宋秀麗,李琳琳,麻世靜

(周口市中心醫(yī)院 腎內(nèi)科,河南 周口 466000)

維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是終末期腎疾病患者常用的治療方法,可有效延長患者生存期[1]。高通量透析是常用的透析方式,可有效清除體內(nèi)小分子毒素[2],但該透析方式無法徹底清除蛋白結(jié)合類毒素,長期的蓄積可導(dǎo)致腎性骨病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常等相關(guān)并發(fā)癥[3]。尤其針對老年MHD患者,其身體功能較差,并發(fā)癥對其預(yù)后的影響相對更為嚴(yán)重。同時,MHD患者往往伴隨免疫力低下等情況,并發(fā)癥的頻發(fā)可能使患者死亡風(fēng)險進一步增加[4]。血液灌流是一種較新的血液凈化技術(shù),通過將血液引入灌流器中通過吸附劑清除內(nèi)源性和外源性毒素,可有效清除體內(nèi)中、大分子毒素[5]。本研究探討高通量透析聯(lián)合血液灌流對老年MHD患者殘余腎功能(residual renal function,RRF)及免疫功能的影響,旨在為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年12月至2022年12月周口市中心醫(yī)院收治的96例老年MHD患者,納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥60歲,患者病情基本穩(wěn)定,預(yù)計生存期在6個月以上;(2)MHD時間在6個月以上;(3)患者及其家屬知情本次研究,并簽署了同意書;(4)依從性強,可配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)多器官衰竭者;(2)合并精神疾病,無法配合治療者;(3)近2個月出現(xiàn)急慢性感染者;(4)合并免疫系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤者;(5)近期予激素或免疫抑制劑治療者;(6)入組前1個月內(nèi)接受輸血治療者。隨機分為對照組和研究組,各48例。對照組男性27例,女性21例,年齡60～79歲,平均(69.72±3.85)歲;透析時間6～18個月,平均(11.69±1.47)個月。研究組男性29例,女性19例,年齡62～80歲,平均(69.14±4.16)歲;透析時間7～20個月,平均(11.34±1.68)個月。兩組一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),均衡可比。本研究周口市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

對照組接受高通量透析,研究組接受高通量透析聯(lián)合血液灌流。其中高通量透析采用Fresenius FX60或FX80透析器,聚颯膜,超濾系數(shù)35～46 mL·h-1·mmHg-1,表面積為1.4～1.8 m2。血液灌流儀器為珠海健帆公司HA130樹脂灌流器。透析用水、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素測定均達(dá)標(biāo)。所有患者均給予標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽透析,低分子肝素鈣(3 000～5 000 IU)抗凝,1.5%含鈣透析液,血流量200～250 mL·min-1,透析液流速設(shè)為500 mL·min-1,給予積極補充鐵劑、抗凝治療、降壓治療、促紅細(xì)胞生成素、維生素D和鈣劑等常規(guī)治療。對照組每周3次高通量透析,研究組每周2次高通量透析,1次血液灌流。

1.3 觀察指標(biāo)

采集首次透析前、透析3個月后透析前的血液標(biāo)本6 mL,抽血要求為透析當(dāng)天清晨,空腹并且為未上機透析時,從外周靜脈抽血送檢,離心,吸取上清液,-60 ℃環(huán)境下保存待檢測,測量前將血清復(fù)融,參考試劑盒(上海滬震實業(yè)有限公司)說明書,采用化學(xué)發(fā)光免疫檢測甲狀旁腺激素(intact parathyroid hormone,iPTH)。采用廣州東唐電子科技有限公司生產(chǎn)的全自動生化儀檢測鈣磷濃度、肌酐(creatine,Cr)、尿素氮(urea nitrogen,BUN)水平,計算RRF,RRF為Cr清除率、BUN清除率之和除以2。采用免疫透射比濁法測定免疫球蛋白(IgG、IgM)水平。另采集者上肢靜脈血4 mL,采用常州必達(dá)科生物科技有限公司流式細(xì)胞儀測定CD4+、CD8+水平,并計算 CD4+/CD8+。記錄兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組血清鈣、磷及iPTH水平對比

兩組透析前,兩組鈣、磷、iPTH水平對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。透析3個月后,兩組鈣升高,磷、iPTH水平降低(P<0.05);且研究組鈣水平高于對照組,磷、iPTH水平低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血清鈣、磷及iPTH水平對比

2.2 兩組RRF對比

透析前,兩組RRF水平組間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。透析3個月后,兩組RRF水平下降(P<0.05);研究組RRF水平高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組RRF對比

