楊芹 李鳳婷 王旭梅 曹旺 遲巍

【摘 要】 目的 總結(jié)兒童用藥給藥錯(cuò)誤管理與預(yù)防的最佳實(shí)踐證據(jù)，為臨床用藥提供參考。方法 根據(jù)澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的問題開發(fā)工具構(gòu)建循證問題，檢索用藥錯(cuò)誤相關(guān)指南和共識(shí)，由研究者對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，對(duì)符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)提取和匯總。結(jié)果 共納入文獻(xiàn)9篇，包括循證指南2篇，專家共識(shí)7篇。最終從管理、環(huán)境與設(shè)備、標(biāo)簽、信息、核查、醫(yī)囑、給藥、高危藥品管理等方面共總結(jié)34條最佳證據(jù)。結(jié)論 防范兒童用藥給藥錯(cuò)誤證據(jù)較全面，納入指南質(zhì)量相對(duì)較高，但兒科人群指南尚不足，且防范兒童給藥錯(cuò)誤偏重劑量錯(cuò)誤的預(yù)防，未來需開展更多用藥錯(cuò)誤類型的防范策略研究。

【關(guān)鍵詞】 兒童住院患者；用藥錯(cuò)誤；用藥安全；給藥錯(cuò)誤；預(yù)防

中圖分類號(hào)：R197.323；R9 ??????文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

Best Evidence on Prevention of Drug Administration Errors in Pediatric Inpatients/YANG Qin，LI Fengting，WANG Xumei，et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（1）：53-57

Abstract Objective To summarize the best practice evidence of management and prevention of drug administration errors in children， and provide reference for clinical drug use. Methods Evidence-based questions were constructed according to the problem development tool of JBI Evidence-Based Health Care Center in Australia. Guidelines and consensus related to medication errors were searched. The quality of the included literatures was evaluated by researchers， and the literatures meeting the quality standards were extracted and summarized. Results A total of 9 literatures were included， including 2 guidelines and 7 expert consensus articles. Finally， a total of 34 best evidences were summarized from the aspects of management， environment and equipment， labeling， information， verification， medical advice， administration， high-risk drug management，etc. Conclusion ?The evidence for prevention of drug administration errors in children is comprehensive， and the quality of inclusion guidelines is relatively high， but the guidelines for pediatric population are insufficient， and the prevention of drug administration errors in children is more important than the prevention of dose errors. In the future， more research on prevention strategies for drug administration errors should be carried out.

Key words Pediatric Inpatients; Medication Errors; Medication Safety; Drug Administration Errors; Prevention

用藥安全是患者安全管理的重要內(nèi)容。用藥錯(cuò)誤是指藥品在臨床使用及管理過程中出現(xiàn)的任何可以防范的用藥差錯(cuò)，這些差錯(cuò)可導(dǎo)致患者發(fā)生潛在的或直接的損害。用藥錯(cuò)誤內(nèi)容分為品種（適應(yīng)證、品種、禁忌證、劑型）、用法（給藥途徑、給藥順序、漏給藥、給藥技術(shù)、重復(fù)給藥）、用量（數(shù)量、規(guī)格、給藥頻次、給藥時(shí)間、療程）、相互作用（溶媒、配伍、相互作用）、患者身份和其他（自行停藥、自行服藥和誤服藥物）等6類［1］。有文獻(xiàn)［2-3］報(bào)道，682例用藥錯(cuò)誤案例中，排在前4位的用藥錯(cuò)誤類型為劑量錯(cuò)誤、配伍錯(cuò)誤、藥物選擇錯(cuò)誤、溶媒錯(cuò)誤，構(gòu)成比達(dá)42．5%。給藥錯(cuò)誤是指在處方正確的情況下，給藥環(huán)節(jié)發(fā)生不符合醫(yī)囑或處方內(nèi)容的用藥錯(cuò)誤［4］。兒童作為特殊群體，在藥物的使用過程中具有較大挑戰(zhàn)性［5］，兒童液體配方需臨時(shí)復(fù)合配置，操作步驟較多，導(dǎo)致兒童較成人更易發(fā)生用藥錯(cuò)誤。研究［6］顯示，住院患兒用藥錯(cuò)誤發(fā)生率高達(dá)5％～10％，用藥錯(cuò)誤在兒童人群中造成傷害的比例高于成人人群，給藥錯(cuò)誤在兒科較為常見［7］。本研究通過系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外關(guān)于兒童給藥錯(cuò)誤預(yù)防與管理方面的證據(jù)，旨在為醫(yī)護(hù)人員提供依據(jù)，促進(jìn)兒童用藥安全。

