夏賓,葉鵬飛,邵祎煒,李俊杰,李宇慶

(平頂山市第一人民醫(yī)院 CT室,河南 平頂山 467000)

心肌缺血是一種由動脈粥樣硬化、冠狀動脈栓塞等引起的病理生理狀態(tài),可影響心臟的泵血及舒張功能,導(dǎo)致心肌細(xì)胞發(fā)生損傷并引發(fā)心力衰竭,危及患者生命[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)為心肌缺血主要治療方案,通過將支架送至病變血管并撐開,可維持血管暢通,改善心肌血流灌注情況[2]。但PCI術(shù)中需要反復(fù)的球囊擴張,易導(dǎo)致再灌注區(qū)細(xì)胞及局部血管網(wǎng)發(fā)生病理生理變化,誘發(fā)心肌再灌注損傷,增加治療難度及患者病死率[3]。因此,若能早期識別PCI術(shù)后再灌注損傷并盡早采取相應(yīng)措施進(jìn)行干預(yù),將對改善心肌缺血患者預(yù)后大有助益。增強CT、心肌灌注成像均為診斷心臟疾病的常用手段,姜小琴等[4]將增強CT用于冠心病心肌缺血的診斷中,發(fā)現(xiàn)其與動態(tài)心電圖聯(lián)合診斷的應(yīng)用價值更高。劉濤等[5]將心肌灌注成像應(yīng)用于冠心病心肌缺血的診斷中,發(fā)現(xiàn)其評估患者心肌缺血的靈敏度及準(zhǔn)確度均高于動態(tài)心電圖檢查。但心肌灌注成像與增強CT聯(lián)合在心肌缺血患者再灌注損傷中的應(yīng)用較少?；诖?推測將二者聯(lián)合應(yīng)用或可提高對心肌缺血患者再灌注損傷的評估價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性研究,收集平頂山市第一人民醫(yī)院2020年10月至2022年10月收治的80例心肌缺血患者臨床資料,男39例,女41例;年齡32～58歲,平均(44.51±5.86)歲;發(fā)病至就診時間1～6 h,平均(3.25±1.12)h;入院時心率57～88次·min-1,平均(72.16±6.38)次·min-1。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合第9版《內(nèi)科學(xué)》中穩(wěn)定型心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];(2)首次接受PCI治療,且在治療前接受心肌灌注成像聯(lián)合增強CT檢查;(3)凝血功能正常;(4)臨床資料及影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并惡性腫瘤;(2)合并心室肥大、心房顫動或束支傳導(dǎo)阻滯;(3)既往有心臟手術(shù)史;(4)對碘對比劑過敏;(5)認(rèn)知功能、精神狀態(tài)異常。

1.2 檢查方法

所有患者均于PCI前接受檢查,檢查日囑患者保持空腹?fàn)顟B(tài),并停服心血管藥物。

1.2.1增強CT檢查

檢查前指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練并進(jìn)行碘過敏試驗,觀察20 min后未出現(xiàn)不良反應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步檢查;應(yīng)用GE Revolution CT進(jìn)行平掃,掃描層厚、間距均為5 mm,掃描管電壓為120 kV,管電流為自動;平掃完成后經(jīng)右肘靜脈注入碘對比劑,注射速率為5 mL·s-1,注射總劑量為80～100 mL;于注射4 s后確定掃描時機,將掃描范圍鎖定為升主動脈根部至左心室下壁心肌以下,指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練,屏氣1次完成5次心動周期的掃描;將掃描所得圖像輸入遠(yuǎn)程圖像工作站進(jìn)行三維重建,采用心功能分析軟件逐層半自動手工描記左心室心內(nèi)膜及心外膜輪廓,測量左室心功能,計算增強CT下測量的左室收縮末期容量(left ventricular end-systolic volume,LVESV)、左室舒張末期容積(left ventricular end-diastolic volume,LVEDV)及左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)。

1.2.2心肌再灌注成像檢查

將增強CT檢查所得數(shù)據(jù)作為灌注成像循環(huán),將循環(huán)重建為層厚、間隔均為2.5 mm,ASiR-V 100%的灌注數(shù)據(jù),利用CT灌注4D軟件,采用CT Body Tumor模式對重建數(shù)據(jù)進(jìn)行灌注分析。通過非去卷積算法繪制心肌密度-時間曲線,計算心肌血流量(myocardial blood flow,MBF)、心肌血容量(myocardial blood volume,MBV)及達(dá)峰時間(time to peak,TTP)。

檢查完畢后確認(rèn)患者無明顯異常,幫助患者移除相關(guān)檢查設(shè)備并拔除靜脈通路,囑患者進(jìn)行水化幫助對比劑排泄,所有圖像分析均由2位以上經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)生共同進(jìn)行可視化分析,若出現(xiàn)不同意見則向上級醫(yī)生匯報,以確保結(jié)果準(zhǔn)確性。

1.3 心肌缺血再灌注損傷判定

PCI后8 d內(nèi),采用3.0 T磁共振掃描儀(飛利浦,型號:Achieva TX)判斷心肌缺血再灌注損傷情況,將術(shù)后出現(xiàn)心肌微循環(huán)障礙、心肌內(nèi)出血、室性心律失常等情況的患者判定為心肌缺血再灌注損傷[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 增強CT檢查指標(biāo)

損傷組LVESV、LVEDV均高于未損傷組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組LVEF對比,損傷組小于未損傷組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組增強CT檢查指標(biāo)對比

