姬翠 王琴英 王蕾 王媛

陜西省人民醫(yī)院心血管外科 （西安 710068）

主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）是指主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂，血液在壓力作用下經(jīng)內(nèi)膜破口進(jìn)入血管壁中層，導(dǎo)致主動(dòng)脈壁縱向分離，致使主動(dòng)脈腔被分隔為真腔和假腔［1］，是一種嚴(yán)重威脅生命健康的危重癥心血管疾?。?-3］，其發(fā)病率為2.9/10萬～4/10萬［4］。目前，外科手術(shù)治療是臨床治療AD患者的常用方案，但AD術(shù)后易出現(xiàn)各種嚴(yán)重并發(fā)癥［5］，其術(shù)后1年的生存率為96%左右，術(shù)后3年的生存率為90%［6］，因此，如何預(yù)防和降低AD患者圍手術(shù)期及長期病死率仍是胸心外科的難題［7-8］，故患者出院后的延續(xù)護(hù)理對其至關(guān)重要。以家庭為中心的護(hù)理（family centered care，F(xiàn)CC）模式是一種將醫(yī)生、護(hù)士、患者以及家屬聯(lián)合成一個(gè)整體，通過調(diào)動(dòng)患者家屬的力量，提高患者的自我管理能力，基于醫(yī)護(hù)人員與患者及其家屬相互尊重、信任的基礎(chǔ)上所實(shí)施的靈活的、開放性或非限制性的新型護(hù)理模式，以達(dá)到共同促進(jìn)患者健康的目的［9-10］。以家庭為中心的照護(hù)模式在國內(nèi)外重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的實(shí)踐范圍覆蓋了新生兒、兒童、成年人在內(nèi)的各類ICU患者，其可有效改善患者臨床結(jié)局，減輕患者家屬心理負(fù)擔(dān)和負(fù)性情緒，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)滿意度［11-13］。認(rèn)知行為干預(yù)是有循證依據(jù)支持的心理治療方法，強(qiáng)調(diào)用心理學(xué)主導(dǎo)行為，糾正患者不良生活習(xí)慣，目前在多種慢性病管理中應(yīng)用效果顯著［14-15］。因此，本研究將FCC模式與認(rèn)知行為模式相結(jié)合，以家庭為中心對AD術(shù)后患者認(rèn)知行為進(jìn)行干預(yù)，為AD術(shù)后患者提供更全面詳細(xì)的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，改善AD術(shù)后患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量且效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年1月至2022年12月陜西省人民醫(yī)院心血管外科收治的106例主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者作為研究對象。利用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對象分為對照組和觀察組，各53例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）AD診斷符合《內(nèi)科學(xué)（第8版）》［6］相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡≥35歲；（3）愿意配合本研究；（4）開胸手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后24 h內(nèi)死亡的患者；（2）術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如昏迷、心源性休克、應(yīng)激性潰瘍等；（3）合并肺栓塞、肺不張、氣胸或大量皮下氣腫者；（4）既往有COPD、支氣管哮喘等肺部原發(fā)疾病者；（5）拒絕參與研究者。兩組患者一般資料見表1。

表1 兩組一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of the two group ±s

表1 兩組一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of the two group ±s

組別例數(shù)性別（例）男41 35 1.674 0.281女年齡（歲）對照組觀察組χ2/t值P值53 53 12 18 54.03±10.40 52.71±7.41 0.787 0.435文化程度（例）高中及以下40 38 0.194 0.826?？萍耙陨?3 15高血壓病史（年）5.85±3.70 4.71±2.49 1.498 0.15手術(shù)時(shí)間（h）193.19±56.64 189.00±86.45 0.185 0.855體外循環(huán)（min）100.66±181.00 68.71±61.13 0.722 0.479機(jī)械通氣時(shí)間（h）83.04±91.75 80.19±85.28 0.136 0.893

