黃揚(yáng)云,楊信強(qiáng),吳靖敏,梁 波,馮榮璋,杜俊毅

玉林市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院,廣西537000

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是臨床常見的脊柱病,主要表現(xiàn)為纖維環(huán)破壞、椎間盤變性等,髓核組織從破裂的纖維環(huán)處脫出,刺激或壓迫脊神經(jīng)或馬尾神經(jīng),引起腰腿痛、大小便失禁等癥狀[1-3]。LDH屬中醫(yī)“痹證”,分為氣滯血瘀證、寒濕痹阻證、濕熱痹阻證、肝腎虧虛證等多種證型,以寒濕痹阻型多見[4-5],病人臨床表現(xiàn)為腰痛(陰雨天或著涼時(shí)痛感加重,活動(dòng)后疼痛減輕)、下肢麻木、無力、發(fā)冷等。發(fā)病初期,大多數(shù)LDH病人會(huì)選擇保守治療方式緩解癥狀[6]。中醫(yī)適宜技術(shù)是保守治療的重要組成部分,包括穴位貼敷、中藥熱熨、中藥熏蒸、艾灸、拔火罐、經(jīng)穴推拿等[7-9],多種療法聯(lián)用及特色療法治療LDH在臨床上較常見。杵針作為特色療法之一,兼有針刺和按摩之長[10-11]。中藥泥灸是在人體特定部位通過泥藥熱灼和熨燙,達(dá)到防病治病效果,同時(shí)具有熱療、藥物治療和穴位刺激綜合療效[12]。研究表明,中藥泥灸治療疼痛性疾病療效較好[13],但杵針聯(lián)合中藥泥灸在LDH中的應(yīng)用尚未檢索到,我科嘗試對(duì)LDH病人在杵針治療后給予中藥泥灸緩解相關(guān)癥狀,取得了良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年7月—2021年12月在玉林市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院頸肩腰腿痛科住院且符合寒濕痹阻證的LDH病人109例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(n=54)和觀察組(n=55)。依據(jù)《腰椎間盤突出癥》與《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中的LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]確診,兩組病人一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究經(jīng)玉林市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào):2021011),所有病人均自愿參與本次研究。

表1 兩組寒濕痹阻型LDH病人一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組

采用杵針療法。本研究經(jīng)查閱文獻(xiàn)和針灸專家參與、咨詢1名杵針專家,最終確定選穴:以腰陽關(guān)八陣、河車路命強(qiáng)段,局部取委中、昆侖、環(huán)跳,承山[15]等穴位為主要施術(shù)部位;采用銅質(zhì)太極牌杵針(成都中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿培訓(xùn)中心生產(chǎn),共4件,即七曜混元杵、五星三臺(tái)杵、奎星筆、金剛杵),行針手法選擇點(diǎn)叩法、升降手法、開闔手法、運(yùn)轉(zhuǎn)手法、分離手法[16],治療時(shí)間為20～25 min。5 d為1個(gè)療程,共4個(gè)療程,2個(gè)療程間休息2 d。

1.2.2 觀察組

先給予杵針療法,后給予中藥泥灸治療,杵針治療部位、方法同對(duì)照組。中藥泥灸治療:采用本院自制中藥藥粉(組方藥物包括鷹不撲、穿破石、走馬胎、朱砂根、黃柏、豨薟草、大黃、白芷、姜黃、五月艾、兩面針、石楠藤等)加水混勻后蒸熱成藥泥,用手背試溫,待泥灸溫度合適(30～40 ℃)后取適量藥泥,將其涂在病灶處或阿是穴為中心的腰部或腰背部,藥泥外面予保鮮膜覆蓋,用搟面杖按揉將藥泥均勻搟平,厚度約1 cm,并與皮膚充分黏合,藥泥覆蓋范圍要超過治療部位;最后用遠(yuǎn)紅外線儀(重慶市國人醫(yī)療器械有限公司,HW-L-1型)對(duì)施灸部位進(jìn)行照射,燈距為30～60 cm,高度以病人感覺微熱,能耐受進(jìn)行調(diào)整,治療時(shí)間25～30 min,治療后可取下泥灸,清潔治療部位皮膚,向病人交代注意事項(xiàng)。5 d為1個(gè)療程,共4個(gè)療程,2個(gè)療程間休息2 d。

