黃玲玲 王寧玲 儲金華 涂松濟 吳正玉

1 病例資料

患兒1：男性，9 d，因“皮膚黃染1 周”入院，查體：重度黃染，頭頂部可觸及10 cm×6 cm 血腫，右腋下及上臂靜脈穿刺處血腫。實驗室檢查示活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）164.9 s（正常參考值25～31.3 s），凝血因子活性檢測示凝血因子Ⅷ活性0.9%（正常參考值50.0%～150.0%），凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ及血管性血友病因子（von willebrand factor，VWF）均正常。凝血因子Ⅷ內(nèi)含子22 及內(nèi)含子1正常，二代測序（2021.11）在FⅧ基因Exon8 上檢出無義變異c.1063C＞T（p.R355*）（半合），患兒母親攜帶無義變異c.1063C＞T（p.R355*）（雜合）。確診為血友病A 型（Hemophilia A，HA）。

患兒2：男性，1 h 55 min，因“胎齡（35+6）周，生后反應(yīng)差24 min”入院，住院期間出現(xiàn)黃疸及右上肢肘窩靜脈穿刺處血腫、雙側(cè)手腕靜脈穿刺處血腫，實驗室檢查示APTT 116.9 s，凝血因子Ⅷ活性1%，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ及VWF 正常。肘關(guān)節(jié)超聲示右肘內(nèi)側(cè)肌層內(nèi)低回聲（考慮血腫），腕關(guān)節(jié)超聲示左腕部皮下無回聲（考慮血腫）。凝血因子Ⅷ內(nèi)含子22 及內(nèi)含子1 正常，二代測序（2021.12）在FⅧ基因Exon4 上檢出錯義變異c.464A＞G（p.Y155C）（半合），據(jù)目前數(shù)據(jù)庫檢索，未見報道，暫不明確病理意義，但HGMD 中收錄變異位點 c.464A＞C（p.Y155S）為病理性位點；在Exon14 上檢出錯義變異 c.4531G＞A（p.V1511I）（半合），據(jù)目前數(shù)據(jù)庫檢索，該變異為HA 相關(guān)的病理性位點（CM082634） ＜PMID：33706050，PMID28056528＞?；純耗赣H同時攜帶c. 464A＞G（p. Y155C）（雜合）和c. 4531G＞A（p. V1511I）（雜合）。確診為HA。

患兒3：男性，1 個月25 天，因“反復(fù)多部位出血1 月余”入院，期間曾有黃疸及抽搐發(fā)作，頭顱MRI 提示：①考慮雙側(cè)大腦半球大面積腦梗死；②考慮雙側(cè)顳頂部枕部硬膜下出血。住院期間右側(cè)腹股溝抽血處出現(xiàn)皮下血腫，治療期間多次監(jiān)測APTT明顯延長。實驗室檢查示 APTT 99.7s、凝血因子Ⅷ活性0.53%，凝血因子Ⅸ、VWF 正常。超聲檢查示雙側(cè)肘關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)未見異常、右側(cè)腹股溝低回聲包塊（考慮血腫）。凝血因子Ⅷ內(nèi)含子22 及內(nèi)含子1 正常，二代測序（2023.04）示FⅧExon14無義變異c. 2294C＞G（p. S765X）（半合），見圖1。患兒母親攜帶c.2294C＞G（p.S765X）（雜合），見圖2。確診為HA。

圖1 患兒c.2294C＞G半合突變

圖2 患兒母親c.2294C＞G雜合突變

2 討論

HA（OMIM：306700） 是一種凝血因子Ⅷ缺陷引起的X 染色體連鎖隱性遺傳性出血性疾病。FⅧ基因位于X 染色體長臂末端（Xq28），長度超過180 kb，結(jié)構(gòu)相當(dāng)復(fù)雜，包含26 個外顯子[1］。FⅧ基因的突變位點遍布整個基因，截至2020 年2 月已有4 344 種FⅧ基因突變被收錄在人類基因突變數(shù)據(jù)庫（human genetic mutation database，HGMD）中。這些突變類型多樣，包括內(nèi)含子22 及1 倒位突變、大片段缺失/插入、無義突變、錯義突變、剪接位點突變、小片段缺失/插入、調(diào)控區(qū)域突變、復(fù)雜重排等，其中點突變?yōu)樽畛Ｒ姷幕蛉毕?，存在于約90%的HA 患者中。本研究報道了3 例新生兒或嬰兒期的HA 患兒，這些患兒均攜帶FⅧ基因的點突變，并且這些突變是通過母親遺傳給患兒。值得注意的是，病例3 中的無義變異p.S765X 是首次報道。