1 資料與方法

1.1 確認(rèn)問題

采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的問題開發(fā)工具PIPOST模式［8］構(gòu)建循證問題——防范兒童住院患者給藥錯(cuò)誤的策略有哪些。P（population）為證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)人群：兒童住院患者；I（intervention）為推薦的干預(yù)措施：給藥流程規(guī)范及管理措施；P（professional）是證據(jù)應(yīng)用的實(shí)施者：臨床管理者、護(hù)理人員；O（outcome）是主要結(jié)局指標(biāo)：給藥錯(cuò)誤率；S（setting）為證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所：住院部或急診；T（type of evidence）為證據(jù)資源的類型：循證指南和專家共識(shí)。

1.2 檢索策略

根據(jù)“6S”模型，為保證檢索的全面性，以“medication administration errors” “drug safety”“medication errors”“guideline”“consensus”為英文檢索詞，以“用藥安全/給藥錯(cuò)誤/用藥錯(cuò)誤”“指南/專家共識(shí)”為中文檢索詞，檢索英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所指南網(wǎng)（NICE Guidance）、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)（GIN）、世界衛(wèi)生組織官網(wǎng)（WHO）、美國(guó)國(guó)立指南庫(kù)（NGC）、蘇格蘭院際指南網(wǎng)（SIGN）、Cochrane Library數(shù)據(jù)庫(kù)、醫(yī)脈通、PubMed、美國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會(huì)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)（Wanfang Data）、SinoMed、中國(guó)藥師協(xié)會(huì)中關(guān)于用藥錯(cuò)誤管理的相關(guān)指南和共識(shí)，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2023年3月。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）文獻(xiàn)類型為指南、專家共識(shí)；（2）文獻(xiàn)內(nèi)容與給藥錯(cuò)誤預(yù)防或管理相關(guān)；（3）中英文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對(duì)象明確不包含兒童的文獻(xiàn)；（2）政策聲明、準(zhǔn)則性文件；（3）多個(gè)機(jī)構(gòu)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（4）文獻(xiàn)類型為研究計(jì)劃書或報(bào)告書、摘要及無法獲取全文的文獻(xiàn)；（5）指南的翻譯或依據(jù)指南寫的綜述、述評(píng)。

由兩名研究者根據(jù)文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和內(nèi)容提取，提取內(nèi)容包括名稱、性質(zhì)、發(fā)布國(guó)家、機(jī)構(gòu)、發(fā)布或更新時(shí)間（年）、適用人群。

1.4 證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

指南評(píng)價(jià)采用英國(guó)《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）［9］進(jìn)行評(píng)價(jià)。AGREE Ⅱ包括 6個(gè)領(lǐng)域：范圍與目的、參與人員、制訂的嚴(yán)謹(jǐn)性和清晰性、指南的應(yīng)用性和指南編撰的獨(dú)立性，共23個(gè)條目。每個(gè)條目按1分～7分進(jìn)行評(píng)價(jià)（1=很不同意，7=很同意），每個(gè)領(lǐng)域得分等于該領(lǐng)域中每個(gè)條目分?jǐn)?shù)的總和。每個(gè)領(lǐng)域得分的標(biāo)準(zhǔn)化百分比=（實(shí)際得分-最低可能得分）／（最高可能得分-最低可能得分）× 100％。根據(jù)指南各領(lǐng)域得分情況將指南的推薦等級(jí)分為A、B、C 3級(jí)［10］：A 級(jí)，指南各領(lǐng)域得分均≥60%，可不更改，直接推薦；B 級(jí)，得分≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3，但有得分＜60%的領(lǐng)域，需要不同程度的修改完善；C 級(jí)，得分＜30%的領(lǐng)域數(shù)≥3，暫不推薦。并應(yīng)用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心專家共識(shí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［8］對(duì)專家共識(shí)類指南進(jìn)行評(píng)價(jià)，該工具共6個(gè)條目，每個(gè)條目按照“是、否、不清楚”來評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)為“是”的條目數(shù)＞3則納入。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過程