1.3 療效觀察

1.3.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[14]進(jìn)行評(píng)定。治愈:腰腿部位疼痛消失,椎體旁邊沒有壓痛和放射痛,腰部能夠自由活動(dòng),直腿抬高試驗(yàn)?zāi)軌蜻_(dá)到85°左右;顯效:腰腿痛大部分消失,無椎旁壓痛、放射性疼痛,腰部活動(dòng)無明顯不適,直腿抬高試驗(yàn)70°以上;好轉(zhuǎn):腰腿痛部分消失,椎旁疼痛減輕,壓痛、放射性疼痛改善,腰部運(yùn)動(dòng)改善,直腿抬高試驗(yàn)30～60°;無效:癥狀不緩解,直腿抬高試驗(yàn)無改善。

1.3.2 疼痛程度評(píng)價(jià)

采用疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS):在紙上畫一條10 cm的直線,從“0”到“10”每段數(shù)字間顏色逐漸變深,用0～10的數(shù)字代表不同程度的疼痛,共0～10分,0分為無痛,10分為無法耐受的劇烈疼痛[17],評(píng)價(jià)時(shí)要求病人根據(jù)自己的主觀感受在漸變線上做記號(hào),并以分?jǐn)?shù)表達(dá)疼痛程度。0分為無痛;1～3分為輕度疼痛,不影響睡眠;4～6分為中度疼痛,輕度影響睡眠;7～10分為重度疼痛,疼痛導(dǎo)致不能睡眠或從睡眠中痛醒。

1.3.3 腰椎功能評(píng)價(jià)

采用日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association,JOA)下腰痛評(píng)分[18],于治療前、治療30 d后對(duì)觀察組和對(duì)照組進(jìn)行評(píng)價(jià)。滿分為29分,評(píng)價(jià)等級(jí):優(yōu)為25～29分,良為16～24分,中為10～15分,差為<10分。JOA優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.4 直腿抬高角度評(píng)價(jià)

病人仰臥,雙下肢平伸,檢查者一手扶住病人膝部使膝關(guān)節(jié)伸直,另一手握住踝部并慢慢抬高,直至病人產(chǎn)生下肢放射痛為止,記錄此時(shí)下肢與床面的角度,即為直腿抬高角度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人治療后總有效率比較(見表2)

表2 兩組病人治療后總有效率比較

2.2 兩組病人治療后JOA優(yōu)良率比較(見表3)

表3 兩組病人治療后JOA優(yōu)良率比較

2.3 兩組病人治療前后VAS、JOA及直腿抬高試驗(yàn)結(jié)果比較(見表4)

