鄭志燕 徐 偉 唐文成 馮小鳳 常小霞 葛 環(huán)

壓力性尿失禁（stress urinary incontinence， SUI）是女性盆底功能障礙的表現(xiàn)形式，定義為運(yùn)動(dòng)、咳嗽、打噴嚏等腹壓增高時(shí)，膀胱壓力超過尿道閉合壓力致不自主地漏尿，嚴(yán)重者休息時(shí)也有尿液溢出[1］。研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后SUI 的發(fā)生率達(dá)50%以上[2-3］。SUI 雖不會(huì)對(duì)生命構(gòu)成威脅，但對(duì)患者生理、心理的影響較大，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，隨病情進(jìn)展治療成本的增加也加重了家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。盆底超聲能夠無(wú)創(chuàng)、動(dòng)態(tài)、直觀地提供盆底解剖及形態(tài)學(xué)信息，量化評(píng)估盆腔臟器的位置和功能。本文選取152 例產(chǎn)后6 周行常規(guī)盆底超聲檢查的女性為研究對(duì)象，分析相關(guān)測(cè)量參數(shù)，并結(jié)合產(chǎn)前產(chǎn)后的臨床資料，對(duì)產(chǎn)后SUI 的影響因素進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2022 年3 月至2023 年4月于安徽醫(yī)科大學(xué)附屬滁州醫(yī)院進(jìn)行規(guī)范化產(chǎn)檢、分娩及產(chǎn)后6 周復(fù)查盆底超聲的152 例患者資料，根據(jù)是否發(fā)生產(chǎn)后SUI 分為SUI 組（64 例）和非SUI 組（88例）。其中，SUI 組年齡（28.94±3.88）歲，有妊娠期漏尿癥狀42 例，合并妊娠期糖尿病14 例，合并妊娠期高血壓4 例；非SUI 組年齡（28.98±4.30）歲，有妊娠期漏尿癥狀9 例，合并妊娠期糖尿8 例，合并妊娠期高血壓4例。納入標(biāo)準(zhǔn)：妊娠37～42 周足月產(chǎn)，單胎；意識(shí)清醒，能獨(dú)立完成病史采集和問卷調(diào)查；產(chǎn)后6 周進(jìn)行盆底超聲檢查，經(jīng)指導(dǎo)后，能順利完成收縮和Valsalva 動(dòng)作；臨床和影像資料完整；既往無(wú)泌尿系統(tǒng)感染、盆腔手術(shù)史；近期無(wú)盆腔炎癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：多胎妊娠；視聽功能障礙者；精神性疾病者；惡性腫瘤史、嚴(yán)重的心肝腦腎等全身性疾病。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知情并簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 SUI 診斷方法 符合《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南（2017）》[4］非復(fù)雜性SUI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)臨床主觀癥狀，結(jié)合壓力試驗(yàn)、指壓試驗(yàn)、尿墊試驗(yàn)等客觀檢查綜合分析，其嚴(yán)重程度的評(píng)估采用國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問卷表簡(jiǎn)表（international consultation on incontinence-impact questionnaire-short form，ICI-Q-SF），該表信度高，穩(wěn)定性好，簡(jiǎn)便易行，主要從患者漏尿的頻率、漏尿量和漏尿?qū)θ粘Ｉ畹挠绊懗潭葞讉€(gè)方面進(jìn)行自我評(píng)分，總分21 分，隨分?jǐn)?shù)增加病情程度逐漸加重[5］，得分≤7分為輕度，8～13 分為中度，≥14 分為重度。

1.2.2 超聲檢查方法 由兩名工作5 年以上且經(jīng)過盆底超聲規(guī)范化培訓(xùn)的超聲醫(yī)師進(jìn)行檢查，采用GE Voluson E8 超聲診斷儀，RM6C 4D 型凸陣三維容積探頭，頻率4～8 MHz，選擇Pelvic Floor 模式，使用最大掃查角度85°，應(yīng)用4D View 軟件進(jìn)行圖像后處理。受檢者于檢查前十分鐘排空大小便，取截石位，雙膝彎曲，腳跟靠近臀部，容積探頭表面涂布足量耦合劑后，使用一次性專用探頭套，排凈空氣，將探頭放置在會(huì)陰部，保持中線垂直。檢查步驟與圖像采集遵照國(guó)際國(guó)內(nèi)操作實(shí)踐[6-7］，分別采集靜息、收縮、最大Valsalva 3 種狀態(tài)下盆底超聲參數(shù)，比較SUI 組與非SUI 組產(chǎn)后女性逼尿肌厚度、殘余尿量、膀胱頸初始位置、膀胱頸移動(dòng)度、尿道旋轉(zhuǎn)角、膀胱尿道后角、尿道內(nèi)口漏斗形成情況、肛提肌裂孔面積等參數(shù)（見圖1）。逼尿肌厚度的測(cè)量需在靜息狀態(tài)下取膀胱頂部3 次測(cè)量的平均值；殘余尿量計(jì)算方式為靜息狀態(tài)下膀胱上下徑×前后徑×5.6；膀胱頸初始位置為靜息狀態(tài)下膀胱頸至恥骨聯(lián)合后下緣的垂直距離；膀胱尿道后角為最大Valsalva 狀態(tài)下近段尿道與膀胱后壁之間的夾角；尿道內(nèi)口漏斗形成表現(xiàn)為最大Valsalva 狀態(tài)下尿道內(nèi)口開放呈“V”形；肛提肌裂孔面積的測(cè)量取最大Valsalva 狀態(tài)下最小肛提肌裂孔平面，使裂孔內(nèi)側(cè)緣邊界顯示清晰，用General Area-point 進(jìn)行描記；膀胱頸移動(dòng)度為最大Valsalva 狀態(tài)與靜息狀態(tài)下膀胱頸至恥骨聯(lián)合后下緣垂直距離的差值，尿道旋轉(zhuǎn)角在雙幅圖對(duì)比模式下取最大Valsalva 狀態(tài)與靜息狀態(tài)下近段尿道的夾角。

