05）.Conclusion：For elderly patients with unstable intertrochanteric fractures of femur，PFNA treatment has minimal damage and fast postoperative recovery，can improve hip joint function，has a low risk of complications，which is worth promoting.

【Key Words】Advanced age； Unstable； Intertrochanteric fracture； Proximal femoral nail antirotation； Hip joint function

股骨粗隆間骨折為臨床常見骨折類型，其發(fā)生于股骨頸基底至小粗隆下平面，臨床也常稱之為股骨轉(zhuǎn)子間骨折[1]。不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折即骨折線從大粗隆下向內(nèi)、向上到達(dá)小粗隆上方，本病好發(fā)于老年人群，與其肢體功能退化、反應(yīng)能力下降、骨質(zhì)疏松等相關(guān)。對(duì)本病患者常規(guī)予保守治療，雖然因粗隆位置血運(yùn)豐富，骨折普遍能順利愈合，但長(zhǎng)期臥床容易并發(fā)髖內(nèi)翻、下肢深靜脈血栓等[2]。在手術(shù)治療中，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)較為常用，患者術(shù)后可早期下地活動(dòng)，但對(duì)機(jī)體損傷較大，尤其對(duì)高齡患者而言，手術(shù)二次損傷將增加患者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，影響其預(yù)后。近年來，防旋型股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）在臨床中也有了一定應(yīng)用，具有明顯的生物學(xué)優(yōu)勢(shì)，操作簡(jiǎn)單，且術(shù)中操作對(duì)軟組織、血運(yùn)等的影響較小，適用于高齡患者。該次研究選擇我院2021年1月—2023年3月收治的75例高齡且不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者，通過隨機(jī)對(duì)照，探討了PFNA進(jìn)行內(nèi)固定的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇我院2021年1月—2023年3月收治的75例高齡且不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者。根據(jù)治療方案不同將患者分組。對(duì)照組37例，男15例，女22例；年齡70～95歲，均齡（78.62±5.33）歲；病程2～15年，均值（7.51±2.10）年；Evans分型：Ⅲ型19例，IV型17例，V型1例。觀察組38例，男16例，女22例；年齡70～95歲，均齡（78.95±5.12）歲；病程2～14年，均值（7.44±2.03）年；Evans分型：Ⅲ型21例，IV型16例，V型1例。兩組基礎(chǔ)資料比較差異不大（P>0.05），具有可比性。研究已申報(bào)倫理批準(zhǔn)。

1.2方法 所有受試者均常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥物，對(duì)患肢進(jìn)行X線、B超檢查等，并積極控制血糖、血壓等，基礎(chǔ)疾病控制后進(jìn)行手術(shù)檢查。術(shù)前，常規(guī)完善檢查，并進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與備皮、備血。

對(duì)照組予半髖置換術(shù)治療，術(shù)中體位為側(cè)臥位，全身麻醉，做改良髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口，逐層切開，對(duì)外粘連進(jìn)行分離，顯露關(guān)節(jié)囊并切除關(guān)節(jié)囊以及滑膜，使用電鋸截?cái)喙晒穷^，而后取出，對(duì)股骨頸進(jìn)行修整。注意操作時(shí)盡量保留大小粗隆間骨折塊和筋膜，并對(duì)粗隆復(fù)位配合鋼絲固定。擴(kuò)髓后，置入股骨柄假體，向髓腔注入骨髓泥，完成雙極頭安裝，如小骨粗隆存在骨折，則需使用加長(zhǎng)柄假體。結(jié)合患者體位進(jìn)行假體位置調(diào)整，前傾10°～15°。活動(dòng)關(guān)節(jié)滿意且無移位，即可沖洗縫合，留置引流管。

觀察組則采用PFNA內(nèi)固定治療。術(shù)中全麻，對(duì)雙下肢進(jìn)行固定，復(fù)位骨折位置。通過C型臂X線機(jī)透視檢查明確復(fù)位效果。于大粗隆位置做一切口，再取大粗隆最高點(diǎn)，外翻角度為6°。逐層切開暴露股骨大粗隆頂點(diǎn)，鉆開皮質(zhì)后置入導(dǎo)針，明確具體方位之后，沿著導(dǎo)針擴(kuò)髓。而后向髓腔置入主釘，拔除導(dǎo)針。而后在C型臂X線機(jī)下進(jìn)行瞄準(zhǔn)系統(tǒng)調(diào)整，使髓內(nèi)釘與股骨頸縱軸平行。在股骨頸安置導(dǎo)針，明確位置后，鉆開股骨近端外側(cè)皮質(zhì)，沿著導(dǎo)針完成近端鎖釘以及鎖定螺旋刀片安裝。再將遠(yuǎn)端鎖定安裝在遠(yuǎn)端定位孔，明確位置良好后，以生理鹽水進(jìn)行術(shù)區(qū)沖洗，留置引流管。縫合切口，加壓包扎。