表4 兩組病人治療前后VAS、JOA和直腿抬高試驗(yàn)結(jié)果比較

3 討論

3.1 寒濕痹阻型LDH所致腰痛的發(fā)病機(jī)制及中醫(yī)治療

LDH是臨床較常見的骨科疾病,臨床表現(xiàn)為腰腿疼痛,在40歲以上的中老年人中較為常見,總體發(fā)病呈年輕化趨勢[19-21]。西醫(yī)認(rèn)為,LDH發(fā)病機(jī)制包括機(jī)械壓迫學(xué)說、化學(xué)炎癥學(xué)說和自身免疫學(xué)說[22]。LDH屬中醫(yī)“腰痛”“痹證”“腰脊痛”范疇,該病的發(fā)生既與外傷導(dǎo)致的氣血瘀滯經(jīng)絡(luò)相關(guān),又與肝腎虧虛致腰府功能失調(diào),風(fēng)、寒、濕熱之邪乘虛而入有密切聯(lián)系。廣西地處我國南方地區(qū),冬季寒濕,夏季炎熱,當(dāng)?shù)鼐用褙潧鱿怖滹?致寒濕內(nèi)侵,寒濕之邪易阻遏經(jīng)脈,不通則痛,故寒濕痹阻型LDH比較常見[23]。寒濕痹阻型LDH病人臨床表現(xiàn)為腰痛寒重,轉(zhuǎn)側(cè)不利,安靜平臥時(shí)疼痛不能減輕,受寒或陰雨時(shí)加重,四肢冰冷,舌色蒼白,苔白膩,脈重而緩。病因是風(fēng)寒濕邪氣入侵,風(fēng)寒濕困,氣血不通,經(jīng)絡(luò)阻滯,不通則痛。亦屬于經(jīng)筋病,多數(shù)屬督脈、膀胱經(jīng)、膽經(jīng)及腎經(jīng)病變,病機(jī)在腰脊,根本在腎;但腰乃腎之府,若正氣不足,則風(fēng)寒濕邪侵襲可誘發(fā)腰腿痛[24]。寒濕型LDH病人病程長,遇寒濕疼痛加重,病情纏綿,中醫(yī)治療以除濕散寒,止痛通絡(luò),兼補(bǔ)益肝腎為主[25],治療方法包括針刺、艾灸、耳針、拔罐、推拿、刮痧等,以及中醫(yī)特色療法,如經(jīng)驗(yàn)效方、頭針、腹針、腳踝針、特色經(jīng)驗(yàn)針法、特色推拿手法、杵針療法。

3.2 杵針對(duì)改善寒濕痹阻型LDH所致腰痛的作用

杵針療法是用特別制作的杵針工具,以獨(dú)特的行針布陣手法作用于人體。治療LDH病人時(shí),選擇腰陽關(guān)八陣,以腰陽關(guān)穴作為中宮,腰陽關(guān)到大腸俞之距離為半徑,形成八陣穴。在此穴上,運(yùn)用杵針技法、點(diǎn)叩手法,具有溫腎助陽之功[26-27]。河車路命強(qiáng)段:從命門穴至長強(qiáng)穴為中線,第1條線以中線脊柱旁開各0.5寸,第2條線以中線脊柱旁開各1.5寸,第3條線以中線脊柱旁開3寸,第2條線是足太陽膀胱經(jīng)內(nèi)巡行路線,第3條線是足太陽膀胱經(jīng)外巡行路線。在河車路命強(qiáng)段,運(yùn)用升降手法,可溫散寒濕。腰腿痛屬經(jīng)筋病,多為感受六淫外襲及勞損所致,反復(fù)損傷會(huì)在肌組織應(yīng)力點(diǎn)出現(xiàn)筋結(jié)點(diǎn),筋結(jié)點(diǎn)反復(fù)損傷,尤其有“橫絡(luò)”則為筋結(jié)病灶點(diǎn)。杵針療法針具不刺進(jìn)皮膚、組織、肌肉,操作時(shí)行針者在筋結(jié)點(diǎn)施以一定力度的點(diǎn)、按、撥、推、摩等手法,既有針刺優(yōu)點(diǎn)又有按摩長處。對(duì)筋結(jié)點(diǎn)起到剝離、松解粘連作用,對(duì)主要肌肉及協(xié)同肌肉起到解除肌肉痙攣、促進(jìn)局部組織的循環(huán)代謝。八陣穴、河車路命強(qiáng)段、環(huán)跳、委中等穴位均在腰脊督脈、膽經(jīng)、膀胱經(jīng)、腎經(jīng)上,諸穴配伍,達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、氣血通暢之功效。