圖1 雙幅圖對(duì)比模式下測(cè)量盆底超聲參數(shù)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.00 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用Shapiro-Wilk 法進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的用±s表示，組間比較采用成組兩樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的用M（P25，P75）表示，采用Mann WhitneyU檢驗(yàn)；納入差異性比較中P＜0.05 的因素構(gòu)建logistic 多因素回歸方程，分析產(chǎn)后SUI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床因素差異性分析 SUI 組和非SUI 組產(chǎn)后女性在產(chǎn)次、是否有妊娠期漏尿癥狀、是否伴妊娠期糖尿病之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組其余指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組產(chǎn)后女性臨床因素的差異性分析

2.2 盆底超聲參數(shù)分析 兩組在膀胱頸移動(dòng)度、尿道旋轉(zhuǎn)角、膀胱尿道后角、尿道內(nèi)口漏斗形成情況、肛提肌裂孔面積方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組其余指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組產(chǎn)后女性盆底超聲參數(shù)分析

2.3 產(chǎn)后SUI的多因素回歸分析 納入差異性分析中P＜0.05 的因素構(gòu)建多因素 logistic 回歸方程，納入因素賦值見表3。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：膀胱頸移動(dòng)度越大，產(chǎn)后SUI風(fēng)險(xiǎn)越高；尿道內(nèi)口漏斗形成增加了產(chǎn)后SUI 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；妊娠期漏尿癥狀增加了產(chǎn)后SUI 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。見表4。

表4 SUI的多因素回歸分析

3 討論

產(chǎn)后SUI 的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前尚無(wú)定論。一般認(rèn)為是產(chǎn)后盆底組織神經(jīng)損傷、肌原性改變或膠原組織結(jié)構(gòu)改變，引起盆底功能障礙，從而導(dǎo)致SUI 的發(fā)生。另外，分娩后尿道括約肌功能障礙、尿道黏膜萎縮、盆腔神經(jīng)損傷也是SUI 發(fā)病的重要病理機(jī)制[8-9］。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的產(chǎn)后SUI 發(fā)病率差異性較大[10-11］，可能與SUI 的診斷方法、檢查時(shí)間、產(chǎn)后女性的保健意識(shí)以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，SUI 組和非SUI 組女性在產(chǎn)次、是否有妊娠期漏尿癥狀、是否伴妊娠期糖尿病方面差異顯著（P＜0.05）。陰道分娩是人類進(jìn)化過程中一個(gè)自然適應(yīng)的方式，妊娠過程對(duì)盆底的損傷是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程，較之于剖宮產(chǎn)，陰道分娩會(huì)增加肌肉損傷的風(fēng)險(xiǎn)引起盆底結(jié)構(gòu)和功能的重塑，但本研究未發(fā)現(xiàn)陰道分娩增加產(chǎn)后SUI 風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)，與文獻(xiàn)報(bào)道[12-13］不同，這可能與本文剖宮產(chǎn)例數(shù)較少有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)次增加了產(chǎn)后SUI 的風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)后SUI 更易發(fā)生于經(jīng)產(chǎn)婦中，這可能是因?yàn)榕璧讚p傷是一個(gè)累加過程，且與既往妊娠的孕婦、胎兒因素有關(guān)。妊娠期糖尿病患者發(fā)生產(chǎn)后SUI 的機(jī)制尚不清楚，可能與血糖升高導(dǎo)致的微血管損傷有關(guān)，另外，血糖控制不佳引起的母嬰體重增加對(duì)盆底結(jié)構(gòu)的機(jī)械性壓迫也間接增加了盆底功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)[14］。

