李莉 唐麟

四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院四川省精神醫(yī)學(xué)中心（心身消化科） （成都 610000）

抑郁癥是臨床常見(jiàn)精神心理疾病，以連續(xù)且長(zhǎng)期的心情低落為主要臨床特征，具有極高的患病率，全球疾病負(fù)擔(dān)報(bào)告數(shù)據(jù)［1］顯示，2019年全球抑郁癥的年齡標(biāo)準(zhǔn)化患病率達(dá)到3 779.5/10萬(wàn)，我國(guó)抑郁癥的年齡標(biāo)準(zhǔn)化患病率雖然為低于世界平均水平，但隨著人們生活壓力的不斷增加，我國(guó)抑郁癥的患病群體仍在不斷擴(kuò)大。非自殺性自傷（non-suicidal self-injury，NSSI）是人們?cè)谠緵](méi)有自殺企圖的情況下直接而刻意地傷害自己身體的行為，這種行為不被社會(huì)接納，研究［2-3］指出，抑郁癥患者實(shí)施NSSI可使其從負(fù)性情緒狀態(tài)或消極認(rèn)識(shí)中獲得緩解，誘發(fā)正性感覺(jué)體驗(yàn)，而這種不良的應(yīng)對(duì)方式的繼發(fā)性獲益使得患者反復(fù)實(shí)施NSSI并難以控制，嚴(yán)重影響抑郁癥患者的身心健康，因此，及時(shí)了解抑郁癥患者實(shí)施NSSI的動(dòng)機(jī)及相關(guān)影響因素，對(duì)于NSSI的早期干預(yù)有著重要意義［4-6］。由于首發(fā)NSSI多發(fā)于青少年抑郁癥人群，使得目前大多數(shù)有關(guān)NSSI動(dòng)機(jī)及影響因素的研究都是將青少年抑郁癥作為主要對(duì)象，而少有對(duì)成年抑郁癥群體實(shí)施NSSI的動(dòng)機(jī)進(jìn)行分析，因此，本研究以成年抑郁癥患者為研究對(duì)象。探討其N(xiāo)SSI及動(dòng)機(jī)的影響因素，以期為臨床成年抑郁癥患者NSSI早期干預(yù)策略的制定提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料Logistic回歸分析的樣本量以自變量數(shù)目的5～10倍為宜［7］，加上研究過(guò)程中可能出現(xiàn)的樣本流失和資料缺失，應(yīng)額外納入樣本10%，所以本研究納入樣本量應(yīng)不低于99例。因此，本研究采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣法選擇2023年1～6月本院收治成年抑郁癥患者120例作為研究對(duì)象，所有患者均予以常規(guī)藥物治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《抑郁癥基層診療指南（2021年）》［8］中抑郁癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）抑郁自評(píng)量表（Self-Depression Scale，SDS）評(píng)分≥ 53分；（3）年齡≥ 18歲；（4）接受過(guò)文化教育，能夠獨(dú)立或在他人協(xié)助下完成問(wèn)卷和量表填寫(xiě)；（5）病情初步得到控制，情緒狀態(tài)平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他精神心理疾?。唬?）由各種器質(zhì)性疾病引起的繼發(fā)性抑郁癥；（3）處于妊娠期或哺乳期；（4）合并心、肝、腎等器官?lài)?yán)重功能障礙；（5）合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病；（6）有自殺傾向或近1個(gè)月有自殺未遂史；（7）合并感官功能障礙。脫落標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究期間癥狀發(fā)作，或安撫后癥狀依然未得到緩解；（2）問(wèn)卷填寫(xiě)有誤，或臨床資料缺失＞10%。本研究所有患者及主要照顧者均知曉研究?jī)?nèi)容，并簽署知情同意書(shū)，依照世界醫(yī)學(xué)大會(huì)《赫爾辛基宣言》［9］中涉及人體受試者的醫(yī)學(xué)研究倫理原則，本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1.1 患者信息調(diào)查問(wèn)卷由本院自行擬定，用于收集患者的性別、年齡、受教育年限、病程、婚姻情況、月收入及就業(yè)情況。

1.2.1.2 UCLA孤獨(dú)感量表簡(jiǎn)化版[10]（the short?form of the UCLA Loneliness Scale，ULS?8）由HAYS和DIMATTEO于1987年編制，包括8個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分，總分8～32分，評(píng)分越高，代表患者孤獨(dú)感越強(qiáng)烈，該量表信效度良好，Cronbach′s α = 0.741，KMO = 0.777。

1.2.1.3 挫敗感量表[11]（Defeat Scale，DS）由Gil?bert和Allan于1998年編制，包括16個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分，總分0～64分，評(píng)分越高，代表患者挫敗感越強(qiáng)烈，該量表信效度良好，Cronbach′s α = 0.776～0.955，KMO = 0.944。