3.3 中藥泥灸配合遠(yuǎn)紅外線治療在改善寒濕痹阻型LDH所致腰痛的作用

中藥泥灸是在人體特定部位通過泥藥熱灼和熨燙刺激,達(dá)到治病防病的目的。該方法是在我國傳統(tǒng)中藥蠟療技術(shù)基礎(chǔ)上演變發(fā)展而來[28]。本研究采用自制藥泥方,方中鷹不撲、穿破石、走馬胎等有祛風(fēng)利濕、散瘀止痛、強(qiáng)筋骨之功效;朱砂根、黃柏、豨薟草、大黃、白芷等有清熱解毒、通經(jīng)絡(luò)之功效;姜黃、五月艾、兩面針等有散寒止痛、溫通經(jīng)絡(luò)之功效;石南藤等有壯腰腎、強(qiáng)筋骨之功效。諸藥配合共湊活血止痛、祛風(fēng)散寒、通經(jīng)絡(luò)、壯腰腎、強(qiáng)筋骨功效,可緩解寒濕痹阻型LDH病人的癥狀。遠(yuǎn)紅外線的熱效應(yīng)能夠引起局部毛細(xì)血管擴(kuò)張,增加對(duì)特定組織的營養(yǎng)供應(yīng),促進(jìn)組織修復(fù),清除體內(nèi)毒素,同時(shí)降低感覺神經(jīng)興奮性,提高病人的疼痛閾值,從而達(dá)到緩解疼痛的功效[29]。大量試驗(yàn)研究表明,遠(yuǎn)紅外線具有良好的鎮(zhèn)痛作用,對(duì)于慢性疼痛(如慢性腰頸肩痛、纖維肌痛綜合征、痛經(jīng)等)具有良好的療效[30-32]。操作時(shí)多種中藥藥泥通過泥藥熱灼和熨燙刺激,配合紅外線照射,促進(jìn)血液循環(huán)與淋巴循環(huán),緩解和消除肌肉痙攣,增強(qiáng)組織代謝及藥物吸收能力。此外,還能引起大腦皮質(zhì)抑制性擴(kuò)散,使神經(jīng)系統(tǒng)興奮性變?nèi)?起鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用。該操作通過熱療能充分發(fā)揮中藥的藥效,達(dá)到事半功倍的效果。

3.4 杵針聯(lián)合中藥泥灸在改善寒濕痹阻型LDH所致腰痛的優(yōu)勢與不足

本研究將杵針及中藥泥灸有機(jī)結(jié)合,觀察組先予杵針療法松解筋結(jié),疏通經(jīng)絡(luò)、氣血,再予中藥泥灸治療,泥灸治療過程中運(yùn)用遠(yuǎn)紅外線治療儀對(duì)病灶處照射,可以在治療慢性疼痛的基礎(chǔ)上保持局部溫度,改善局部血液循環(huán),抑制炎癥因子,增加滲透性,增強(qiáng)藥物吸收。三者合用,共奏溫經(jīng)通絡(luò)、祛風(fēng)散寒、扶正祛邪之功效。

本研究的不足:1)本研究樣本量少,需要進(jìn)一步進(jìn)行大樣本、多中心的研究,提高評(píng)估準(zhǔn)確性。2)護(hù)士杵針理論及手法操作能力相對(duì)薄弱,需擴(kuò)展杵針在護(hù)理中的應(yīng)用及深入研究,保證預(yù)期效果。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)4個(gè)療程后,觀察組總有效率較對(duì)照組高,JOA評(píng)分高于對(duì)照組,直腿抬高試驗(yàn)角度明顯高于對(duì)照組,疼痛評(píng)分改善明顯。說明杵針聯(lián)合自制中藥泥灸治療寒濕痹阻型LDH的療效更佳,病人的癥狀得到有效控制,日常生活能力得到提高,為寒濕痹阻型LDH病人提供一種安全、有效的中醫(yī)外治方法。綜上所述,杵針聯(lián)合中藥泥灸能改善寒濕痹阻型LDH病人疼痛程度,發(fā)揮了中醫(yī)綜合治療優(yōu)勢,且操作簡單、安全有效,發(fā)揮了中醫(yī)護(hù)理的特色與優(yōu)勢。