王龍勝

1 病史摘要

患者，女性，80 歲，間歇性無(wú)痛性肉眼血尿4 d，伴尿頻尿急、小便難解、小腹脹痛，無(wú)血凝塊，無(wú)腰痛，無(wú)發(fā)熱等不適；病程中，患者飲食睡眠較差，大便基本正常，近期體質(zhì)量未見明顯變化。體檢： 體溫36.5℃ 、脈搏74 次/分、呼吸 18 次/分、血壓141/79 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。神清，精神可，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，心律不齊，未聞及病理性雜音，腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，腸鳴音不亢進(jìn)，移動(dòng)性濁音（-）。雙腎區(qū)叩痛（-），雙側(cè)輸尿管行徑區(qū)壓痛（-），恥骨上膀胱區(qū)壓痛（-），雙下肢不腫，NS（-）。

2 MRI檢查所見

膀胱充盈不佳，其內(nèi)可見導(dǎo)尿管影，膀胱左后壁三角區(qū)可見不規(guī)則寬基底軟組織腫塊，呈稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)（圖1～2），DWI呈高信號(hào)（圖3）、ADC 呈低信號(hào)（圖4），病變累及膀胱全層，漿膜面不光整，與子宮、宮頸分界不清楚，雙側(cè)腎盂、輸尿管積水?dāng)U張（圖5）；腹膜后及盆腔內(nèi)可見多發(fā)腫大淋巴結(jié)。增強(qiáng)呈不均勻強(qiáng)化（圖6）；直腸壁不厚，盆腔見積液信號(hào)。

圖1 T2 WI

圖2 T1 WI

圖3 DWI

圖4 ADC

圖5 增強(qiáng)軸位

圖6 增強(qiáng)軸位

3 膀胱鏡檢查及病理結(jié)果

膀胱鏡下見膀胱內(nèi)小梁形成，多發(fā)濾泡狀組織，彌漫性出血，取三塊膀胱黏膜組織送檢病理。鏡檢為淺表黏膜組織，表面部分被覆尿路上皮，上皮下固有層中見圓形異型細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)，部分細(xì)胞核偏位，呈漿細(xì)胞樣，未見固有肌層組織；免疫組化：CKpan（+），CK7（+），CK20（+），CD138（+），LCA（-），Ki-67（+，約90%），P63（+），GATA3（個(gè)別細(xì)胞弱+）；病理診斷：浸潤(rùn)性尿路上皮癌（漿細(xì)胞樣亞型），差分化癌。

4 討論

尿路上皮癌（ urothelial carcinoma，UC）是膀胱癌中最常見的病理類型，約占90%，尿路上皮具有多種異向分化能力，存在許多變異亞型，伴鱗狀分化、腺性分化、滋養(yǎng)葉分化、微乳頭狀、巢狀、微囊狀、淋巴上皮瘤樣、淋巴瘤樣、肉瘤樣、漿細(xì)胞樣、巨細(xì)胞、未分化等多種亞型，根據(jù)WHO 膀胱腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)[1］，依據(jù)其分化程度分為低度惡性潛能的乳頭狀尿路上皮腫瘤（G1 級(jí)）、低級(jí)別尿路上皮癌（G2 級(jí)）、高級(jí)別尿路上皮癌（G3 級(jí)），本例屬于漿細(xì)胞樣亞型G3 級(jí)，該亞型病理特點(diǎn)是腫瘤細(xì)胞核偏位，呈漿細(xì)胞樣，粘附性差，可表達(dá)CD138，是侵襲性強(qiáng)、預(yù)后較差的變異型，很易沿腹膜后間隙浸潤(rùn)，容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá)，該患者癌灶累及膀胱全層，與子宮、宮頸分界不清楚，腹膜后及盆腔內(nèi)可見多發(fā)腫大淋巴結(jié)。臨床根據(jù)膀胱癌是否侵犯膀胱壁的固有肌層分：非肌層浸潤(rùn)型膀胱癌（non muscle invasive bladder cancer，NMIBC）和肌層浸潤(rùn)型膀胱癌（muscle invasive bladder cancer，MIBC），NMIBC 占膀胱癌的70%～80%，包括原位癌（Tis期）、非浸潤(rùn)性乳頭狀癌（Ta 期）和局限于黏膜及黏膜下層的膀胱尿路上皮癌（T1 期），臨床主要采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)聯(lián)合術(shù)后膀胱灌注化療，MIBC 占膀胱癌的20%～25%，包括T2、T3 和T4 期，需采用經(jīng)腹手術(shù)切除。