1.2.1.4 渥太華自傷功能量表（Ottawa Self?injury Inventory?Functions，OSI?F）由何堯葦?shù)龋?2］修訂，是OSI的一部分，原量表由NIXON等［13］編制，用于評(píng)估受試者當(dāng)前自傷的動(dòng)機(jī)，涉及情緒調(diào)節(jié)（8個(gè)問(wèn)題）、需求刺激（3個(gè)問(wèn)題）、人際影響（6個(gè)問(wèn)題）、人際界限（4個(gè)問(wèn)題）4個(gè)功能因子，采用Likert5級(jí)評(píng)分，功能因子評(píng)分越高，代表患者越以相應(yīng)功能因子作為自傷行為的動(dòng)機(jī)，該量表信效度量表，Cronbach′s α = 0.731～0.889，KMO =0.811。

1.2.1.5 NSSI診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第五版）》［14］中給出建議，本研究擬定NSSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）近1年內(nèi)，從事對(duì)軀體表面的可能誘發(fā)出血、瘀傷、疼痛的故意自我傷害≥5 d，預(yù)期這些傷害只能導(dǎo)致輕度或中度的軀體損傷；（2）從事自我傷害行為以從負(fù)性感覺(jué)或認(rèn)知狀態(tài)中獲得緩解或解決人際困難或誘發(fā)正性的感覺(jué)狀態(tài)為目的；（3）實(shí)施的行為與出現(xiàn)人際困難或負(fù)性感覺(jué)有關(guān)，或?qū)嵤┳詡袨橹俺聊缬陔y以控制的故意行為或頻繁地想要自我傷害；（4）實(shí)施的行為不被社會(huì)認(rèn)可，且不局限于揭瘡痂或咬指甲；（5）實(shí)施的自傷行為或結(jié)果引起有臨床意義的痛苦，或?qū)θ穗H、學(xué)業(yè)或其他重要功能造成影響；（6）實(shí)施的行為不僅出現(xiàn)在精神疾病癥狀發(fā)作時(shí)。

1.2.2 調(diào)查方法由2名經(jīng)專(zhuān)業(yè)統(tǒng)一培訓(xùn)的專(zhuān)科護(hù)士，以相同指導(dǎo)語(yǔ)在獨(dú)立安靜房間內(nèi)指導(dǎo)患者填寫(xiě)患者信息調(diào)查問(wèn)卷、ULS-8、DS及OSI-F，填寫(xiě)完成后當(dāng)場(chǎng)收回。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示計(jì)量資料，進(jìn)行獨(dú)立t檢驗(yàn)；例數(shù)和百分比［n（%）］表示計(jì)數(shù)資料，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料進(jìn)行Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；成年抑郁癥患者NSSI行為的影響因素進(jìn)行單因素分析和二元logistic回歸分析；成年抑郁癥患者NSSI行為功能的影響因素進(jìn)行多重逐步線性回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 成年抑郁癥NSSI行為的單因素分析本研究納入120例成年抑郁癥患者，其中1例患者研究期間癥狀發(fā)作，或安撫后癥狀依然未得到緩解，3例患者問(wèn)卷填寫(xiě)有誤，2例患者臨床資料缺失＞10%，均予以剔除，最終回收有效問(wèn)卷114份，回收有效率為95.00%。根據(jù)患者是否存在NSSI將其分為兩組，進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示，年齡、ULS-8評(píng)分、DS評(píng)分、婚姻情況、就業(yè)情況均為導(dǎo)致成年抑郁癥患者存在NSSI的影響因素。見(jiàn)表1。

表1 成年抑郁癥NSSI行為的單因素分析Tab.1 Single factor analysis of non-suicidal self-injury behavior in adult depression ±s

表1 成年抑郁癥NSSI行為的單因素分析Tab.1 Single factor analysis of non-suicidal self-injury behavior in adult depression ±s

注：ULS-8為UCLA孤獨(dú)感量表簡(jiǎn)化版，DS為挫敗感量表

自變量性別［例（%）］男女年齡（歲）受教育年限（年）病程（年）ULS-8評(píng)分（分）DS評(píng)分（分）婚姻情況［例（%）］未婚已婚喪偶/離異月收入［例（%）］＜3 000元/月3 001～6 000元/月6 001～9 000元/月＞9 000元/月就業(yè)情況［例（%）］在職無(wú)業(yè)非NSSI組（n = 102）NSSI組（n = 12）χ2/t值P值50（49.02）52（50.98）32.29±4.66 12.12±3.17 6.29±2.77 19.93±3.86 38.39±5.49 5（41.67）7（58.33）28.33±5.38 12.25±2.26 6.42±2.31 22.50±4.01 45.92±8.22 0.232 0.630 2.739-0.140-0.147-2.170-4.240 0.007 0.889 0.883 0.032＜0.001 33（32.35）58（56.86）11（10.78）3（25.00）4（33.33）5（41.67）6.232 0.044 11（10.78）52（50.98）27（26.47）12（11.76）2（16.67）6（50.00）2（16.67）2（16.67）0.939 0.816 70（68.63）32（31.37）4（33.33）8（66.67）4.425 0.035