由兩名人員根據(jù)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，兩人均經(jīng)過循證培訓(xùn)，如果評(píng)價(jià)結(jié)果不一致，由第3名研究者加入進(jìn)行討論。證據(jù)納入原則為循證證據(jù)、高質(zhì)量證據(jù)、最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先。采用“JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)”［8］，對(duì)納入證據(jù)的原始文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)及等級(jí)劃分，根據(jù)研究設(shè)計(jì)類別分為 Level 1 ～ 5級(jí)，5個(gè)等級(jí)代表的研究設(shè)計(jì)依次為實(shí)驗(yàn)性研究、類實(shí)驗(yàn)性研究、觀察性-分析性研究、觀察性-描述性研究、專家意見或基礎(chǔ)研究。

2 ?結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索到1 548篇文獻(xiàn)。其中，中文文獻(xiàn)674篇，英文文獻(xiàn)874篇；查重后剩余文獻(xiàn)604篇；通過閱讀題目和摘要后去除不相符文獻(xiàn)，剩余75篇；所獲文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，最終獲得循證指南2篇［11-12］，專家共識(shí)7篇［13-19］，一般特征見表1。

2.2 ?質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

（1）循證指南。質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

（2）專家共識(shí)。質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表3。

2.3 ?證據(jù)總結(jié)

最終從管理、環(huán)境與設(shè)備、標(biāo)簽、信息、核查、醫(yī)囑、給藥、高危藥品管理、人力資源、教育培訓(xùn)等方面進(jìn)行證據(jù)總結(jié)，形成34條最佳證據(jù)。見表4。

3 討論

3.1 防范兒童給藥錯(cuò)誤的證據(jù)較為全面

本研究共納入文獻(xiàn)9篇，內(nèi)容涵蓋管理、環(huán)境與設(shè)備、標(biāo)簽、信息、核查、醫(yī)囑、給藥、高危藥品管理、人力資源、教育培訓(xùn)等方面，能為兒科臨床護(hù)理及管理人員提供較全面的指導(dǎo)。文獻(xiàn)推薦意見也囊括了多方面的預(yù)防措施和管理意見。針對(duì)同一條意見，有多部文獻(xiàn)均給出了推薦，例如，在患者身份識(shí)別環(huán)節(jié)，使用兩種方式確認(rèn)患者身份［17，19］，并建議應(yīng)用條形碼掃描系統(tǒng)，在出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)用聲光警報(bào)提醒［15-17，19］；多部文獻(xiàn)強(qiáng)調(diào)藥學(xué)人員應(yīng)參與護(hù)理給藥環(huán)節(jié)的管理，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作［15］；建議藥房部門應(yīng)以隨時(shí)給藥的形式準(zhǔn)備和分配患者個(gè)人劑量，以盡量避免在藥房外分裝藥品，尤其強(qiáng)調(diào)了對(duì)兒童住院患者提供24 h藥房服務(wù)［19］。

但關(guān)于護(hù)理人員給藥錯(cuò)誤的預(yù)防措施的實(shí)踐證據(jù)有限，目前開展的干預(yù)措施包括實(shí)施教育方案、藥物信息服務(wù)、臨床藥師參與、雙重檢查、減少藥物劑量錯(cuò)誤、減少藥物準(zhǔn)備過程中干擾、智能泵的實(shí)施和改進(jìn)策略等［20］。單獨(dú)某一種干預(yù)措施不可能完全消除護(hù)理人員給藥環(huán)節(jié)的錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)，降低給藥錯(cuò)誤發(fā)生率涉及多方面的管理，包括家屬的指導(dǎo)、評(píng)估與教育。