相對(duì)于腹部超聲、經(jīng)陰道超聲以及核磁共振，經(jīng)會(huì)陰盆底超聲無(wú)需充盈膀胱，具有無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)便利、患者依從性好的優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于產(chǎn)后檢查；獨(dú)有的動(dòng)態(tài)三維成像功能，可進(jìn)行多平面超聲斷層成像和圖像后處理；可進(jìn)行靜息、收縮、Valsalva 多狀態(tài)評(píng)估，豐富的超聲參數(shù)提供了更精確的量化標(biāo)準(zhǔn)。本研究結(jié)果顯示，SUI 組和非SUI 組女性在逼尿肌厚度、殘余尿量、膀胱頸初始位置方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在膀胱頸移動(dòng)度、尿道旋轉(zhuǎn)角、膀胱尿道后角、尿道內(nèi)口漏斗形成情況、肛提肌裂孔面積方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這與曹韻清等[15］、徐蓉等[16］研究結(jié)果基本一致。分娩意味著新生命的誕生和妊娠過程的結(jié)束，但由妊娠引起的女性損傷遠(yuǎn)未結(jié)束，妊娠過程隨宮內(nèi)容物增加引發(fā)的生物力學(xué)改變是一個(gè)極為復(fù)雜的過程，可引起尿道的活動(dòng)性改變[17-18］，表現(xiàn)為膀胱頸移動(dòng)度增大、尿道旋轉(zhuǎn)角增加、膀胱尿道后角開放以及尿道內(nèi)口漏斗形成，本研究結(jié)果驗(yàn)證了以往觀點(diǎn)。解育新等[19］研究發(fā)現(xiàn)，靜息與收縮狀態(tài)下肛提肌裂孔面積、左右徑、前后徑的變化值在產(chǎn)后SUI 組與非SUI 組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，本文在產(chǎn)后女性臨床因素的單因素分析中，SUI組與非SUI 組肛提肌裂孔面積存在差異，但多因素分析中，二者之間的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本文選取的僅是最大Valsalva 狀態(tài)下的肛提肌裂孔面積有關(guān)，沒有進(jìn)行不同狀態(tài)下肛提肌裂孔面積變化值的深入研究。

多因素logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，膀胱頸移動(dòng)度、尿道內(nèi)口漏斗形成和妊娠期漏尿癥狀是產(chǎn)后6 周SUI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。妊娠期漏尿癥狀極大地增加了產(chǎn)后SUI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（P=0.002），這可能與本研究選取的檢查時(shí)機(jī)有關(guān)。以往研究的對(duì)象多為產(chǎn)后較長(zhǎng)時(shí)間或絕經(jīng)期前后中老年SUI 患者，而對(duì)產(chǎn)后早期SUI 的報(bào)道較少，本文選取的均為產(chǎn)后6 周的女性，是孕產(chǎn)婦規(guī)范化檢查的產(chǎn)后第一站，這時(shí)候的女性尚處于生理結(jié)構(gòu)、社會(huì)心理角色的轉(zhuǎn)變適應(yīng)期，對(duì)自身癥狀體征的識(shí)別更為真實(shí)可靠；另一方面，由于產(chǎn)后時(shí)間短，盆底機(jī)能尚處于恢復(fù)與重塑中，探索結(jié)果可作為第一批數(shù)據(jù)與產(chǎn)后不同時(shí)間段對(duì)照[2］，有助于了解產(chǎn)后SUI 的變化過程，對(duì)產(chǎn)后SUI 進(jìn)行早期識(shí)別和干預(yù)。與Irene 等[20］學(xué)者進(jìn)行的長(zhǎng)達(dá)12 年的縱向研究結(jié)果一致，妊娠期漏尿癥狀是產(chǎn)后數(shù)年持續(xù)性發(fā)生SUI 的高風(fēng)險(xiǎn)因素，其對(duì)SUI長(zhǎng)期癥狀的影響有待進(jìn)一步探索，本文對(duì)產(chǎn)后早期SUI的分析也為中老年女性SUI 的長(zhǎng)期研究奠定了基礎(chǔ)。通過本文，膀胱頸移動(dòng)度、尿道內(nèi)口漏斗形成是產(chǎn)后6周女性SUI 的較高風(fēng)險(xiǎn)因素。一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的Valsalva 動(dòng)作是對(duì)咳嗽、運(yùn)動(dòng)、妊娠等腹壓增加狀態(tài)的生理性模擬，由于重力作用，實(shí)際生活中SUI 發(fā)生的瞬時(shí)生理變化至少為最大Valsalva 狀態(tài)，因此，該狀態(tài)下的超聲測(cè)量參數(shù)具有明確的現(xiàn)實(shí)意義。通過盆底超聲參數(shù)與產(chǎn)后女性的臨床因素相結(jié)合，可建立產(chǎn)后SUI 的風(fēng)險(xiǎn)模型，既往學(xué)者[21-22］已驗(yàn)證，該方案切實(shí)可行，有較強(qiáng)的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性，有助于臨床對(duì)產(chǎn)后SUI 進(jìn)行規(guī)范化分級(jí)管理[23］。

綜上所述，膀胱頸移動(dòng)度、尿道旋轉(zhuǎn)角、膀胱尿道后角、尿道內(nèi)口漏斗形成情況、肛提肌裂孔面積是產(chǎn)后6 周SUI 有意義的盆底超聲參數(shù)，結(jié)合臨床因素探索出產(chǎn)后6 周SUI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為膀胱頸移動(dòng)度、尿道內(nèi)口漏斗形成和妊娠期漏尿癥狀，可輔助臨床制定合理的治療方案，指導(dǎo)預(yù)后，提高女性生活質(zhì)量。