HA 的臨床表現(xiàn)為延遲、持續(xù)而緩慢的滲血，出血頻度與部位取決于患者體內(nèi)的凝血因子水平，根據(jù)FⅧ的水平HA 分為三型，即輕、中、重型。重型患兒出血表現(xiàn)明顯，而輕型患兒僅表現(xiàn)為外傷及手術(shù)后的出血傾向[2］。一項11 例新生兒HA 研究顯示，新生兒中重型HA 并發(fā)顱內(nèi)出血發(fā)生率高，同時部分患兒存在黃疸出現(xiàn)時間早、程度重[3］。本研究中3 例患兒均出現(xiàn)黃疸及皮膚血腫，其中患兒1 及患兒3 為重型，患兒3 病程長，期間發(fā)生重要臟器出血（顱內(nèi)出血），患兒1 早期明確診斷，未發(fā)生重要臟器出血。新生兒HA 合并癥和死亡的主要原因為顱內(nèi)出血[3］，早期診治可改善預(yù)后。

HA 的基因突變通常與其表型相關(guān)，這是由于不同的突變對FⅧ蛋白活性產(chǎn)生了不同的效應(yīng)。內(nèi)含子22 及1 倒位、大片段缺失、無義突變常引起FⅧ蛋白大部分缺失從而導(dǎo)致重型血友病A，錯義突變可引起個別氨基酸替換從而導(dǎo)致輕/中型HA?；純? 和患兒3 的無義突變產(chǎn)生縮短的蛋白質(zhì)分子，通常被信使RNA 的無義介導(dǎo)途徑（nonsense-mediated mRNA decay，NMD）[4］所識別和降解，因此會導(dǎo)致凝血因子Ⅷ功能的喪失或極度缺乏，進(jìn)而引起重型HA 的表型?；純? 的p. S765X 經(jīng)NCBI/HGMD/ClinVar/HAMSTeRS /SNP 等數(shù)據(jù)庫檢索未見報道，但根據(jù)ACMG 分類規(guī)則為HA 致病變異，系新的突變?；純?同時檢出p. Y155C 和p. V1511I 這2 個錯義突變，錯義突變引起HA 的嚴(yán)重性取決于替換的氨基酸和它的位置。Y155 位于蛋白A1 亞基，而A1 亞基與蛋白質(zhì)合成及其活化密切相關(guān)[5］，p.Y155C 可能導(dǎo)致殘基的大小和親水性發(fā)生改變，進(jìn)而可能降低蛋白質(zhì)與Ca2+金屬離子的相互作用能力，導(dǎo)致FⅧ活性降低，經(jīng)EAHADF8基因變異數(shù)據(jù)庫檢索，一例HA 患者中存在p.Y155C突變，分型為重型。V1511 位于蛋白B 亞基的未定義區(qū)域，B 亞基通過調(diào)節(jié)FⅧ蛋白的分泌影響其活性， B 亞基的錯義突變多數(shù)可能為基因多態(tài)性或非致病性突變，而且B 亞基的錯義突變多數(shù)不會導(dǎo)致重型HA[6］。檢索發(fā)現(xiàn)僅在1 例臺灣重型HA 患者中同時存在內(nèi)含子22 倒位和p. V1511I[7］，并且PolyPhen-2與Mutation Taster 多個軟件預(yù)測p. V1511I 變異無致病性。因此，患兒2 的HA 致病突變?yōu)閜.Y155C。

凝血因子替代治療是HA 急性出血時最有效的止血措施，預(yù)防治療是兒童HA 治療的首選方法，重型患兒應(yīng)及早開始預(yù)防治療，治療過程中應(yīng)監(jiān)測HA 抑制物并給與相應(yīng)治療[2］。需注意在重型HA 患者中，無義突變者較內(nèi)含子22 倒位者具有更高的FⅧ抑制物產(chǎn)生風(fēng)險[8］。本研究中患兒1 和患兒3 為重型、無義突變，均有出血表現(xiàn)，給與替代治療和預(yù)防治療，隨訪期間無出血表現(xiàn)，監(jiān)測抑制物陰性。

綜上，隨著對HA 認(rèn)識的提高及新突變位點的發(fā)現(xiàn)，HA 基因突變數(shù)據(jù)庫逐步完善。本病例報道總結(jié)了新生兒HA 相關(guān)臨床特點，加強臨床對該病的認(rèn)識，并報告1 例FⅧ基因突變新位點，豐富了FⅧ基因突變數(shù)據(jù)庫。