1.2 方法

1.2.1 對照組實(shí)施常規(guī)延續(xù)性護(hù)理，由具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)、中級職稱及以上的護(hù)理人員，結(jié)合AD發(fā)病特點(diǎn)、病情發(fā)展過程，對以往臨床病例進(jìn)行分析，總結(jié)患者出院后可能需要的護(hù)理服務(wù)，制定包含疾病知識、治療措施、術(shù)后管理方案、注意事項(xiàng)及生活方式改變等在內(nèi)的連續(xù)性護(hù)理方案。出院時(shí)給予指導(dǎo)，并對患者開展基本的心理關(guān)懷，減輕患者不必要的焦慮和抑郁，定期隨訪，指導(dǎo)患者來院就診。

1.2.2 觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施FCC模式下認(rèn)知行為干預(yù)的連續(xù)性護(hù)理。具體如下：（1）組建FCC模式護(hù)理小組，選取具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的臨床護(hù)士5名、護(hù)士長1名，同時(shí)根據(jù)患者家庭情況選擇1名親屬（配偶、父母、子女等）作為組員。同時(shí)，對臨床護(hù)士進(jìn)行FCC模式護(hù)理技巧、心理護(hù)理、AD術(shù)后健康教育等相關(guān)培訓(xùn)，確保護(hù)理人員掌握相關(guān)技能，且護(hù)理人員在患者出院前3 d內(nèi)對患者的健康情況進(jìn)行評估，建立電子檔案，記錄患者心率、血壓、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等數(shù)據(jù)。（2）FCC模式下的認(rèn)知行為干預(yù)：①通過微信群聊的方式，定期在群內(nèi)分享主動(dòng)脈夾層術(shù)后的病理生理改變、飲食和生活方式改變的重要性，針對患者疑惑問題，每周采取視頻會議進(jìn)行解答，糾正錯(cuò)誤認(rèn)知，建立健康的認(rèn)知信念；②囑患者保持良好的生活習(xí)慣，多吃清淡、蛋白質(zhì)含量高、易于消化的食物及新鮮果蔬，控制飲食量；每日堅(jiān)持10～30 min循序漸進(jìn)的運(yùn)動(dòng)，不可劇烈運(yùn)動(dòng)，且運(yùn)動(dòng)時(shí)須有家屬陪同，如有不適應(yīng)及時(shí)就醫(yī)；遵醫(yī)囑用藥，嚴(yán)格控制心率和血壓，定時(shí)監(jiān)測，保持心率和血壓適宜；預(yù)防感冒、避免感染；同時(shí)保證充足的睡眠時(shí)間。③家屬每天定時(shí)反饋患者飲食、運(yùn)動(dòng)情況及心率血壓控制情況；護(hù)理人員及家屬充分了解患者的心理狀況，耐心聆聽患者的心理傾訴，耐心解決患者的心理訴求，緩解患者的心理壓力；同時(shí)多向患者介紹AD治療成功案例，加強(qiáng)病患之間的有益溝通，提高患者的受重視程度及積極樂觀心態(tài)。④要求患者定期去正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行健康體檢，準(zhǔn)確了解其血壓、心率、BMI等數(shù)據(jù)情況，并通過問卷調(diào)查方式對相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行評估。