2.2 成年抑郁癥非自殺性自傷行為的多因素分析以患者是否存在NSSI（否=0；是=1）為因變量，以年齡（以原值輸入）、ULS-8評(píng)分（以原值輸入）、DS評(píng)分（以原值輸入）、婚姻情況（未婚=0；已婚=1；喪偶/離異=2）、就業(yè)情況（在職=0；無(wú)業(yè)=1）為自變量，進(jìn)行二元logistic回歸分析，結(jié)果顯示，ULS-8評(píng)分、DS評(píng)分、婚姻情況（喪偶/離異）、就業(yè)情況均為導(dǎo)致成年抑郁癥患者存在NSSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 成年抑郁癥NSSI行為的二元logistic回歸分析Tab.2 Binary logistic regression analysis of non-suicidal self-injury behavior in adult depression

2.3 成年抑郁癥非自殺性自傷行為的動(dòng)機(jī)分布及無(wú)序多分類(lèi)logsitic回歸分析根據(jù)OSI-F填寫(xiě)結(jié)果，將評(píng)分占比最高的功能因子作為患者實(shí)施NSSI的主要?jiǎng)訖C(jī)，本研究12例存在NSSI的成年抑郁癥患者當(dāng)中，5例（41.67%）以“情緒調(diào)節(jié)”為動(dòng)機(jī)，1例（8.33%）以“需求刺激”為動(dòng)機(jī)，3例（25.00%）以“人際影響”為動(dòng)機(jī)，3例（25.00%）以“人際界限”為動(dòng)機(jī)。為進(jìn)一步明確成年抑郁癥NSSI功能的影響因素，本研究以O(shè)SI-F填寫(xiě)結(jié)果顯示的NSSI動(dòng)機(jī)（情緒調(diào)節(jié)=0；需求刺激=1；人際影響=2；人際界限=3）為因變量，年齡、ULS-8評(píng)分、DS評(píng)分、婚姻情況、就業(yè)情況為自變量，以動(dòng)機(jī)占比最少的“需求刺激”為參考類(lèi)別，進(jìn)行無(wú)序多分類(lèi)logistic回歸分析，結(jié)果顯示，ULS-8評(píng)分是患者以“情緒調(diào)節(jié)”為NSSI動(dòng)機(jī)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，年齡、DS評(píng)分、就業(yè)情況（無(wú)業(yè)）是患者以“人際界限”為NSSI動(dòng)機(jī)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 成年抑郁癥NSSI行為功能的無(wú)序多分類(lèi)logistic回歸分析Tab.3 Multinomial logistic regression analysis of non-suicidal self-injury behavior function in adult depression

3 討論

3.1 成年抑郁癥NSSI行為的影響因素本研究成年抑郁癥患者NSSI發(fā)生率為10.53%（12/114），與既往有關(guān)青少年患者的研究結(jié)果［15-17］相比，NSSI發(fā)生率較低，這可能與抑郁癥患者NSSI行為會(huì)隨著年齡的增加而減少。本研究結(jié)果顯示，ULS-8評(píng)分、DS評(píng)分、婚姻情況（喪偶/離異）、就業(yè)情況均為導(dǎo)致成年抑郁癥患者存在NSSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。孤獨(dú)感是封閉心理的反應(yīng)，是一種感到自身和外界隔絕或受到外界排斥所產(chǎn)生的孤伶苦悶的情感，孤獨(dú)感雖然并非抑郁癥患者的典型特征，但依然有部分抑郁癥患者會(huì)感到孤獨(dú)，而長(zhǎng)期存在較為強(qiáng)烈的孤獨(dú)感，則可能讓患者因安全感不足而將NSSI作為一種應(yīng)對(duì)機(jī)制來(lái)緩解內(nèi)心的痛苦，這種行為在短期內(nèi)可能會(huì)給患者帶來(lái)解脫，但仍然無(wú)法解決問(wèn)題，反而可能加劇抑郁癥狀，與既往研究［18］結(jié)果一致。挫敗感是抑郁癥治療過(guò)程中需要重點(diǎn)解決的問(wèn)題之一，該心理狀態(tài)往往會(huì)影響患者的行為、思考方式及情緒狀態(tài)，既往研究［19］借助相關(guān)模型證實(shí)挫敗感可以作為NSSI的預(yù)測(cè)指標(biāo)，而NSSI可能被抑郁癥患者視為一種逃避或緩解痛苦的方式。失去配偶或經(jīng)歷離異是重大負(fù)性生活事件，可能導(dǎo)致強(qiáng)烈的情緒波動(dòng)和心理壓力，對(duì)于抑郁癥患者，這種壓力可能會(huì)導(dǎo)致NSSI的發(fā)生，以此應(yīng)對(duì)情緒困境。失業(yè)或不穩(wěn)定的工作情況可能導(dǎo)致個(gè)體對(duì)未來(lái)感到迷茫、自尊心受損，而當(dāng)抑郁癥患者擁有一段不好的工作經(jīng)歷后，自傷行為可能成為一種釋放情緒、減輕壓力的途徑，雖然它不能解決根本問(wèn)題，但在短期內(nèi)可以暫時(shí)緩解情緒困擾。此外，性別也是成年抑郁癥患者實(shí)施NSSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，實(shí)施NSSI是女性應(yīng)對(duì)自身內(nèi)在外在壓力的常見(jiàn)形式，相比男性，女性患者更容易早醒、哭泣、出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，防御機(jī)制更是以抱怨、軀體化為主，而本研究單因素分析結(jié)果顯示，雖然NSSI組患者的女性占比高于非NSSI組，但兩組患者性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本研究納入樣本量較少有關(guān)。因此，臨床應(yīng)對(duì)NSSI予以積極應(yīng)對(duì)，采取有效措施對(duì)其進(jìn)行干預(yù)，以降低NSSI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［20-21］。