臨床表現(xiàn)：好發(fā)于老年，平均年齡65 歲，男性比女性多見。臨床特點(diǎn)：①間隙無(wú)痛性血尿，表現(xiàn)肉眼全程血尿或鏡下血尿，有時(shí)可伴有血塊，大多為首發(fā)癥狀，由于血尿存在間歇性或鏡下血尿，容易被患者忽視；②膀胱刺激癥狀，如膀胱癌合并感染，或腫瘤發(fā)生在膀胱三角區(qū)時(shí)，可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，膀胱刺激癥狀；③排尿困難，當(dāng)腫瘤較大，或發(fā)生在膀胱頸部，或血塊形成，可造成排尿困難、尿潴留；④上尿路梗阻癥狀，癌腫浸潤(rùn)輸尿管口時(shí)，引起腎盂及輸尿管擴(kuò)張積水，臨床表現(xiàn)不同程度的腰酸、腰痛、發(fā)熱等癥狀；⑤全身癥狀，表現(xiàn)惡心、納差、發(fā)熱、消瘦、貧血等；⑥轉(zhuǎn)移灶癥狀，晚期膀胱癌可發(fā)生盆底周圍浸潤(rùn)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位為肝、肺、骨等。

MRI 表現(xiàn)：MRI 軟組織分辨力高，可分辨膀胱壁固有肌層，表現(xiàn)為線樣短T2 信號(hào)，DWI 上呈線樣等信號(hào)，對(duì)臨床T 分期有重要意義，是膀胱癌的理想檢查方法。膀胱癌MRI 表現(xiàn)特點(diǎn)有：①好發(fā)部位，膀胱癌好發(fā)膀胱三角區(qū)；②形態(tài)，表現(xiàn)膀胱壁局部增厚、變硬或突向腔內(nèi)的腫塊，腫塊形態(tài)多樣呈乳頭狀、菜花狀、不規(guī)則形等，病灶大多為寬基底病灶呈寬基底，朱怡鳴等[2］報(bào)道25 例膀胱尿路上皮癌中18 例為寬基底，少數(shù)呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)使膀胱壁彌漫增厚；③信號(hào)，表現(xiàn)稍長(zhǎng)T1 稍長(zhǎng)T2 軟組織腫塊影，DWI 呈高信號(hào)，ADC 呈低信號(hào)，在T2WI 上膀胱壁固有肌層低信號(hào)帶連續(xù)性和信號(hào)改變，提示腫瘤浸潤(rùn)膀胱壁肌層，從而對(duì)腫瘤的T 分期提出客觀依據(jù)；④增強(qiáng)掃描，腫瘤呈均勻或不均勻中等度強(qiáng)化，邊界更加清晰，正常膀胱黏膜內(nèi)層（包括尿路上皮和固有層）早期強(qiáng)化明顯呈線樣高信號(hào)，固有肌層強(qiáng)化不明顯，呈線樣低信號(hào)，并緩慢漸進(jìn)強(qiáng)化[3］，如腫瘤浸潤(rùn)固有肌層略低信號(hào)的膀胱壁完全性中斷，出現(xiàn)異常強(qiáng)化，增強(qiáng)掃描有助于小病灶的檢出，并對(duì)提高分期的準(zhǔn)確性有很大的價(jià)值。鑒別診斷：①前列腺增生，其增生結(jié)節(jié)可突入膀胱底部形成膀胱腫瘤的假象，但前列腺增生多見于老年男性，膀胱底部有邊緣光滑的半球樣壓跡，膀胱壁結(jié)構(gòu)完整。②前列腺癌，前列腺癌向上可侵犯膀胱底，但腫瘤的主體位于前列腺，膀胱癌侵犯前列腺是正常帶狀結(jié)構(gòu)消失，主體位于膀胱。③膀胱內(nèi)凝血塊，其形態(tài)、位置及大小常有變化，增強(qiáng)掃描不強(qiáng)化。④神經(jīng)源性膀胱，膀胱壁彌漫均勻增厚，體積增大，多呈“寶塔形”，常伴有輸尿管返流，輸尿管增粗。

思考題

1. 下列關(guān)于膀胱尿路上皮癌的描述哪項(xiàng)不正確 （ ）

A. 好發(fā)于老年女性

B. 尿路上皮癌是膀胱癌最常見的病理類型

C. 臨床主要表現(xiàn)間隙無(wú)痛性血尿

D. MRI 是膀胱癌的理想檢查方法

2. 簡(jiǎn)述膀胱尿路上皮癌的MRI 表現(xiàn)特點(diǎn)？