1.3 觀察指標(biāo)兩組患者出院后給予為期3個(gè)月干預(yù)，分別于出院前3 d（即干預(yù)前）和出院3個(gè)月后進(jìn)行評價(jià)。評價(jià)指標(biāo)：（1）比較兩組干預(yù)前后血壓、BMI。（2）自護(hù)能力：采用自我護(hù)理能力量表（Exercise of Self-Care Agency Scale，ESCA）評估患者自我護(hù)理能力［7］，該量表Cronbach's α系數(shù)為0.867，主要包括自我概念、自護(hù)責(zé)任感、自護(hù)技能、健康知識水平4個(gè)維度，共43個(gè)條目，總分0～172分，分值＜56分為低水平，57～110分為中等水平，＞110分為高水平，分值越高代表患者自護(hù)能力水平越高。（3）生活質(zhì)量：采用SF-36健康調(diào)查表評價(jià)患者的生活質(zhì)量［8］，該量表Cronbach's α系數(shù)為0.837，由生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康這8個(gè)維度36個(gè)條目組成。得分越高表明健康狀況越好，生活質(zhì)量越好。（4）心理狀況：采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）評估患者抑郁、焦慮狀態(tài)［9］，該量表Cronbach's α系數(shù)為0.904，其中焦慮亞量表為0.869，抑郁亞量表為0.807，由14個(gè)條目組成，其中7個(gè)條目評定抑郁，7個(gè)條目評定焦慮，分值為0～7分屬無癥狀；8～10分屬癥狀可疑；11～21分屬肯定存在癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用［例（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后血壓、BMI比較兩組患者干預(yù)前血壓、BMI得分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者血壓、BMI控制情況均低于干預(yù)前（P＜0.05）；且觀察組血壓和BMI控制情況均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后血壓、BMI比較Tab.2 Comparison of blood pressure and BMI before and after the intervention ±s

表2 兩組干預(yù)前后血壓、BMI比較Tab.2 Comparison of blood pressure and BMI before and after the intervention ±s

組別例數(shù)血壓（mmHg）BMI（kg/m2）對照組觀察組t值P值53 53干預(yù)前138.12±33.94 138.55±34.32-0.235 0.816干預(yù)后124.48±29.81 116.47±28.23 7.193＜0.001 t值9.817 12.130 P值＜0.001＜0.001干預(yù)前27.51±1.533 27.32±1.50 0.149 0.679干預(yù)后26.18±1.35 25.33±1.11 2.454 0.022 t值11.129 12.304 P值＜0.001＜0.001

2.2 兩組干預(yù)前后自護(hù)能力、生活質(zhì)量比較兩組患者干預(yù)前自護(hù)能力、生活質(zhì)量得分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者自護(hù)能力、生活質(zhì)量得分均高于干預(yù)前（P＜0.05）；且觀察組自護(hù)能力和生活質(zhì)量均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后自護(hù)能力、生活質(zhì)量比較Tab.3 Comparison of self-care ability and quality of life ±s

表3 兩組干預(yù)前后自護(hù)能力、生活質(zhì)量比較Tab.3 Comparison of self-care ability and quality of life ±s

組別例數(shù)自護(hù)能力（分）生活質(zhì)量（分）干預(yù)后106.68±24.71 121.15±29.69-8.243＜0.001對照組觀察組t值P值53 53干預(yù)前89.48±18.92 89.15±18.79 0.553 0.585 t值-11.286-13.678 P值＜0.001＜0.001干預(yù)前52.60±8.22 52.19±8.05 0.598 0.556干預(yù)后60.81±10.77 67.92±13.69-7.436＜0.001 t值-8.697-11.689 P值＜0.001＜0.001

2.3 兩組干預(yù)前后抑郁、焦慮狀況比較兩組患者干預(yù)前抑郁、焦慮狀況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者抑郁、焦慮得分均低于干預(yù)前（P＜0.05）；且觀察組抑郁、焦慮狀況均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組干預(yù)前后抑郁、焦慮比較Tab.4 Comparison of depression and anxiety before and after the intervention ±s

表4 兩組干預(yù)前后抑郁、焦慮比較Tab.4 Comparison of depression and anxiety before and after the intervention ±s

組別例數(shù)抑郁（分）焦慮（分）干預(yù)后12.20±4.28 11.07±4.00 3.873 0.001對照組觀察組t值P值53 53干預(yù)前14.64±4.01 14.87±3.93-0.526 0.604 t值6.468 12.646 P值＜0.001＜0.001干預(yù)前16.20±3.83 16.27±3.73-0.125 0.902干預(yù)后13.45±4.15 12.39±3.59 2.852＜0.009 t值5.408 8.507 P值＜0.001＜0.001