2.3 兩組免疫功能指標(biāo)對比

透析前,兩組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IgG、IgM水平對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。透析3個月后,兩組CD4+、CD4+/CD8+、IgG、IgM水平升高,CD8+水平降低(P<0.05);且研究組CD4+、CD4+/CD8+、IgG、IgM水平高于對照組,CD8+水平低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組免疫功能指標(biāo)對比

2.4 兩組不良反應(yīng)對比

對照組患者出現(xiàn)低血壓4例、不良反應(yīng)發(fā)生率8.33%;研究組患者出現(xiàn)低血壓2例,出現(xiàn)皮膚瘙癢和皮疹1例,不良反應(yīng)發(fā)生率6.25%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

MHD是慢性腎病患者常用的腎臟替代治療方式[6]。而隨著血液透析技術(shù)的發(fā)展、透析質(zhì)量的提高,如何最大化提高MHD患者預(yù)后越來越受到臨床醫(yī)生的關(guān)注。高通量透析利用半透膜原理,將患者血液引至體外,與電解溶液進行物質(zhì)交換,隨后將凈化后的血液回輸至體內(nèi),發(fā)揮糾正電解質(zhì)以及酸堿平衡的作用[7]。但高通量透析也存在一定的不足,其對中大分子毒素的清除能力有限,如人體內(nèi)蛋白結(jié)合類毒素等[8]。研究表明,骨、礦物質(zhì)(鈣、磷、IPTH)代謝異常是引起老年MHD患者的死亡主要原因之一,且iPTH廣泛分布在多個組織器官,其水平升高可引起多器官功能受損,免疫力下降,不利于患者預(yù)后改善[9-10]。因此,如何糾正老年MHD患者鈣、磷及iPTH水平紊亂顯得尤為重要。血液灌流即血液吸附,將人體血液引入裝有固態(tài)吸附劑的灌流器中,有效清除大中分子毒素,但其對于血液中水分、尿素、電解質(zhì)等物質(zhì)的清除效果一般[11-12]。

研究表明,高磷可誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞鈣化,而低水平的鈣可刺激甲狀旁腺功能亢進,進而分泌大量iPTH,且高iPTH體內(nèi)蓄積會對機體造成較強的毒性作用,損害全身多個組織器官[13]。本次結(jié)果顯示,透析3個月后,研究組鈣高于對照組,磷、iPTH低于對照組。以往已有研究證實[14],高通量透析對鈣磷代謝指標(biāo)的改善較為明顯;而血液灌流具有吸附速率快和吸附容量大的特點,iPTH是大分子毒素,血液灌流中的樹脂對其有非特異性吸附作用,有助于降低血清iPTH水平,同時iPTH對血鈣和血磷表達(dá)水平具有調(diào)節(jié)作用,取得良好的糾正效果[15]。研究顯示,血液透析會引起血壓波動及脫水,導(dǎo)致血流動力學(xué)變化;同時透析器膜與機體生物相容性較差,引起炎癥細(xì)胞因子釋放,加劇炎癥反應(yīng),進一步損害患者殘余腎功能[16]。MHD患者殘余腎功能雖不足以維持機體正常運轉(zhuǎn),但其對控制血壓、維持營養(yǎng)具有積極作用,且可清除體內(nèi)毒素和多余水分,提高透析充分性[17]。本研究顯示,透析3個月后,兩組RRF水平下降,研究組RRF水平高于對照組,提示高通量透析聯(lián)合血液灌流可延緩老年MHD患者RRF丟失,主要與聯(lián)合治療可更為有效清除患者體內(nèi)各種毒素,有效維護患者RRF。相關(guān)研究表明,老年MHD患者體內(nèi)毒素大量潴留,加之營養(yǎng)不良,透析并發(fā)癥的影響,患者常表現(xiàn)為免疫功能低下[17]。CD4+、CD8+是具有促進和抑制性免疫功能的T細(xì)胞,其比值可有效反映機體免疫狀況[18]。IgG、IgM具有殺菌、結(jié)合補體以及促吞噬等作用,反映了人體的抗病能力[19]。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),高通量透析聯(lián)合血液灌流能夠在一定程度上糾正老年MHD患者的免疫紊亂。主要可能在于兩種透析方式可最大化的清楚體內(nèi)小中大分子,包括微炎癥因子、內(nèi)毒素等,利于機體免疫功能恢復(fù)[20]。而兩組不良反應(yīng)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義,提示高通量透析聯(lián)合血液灌流具有一定的安全性。

4 結(jié)論

高通量透析聯(lián)合血液灌流可有效調(diào)節(jié)老年MHD患者鈣、磷及iPTH水平,促進免疫功能恢復(fù),同時維護RRF,且不增加不良反應(yīng),是一種安全可靠的治療方案。