3.2 成年抑郁癥NSSI行為功能的影響因素本研究以動(dòng)機(jī)占比最低的“需求刺激”為參考類(lèi)別進(jìn)行無(wú)序多分類(lèi)logistic回歸分析，結(jié)果顯示ULS-8評(píng)分是患者以“情緒調(diào)節(jié)”為NSSI動(dòng)機(jī)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，年齡、DS評(píng)分、就業(yè)情況（無(wú)業(yè)）是患者以“人際界限”為NSSI動(dòng)機(jī)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），而“人際影響”動(dòng)機(jī)為得出相關(guān)危險(xiǎn)因素?！扒榫w調(diào)節(jié)”是個(gè)體根據(jù)內(nèi)外環(huán)境要求，基于當(dāng)前情緒狀態(tài)，采取行為對(duì)情緒進(jìn)行影響和控制的過(guò)程，有研究［22-23］表明，NSSI患者對(duì)積極情緒的反應(yīng)較弱，體驗(yàn)到的積極情緒強(qiáng)度更低、時(shí)間更短，而經(jīng)歷孤獨(dú)、失落、挫敗等負(fù)性情緒時(shí)往往易導(dǎo)致NSSI的發(fā)生，通過(guò)各種NSSI獲得父母、愛(ài)人或是朋友的注意，與本研究結(jié)果相吻合?！叭穗H界限”可以被理解為是一種在人際交往中調(diào)節(jié)人與人之間關(guān)系的過(guò)程，本研究認(rèn)為年齡、DS評(píng)分、就業(yè)情況（無(wú)業(yè)）可能成年抑郁癥患者以“人際界限”為動(dòng)機(jī)實(shí)施NSSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，就年齡而言，不同年齡段人群處理人際關(guān)系的方式往往存在較大差異，年齡相對(duì)較大的患者社會(huì)經(jīng)歷豐富，即便其長(zhǎng)期處于負(fù)性情緒狀態(tài)，他們通常也能利用多年的人際交往經(jīng)歷處理好與其他人的關(guān)系，而相對(duì)年輕的抑郁癥患者，人際交往能力較差，當(dāng)他們無(wú)法采取有效方式應(yīng)對(duì)人際相關(guān)問(wèn)題時(shí)，便有可能以極端的方式解決自身的情緒困惑，從而增加NSSI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。就DS評(píng)分和就業(yè)情況（無(wú)業(yè)）而言，刻板印象中罹患精神心理疾病的人群是危險(xiǎn)的，是充滿暴力風(fēng)險(xiǎn)的，雖然我國(guó)不斷通過(guò)宣傳糾正大眾對(duì)精神心理疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知，但精神心理疾病患者的社會(huì)支持程度依然處于較低水平，譬如企業(yè)并不會(huì)招聘有精神心理疾病史的人群，這讓部分抑郁癥患者在尋找工作時(shí)常常受挫，使其長(zhǎng)期處于失業(yè)狀態(tài)，并加重其挫敗感，進(jìn)而增加NSSI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［24-25］。

綜上所述，成年抑郁癥患者存在NSSI及NSSI動(dòng)機(jī)的影響因素眾多，通過(guò)詳細(xì)調(diào)查明確患者NSSI的動(dòng)機(jī)，更有助于制定針對(duì)性NSSI預(yù)防對(duì)策，以提高干預(yù)效果。