3 討論

AD作為危重的心血管疾病，發(fā)病率逐年上升［11］。外科手術(shù)是其主要的治療手段，可將病死率降低到15%～20%［12］。但相關(guān)研究［13］顯示，AD術(shù)后患者易產(chǎn)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，與術(shù)前及同齡人相比，患者的生活質(zhì)量和自我管理能力下降。歐洲心臟病學(xué)會（European Society of Cardiology，ESC）提出：AD患者必須在術(shù)后1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行復(fù)診，追蹤患者疾病癥狀、藥物治療及生存質(zhì)量情況，病情穩(wěn)定后每年進(jìn)行一次［14］。由此可見，AD術(shù)后患者具有從急性病轉(zhuǎn)向慢性管理的特點(diǎn)，術(shù)后嚴(yán)格規(guī)范服藥、控制血壓、健康飲食才能保證患者的生存質(zhì)量［15］。因此，除在醫(yī)院對患者實(shí)施有效的干預(yù)措施外，出院后的跟蹤隨訪及連續(xù)性護(hù)理干預(yù)也至關(guān)重要。延續(xù)性護(hù)理是常用的院外干預(yù)模式，是一種通過全面、系統(tǒng)的康復(fù)指導(dǎo)，從而樹立健康信念，增強(qiáng)自我管理能力，改善患者生活質(zhì)量的護(hù)理模式［16］。有研究［17］表明，家庭是患者出院后繼續(xù)護(hù)理的主要場所，且家庭成員作為患者的精神支撐和主要照顧者，可為患者提供心理和生理相關(guān)需求，對患者的康復(fù)有直接影響。FCC模式是一種新型的護(hù)理服務(wù)模式，它強(qiáng)調(diào)“以人為本”，通過將家屬的情感支持和醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)支持結(jié)合，在心理和精神上給予患者鼓勵(lì)和支持，從而促進(jìn)患者的加速康復(fù)［18］。認(rèn)知行為干預(yù)注重情緒、認(rèn)知與行為的關(guān)系，通過糾正患者對疾病的認(rèn)知來改善患者的不良心理狀況及消極行為［19］。楊麗麗等［20］研究表明，認(rèn)知行為干預(yù)可改善AD術(shù)后患者的焦慮、抑郁情緒等負(fù)面情緒，提高患者主觀幸福感水平。

本研究通過微信平臺對AD術(shù)后患者實(shí)施FCC模式下認(rèn)知行為干預(yù)的延續(xù)護(hù)理，通過與家庭成員緊密合作對AD術(shù)后患者實(shí)施認(rèn)知、行為干預(yù)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員與患者家屬的有效溝通，為患者提供更全面詳實(shí)的出院后健康指導(dǎo)，幫助患者解決康復(fù)過程中的疑惑，向患者提供正確的疾病認(rèn)知和康復(fù)行為指導(dǎo)。同時(shí)，及時(shí)掌握患者心理狀況，提供專業(yè)的分析和心理輔導(dǎo)，有效消除患者的負(fù)面情緒，改進(jìn)患者健康行為，從而提升患者生活質(zhì)量。本次研究表明，干預(yù)后三個(gè)月，觀察組的血壓及BMI控制情況均明顯優(yōu)于對照組，自護(hù)能力、生活質(zhì)量、抑郁、焦慮得分均優(yōu)于對照組（均P＜0.05），充分說明FCC模式下的認(rèn)知行為干預(yù)在AD術(shù)后患者延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，F(xiàn)CC模式下的認(rèn)知行為干預(yù)充分體現(xiàn)了家庭對AD術(shù)后患者延續(xù)護(hù)理的重要作用，不僅可以有效控制患者BMI、血壓，同時(shí)可改善患者心理狀況，提高患者自我管理能力及生活質(zhì)量。但由于小中心和干預(yù)時(shí)間短等限制，該研究未對AD的復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)期療效進(jìn)行分析，之后可擴(kuò)大樣本量，同時(shí)延長隨訪時(shí)間，以期判斷該模式對患者的遠(yuǎn)期影響，從而為AD術(shù)后患者延續(xù)性護(hù)理提供更可靠依據(jù)。