2.2 心肌灌注成像檢查指標(biāo)

損傷組MBF、MBV均小于未損傷組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組TTP對比,損傷組長于未損傷組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組心肌灌注成像檢查指標(biāo)對比

2.3 增強CT、心肌灌注成像評估心肌缺血患者再灌注損傷的價值

將再灌注損傷發(fā)生情況作為狀態(tài)變量(損傷=1,未損傷=0),將增強CT、心肌灌注成像檢查參數(shù)作為檢驗變量,繪制ROC曲線,結(jié)果顯示,增強CT、心肌灌注成像評估心肌缺血患者再灌注損傷的AUC值均>0.5,具有一定預(yù)測價值,且聯(lián)合預(yù)測價值更高。見表3。

3 討論

再灌注損傷為心肌缺血患者PCI后常見并發(fā)癥,可導(dǎo)致患者發(fā)生心律失常及猝死,嚴(yán)重影響預(yù)后[8]。因此,盡早評估心肌缺血患者再灌注損傷發(fā)生情況對于指導(dǎo)臨床早期干預(yù)、控制患者病情具有重要意義。

增強CT檢查是在常規(guī)CT平掃基礎(chǔ)上通過高壓注射器向靜脈注射碘對比劑,能夠使冠狀動脈組織及心臟結(jié)構(gòu)的顯像更加清晰,且能夠通過輔助系統(tǒng)及工作臺對于掃描圖像進(jìn)行測量,獲得較為準(zhǔn)確的心功能指標(biāo)[9]。研究表明,心臟結(jié)構(gòu)及心功能情況與再灌注損傷的發(fā)生密切相關(guān)[10]。本研究對比兩組患者增強CT檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn),發(fā)生再灌注損傷的患者在PCI治療前存在心功能下降明顯的情況。分析其原因,LVEF可反映心肌收縮力,其水平的降低表明心肌收縮力減弱、左室功能受損嚴(yán)重[11]。LVESV、LVEDV可反映左室收縮、舒張功能,其水平的升高表明患者存在左心室收縮及舒張功能障礙的情況,其中左室舒張功能減退會導(dǎo)致心臟彈性功能降低,引起左心室壓力增大,造成血液循環(huán)減弱,從而影響血液灌注,而左室收縮功能減退表明心室泵血能力減弱,會影響血液的輸送[12]。因此,心功能下降更為明顯的患者更易在PCI治療后出現(xiàn)再灌注損傷。

但由于心臟結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜,增強CT檢查無法對分支血管、閉塞冠脈遠(yuǎn)端供血情況進(jìn)行正確評估,存在一定局限性。研究表明,對心肌灌注情況進(jìn)行成像可評價局部組織的血流灌注情況,了解其血流動力學(xué)的變化,并能夠定量檢測心肌血流值[13]。本研究對比兩組心肌灌注成像檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn),發(fā)生再灌注損傷的患者在PCI治療前存在MBF、MBV小,而TTP較長的情況。分析其原因,MBF、MBV可反映冠狀動脈血液供給情況,其水平的降低表明患者冠狀動脈血管出現(xiàn)異常,心肌輸血量減少、包括心肌在內(nèi)的全身組織灌注壓降低,而TTP較長反映了心肌缺血區(qū)域血流灌注緩慢[14]。此時進(jìn)行PCI再灌注治療極易對心肌組織產(chǎn)生較為刺激的沖擊作用,從而對心肌組織造成損傷,形成再灌注損傷。因此,通過心肌灌注成像對MBF、MBV、TTP進(jìn)行測定可評估心肌缺血患者再灌注損傷的發(fā)生。

為探究心肌灌注成像聯(lián)合增強CT評估心肌缺血患者再灌注損傷的價值,本研究繪制ROC曲線,結(jié)果顯示二者聯(lián)合評估的AUC最高(0.919),表明心肌灌注成像聯(lián)合增強CT能夠更為準(zhǔn)確地評估心肌缺血患者再灌注損傷的發(fā)生。分析其原因,與普通平掃CT相比,增強CT具有密度分辨率更高的優(yōu)勢,能夠有效避免偽影對檢查結(jié)果造成的誤差影響,可通過注射碘對比劑提高病變組織與正常組織的密度差,從而清晰顯示冠狀動脈結(jié)構(gòu)、分辨血管結(jié)構(gòu),進(jìn)而對患者心功能狀況做出更為準(zhǔn)確的判斷[15]。而心肌灌注成像可將心肌組織內(nèi)冠狀動脈血管網(wǎng)的血流情況進(jìn)行清晰顯像,且具有顯像采集效率高及顯像更為均勻的優(yōu)勢,能夠從不同角度提供心血管疾病的病理、生理及生化演變過程,從而評價冠狀動脈的儲備功能,有效反映患者心臟的微循環(huán)并提供心臟解剖學(xué)信息[16]。因此,通過將心肌灌注成像檢查結(jié)果與增強CT檢查結(jié)果結(jié)合,能夠更為全面地反映心臟結(jié)構(gòu)及心功能狀態(tài),準(zhǔn)確評估心臟血流情況,從而更好地評估心肌缺血患者PCI治療后再灌注損傷發(fā)生情況。

4 結(jié)論

心肌灌注成像聯(lián)合增強CT可準(zhǔn)確評估心肌缺血患者再灌注損傷情況,對于心肌缺血患者PCI治療后再灌注損傷的發(fā)生具有一定預(yù)測價值。