兩組術(shù)后均隨訪6月。

1.3 觀察指標(biāo) （1）兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較。指標(biāo)設(shè)定為手術(shù)時(shí)間（切皮至縫合完成）、切口長(zhǎng)度（予皮尺測(cè)量）、出血量（稱重法計(jì)算）、引流時(shí)間（置入引流管至拔除時(shí)間）、下床時(shí)間（術(shù)畢至首次下床活動(dòng)時(shí)間）及骨折愈合時(shí)間（術(shù)畢至骨性愈合時(shí)間）。（2）兩組髖關(guān)節(jié)功能比較。于術(shù)后采用Harris評(píng)分評(píng)價(jià)，該評(píng)分4個(gè)維度，疼痛0～44分，功能0～47分，關(guān)節(jié)活動(dòng)度0～5分，畸形0～4分，分值越高髖關(guān)節(jié)功能越好。（3）兩組并發(fā)癥率比較。統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后感染、靜脈血栓、神經(jīng)損傷、內(nèi)固定松動(dòng)總發(fā)生率進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，進(jìn)行x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 與對(duì)照組相比，觀察組手術(shù)時(shí)間、引流時(shí)間、下床時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均更短，觀察組切口長(zhǎng)度及出血量均更小（P<0.05）。見表1。

2.2兩組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 術(shù)后，觀察組Harris各維度評(píng)分均較對(duì)照組高（P<0.05）。見表2。

2.3兩組并發(fā)癥率比較 與對(duì)照組比較，觀察組并發(fā)癥率更低（P<0.05）。見表3。

3 討論

股骨粗隆間骨折屬于臨床常見的老年人群骨折類型，主要表現(xiàn)髖部疼痛，無法正常站立、行走。在體格檢查時(shí)，可見患者大粗隆升高，并伴隨腫脹、瘀斑等，并存在壓痛。不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者的骨折嚴(yán)重程度更高，修復(fù)與固定治療的難度更大，再加上本病患者群體中，高齡患者占比很高，合并基礎(chǔ)疾病多，故有必要探討可靠的治療方案。本病患者保守牽引治療需長(zhǎng)期臥床，患者康復(fù)進(jìn)程緩慢且并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，患者恢復(fù)情況不理想，故推薦予手術(shù)治療。半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療本病的常用方案，初始穩(wěn)定性高，但制動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)。采用半髖置換術(shù)治療，通過骨水泥型假體，將骨折塊黏附在骨水泥上，可保持股骨近端骨皮質(zhì)的較好恢復(fù)，近端支持作用好[3]。且利用長(zhǎng)柄股骨，能夠分散應(yīng)力，可減少假體單位面積承受負(fù)荷。但該方案治療切口大，對(duì)機(jī)體損傷大，術(shù)中軟組織剝離多，患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程較為緩慢。而高齡患者身體素質(zhì)差，且常合并較多基礎(chǔ)疾病，故而該術(shù)式治療存在一定風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行合理選擇。

近年來，PFNA在股骨粗隆間骨折治療中已經(jīng)有了一定應(yīng)用，并體現(xiàn)出了手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)。采用PFNA治療，利用螺旋刀片進(jìn)行鎖定以及填壓骨質(zhì)，刀片表面積大，芯直徑增加，能夠較好實(shí)現(xiàn)骨質(zhì)填壓以及錨固。置入螺旋刀片后，可實(shí)現(xiàn)對(duì)松質(zhì)骨的有效壓縮，能保留骨量，提高固定效果。將刀片置入股骨頭頸，則能夯實(shí)周圍骨質(zhì)，再利用其凹槽設(shè)計(jì)，能實(shí)現(xiàn)較強(qiáng)的抗旋轉(zhuǎn)作用，有利于骨折恢復(fù)。PFNA系統(tǒng)為中心固定，固定的力矩短，可利用影像設(shè)備輔助微創(chuàng)置入，手術(shù)切口小，且可減少對(duì)骨膜、軟組織的剝離，患者術(shù)后恢復(fù)更快。且主釘存在6°外偏角，方便在大轉(zhuǎn)子頂端置入，有利于縮短手術(shù)時(shí)間，閉合復(fù)位也能降低出血量。PFNA系統(tǒng)生物力學(xué)特性符合生物負(fù)重力線，能夠承擔(dān)股骨近端多數(shù)的負(fù)荷，再加上力臂內(nèi)移，能有效減少釘棒結(jié)合位置的應(yīng)力集中，有利于患者的康復(fù)。

本次研究中，與對(duì)照組相比，觀察組手術(shù)時(shí)間、引流時(shí)間、下床時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均更短，觀察組切口長(zhǎng)度及出血量均更?。≒<0.05）。說明予PFNA治療操作簡(jiǎn)單可靠，能減少患者損傷，且患者術(shù)后康復(fù)更快。而在關(guān)節(jié)功能上，術(shù)后，觀察組疼痛、功能、畸形以及關(guān)節(jié)活動(dòng)度四個(gè)維度的評(píng)分均較對(duì)照組更高（P<0.05）。說明該方案能夠促進(jìn)患者各方面關(guān)節(jié)功能的改善。與對(duì)照組比較，觀察組并發(fā)癥率更低（P<0.05）。說明PFNA治療能降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，對(duì)高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者采用PFNA治療操作簡(jiǎn)單且對(duì)機(jī)體損傷小，患者術(shù)后康復(fù)快，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好且并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 張曉，馬勝利，李磊，等.防旋型股骨近端髓內(nèi)釘治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者的效果及其對(duì)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2022， 28（5）：633-636.

[2] 馮驍，蔣健，王龍，等.防旋型股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折對(duì)關(guān)節(jié)功能、凝血功能及預(yù)后的影響[J].臨床誤診誤治，2022，35（12）：44-47，52.

[3] 吳建軍.半髖關(guān)節(jié)置換與防旋型股骨近端髓內(nèi)釘治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的臨床效果觀察[J].臨床研究，2020，28（1）：117-119.