梁 妍,譚寅虎,邢慧敏,王 洋

長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,吉林130117

腦卒中是由于腦血管阻塞或出血導(dǎo)致腦功能障礙,具有發(fā)病率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高和死亡率高的特點(diǎn)。腦卒中是我國(guó)居民死亡和傷殘的首要原因,《中國(guó)腦卒中防治報(bào)告2020》顯示,2019年我國(guó)40歲及以上的人群患病人數(shù)約1 704萬(wàn)人,1年內(nèi)復(fù)發(fā)率為5.8%[1]。李思琴等[2]報(bào)道,腦卒中病人30 d再入院率為28.8%。腦卒中病人出院后醫(yī)療環(huán)境發(fā)生變化,護(hù)理人員由專業(yè)衛(wèi)生人員轉(zhuǎn)變?yōu)榧覍倩蛏鐓^(qū)工作人員,出現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量下降、專業(yè)水平不足、護(hù)理連續(xù)性中斷等問(wèn)題,導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)率、計(jì)劃外再入院率增高,病人家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重且易造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)[3]。過(guò)渡期護(hù)理(transitional care,TC)旨在幫助病人從醫(yī)院順利轉(zhuǎn)移到家庭,重新融入社會(huì)環(huán)境,促進(jìn)病人康復(fù),同時(shí)緩解家庭照護(hù)者的護(hù)理壓力?，F(xiàn)綜述腦卒中病人過(guò)渡期護(hù)理研究進(jìn)展,以期改善腦卒中病人疾病轉(zhuǎn)歸。

1 過(guò)渡期護(hù)理概念與起源

過(guò)渡期護(hù)理最初在美國(guó)和澳大利亞興起,由Naylor教授和Coleman教授引領(lǐng)[4]。根據(jù)美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)的定義,過(guò)渡期護(hù)理是以病人為中心,在不同地點(diǎn)或同一地點(diǎn)內(nèi)不同水平的護(hù)理之間轉(zhuǎn)移時(shí),確保醫(yī)療保健的協(xié)調(diào)和連續(xù)性的一系列行動(dòng)[5],包括出院前的準(zhǔn)備(即出院計(jì)劃)、出院后下一個(gè)護(hù)理地點(diǎn)的隨訪。過(guò)渡期護(hù)理極易與其他相關(guān)概念混淆,較延續(xù)性護(hù)理時(shí)間更短,最多1個(gè)月;與出院計(jì)劃比較在時(shí)間跨度、地域廣度上更為廣泛,強(qiáng)調(diào)過(guò)渡與轉(zhuǎn)移過(guò)程中護(hù)理工作的連續(xù)性,具有以病人為中心、轉(zhuǎn)移性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性和教育支持性5個(gè)屬性[6]。最初過(guò)渡期護(hù)理主要是為患有慢性病的兒童或者青少年向成人過(guò)渡的護(hù)理,后來(lái)拓展到ICU危重癥病人由重癥病房向普通病房過(guò)渡的護(hù)理、老年慢性病病人從醫(yī)院到家庭的過(guò)渡護(hù)理,過(guò)渡期護(hù)理逐漸被各學(xué)科廣泛應(yīng)用。

2 腦卒中病人過(guò)渡期護(hù)理國(guó)內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀

2.1 腦卒中病人過(guò)渡期護(hù)理國(guó)外發(fā)展現(xiàn)狀

腦卒中病人過(guò)渡期護(hù)理在國(guó)外應(yīng)用較多。最初由于腦卒中病人急性發(fā)作后出院缺少相應(yīng)的護(hù)理服務(wù),病人常發(fā)生不良事件,研究人員將過(guò)渡期護(hù)理應(yīng)用于腦卒中病人急性發(fā)作后護(hù)理[7],得到了良好的反饋。2012年,過(guò)渡期護(hù)理改善腦卒中病人結(jié)局已經(jīng)被相關(guān)研究證實(shí),但是相關(guān)證據(jù)較少且質(zhì)量不高[8]。2018年,研究人員開(kāi)發(fā)綜合急性腦卒中后服務(wù)(comprehensive post-acute stroke service,COMPASS),為腦卒中病人提供出院早期支持和過(guò)渡期護(hù)理[9]。美國(guó)一項(xiàng)研究基于Naylor教授的過(guò)渡期護(hù)理模式進(jìn)行改進(jìn),建立一種腦卒中特異性過(guò)渡期護(hù)理模型,將病人的需求和急性護(hù)理服務(wù)聯(lián)系起來(lái),并制定腦卒中特定綜合過(guò)渡性護(hù)理服務(wù)的建議和范例[10]。其后COMPASS過(guò)渡性護(hù)理被廣泛應(yīng)用于腦卒中相關(guān)研究,Lutz等[11]通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查對(duì)腦卒中病人照護(hù)者的照護(hù)壓力進(jìn)行分析,結(jié)果顯示女性照顧者照護(hù)壓力高于男性。Duncan等[12]開(kāi)發(fā)并測(cè)試了COMPASS過(guò)渡期護(hù)理管理計(jì)劃的有效性,但是研究結(jié)果顯示應(yīng)用效果一般,對(duì)于過(guò)渡期護(hù)理在腦卒中病人中的應(yīng)用還需進(jìn)一步探索。然而不斷有學(xué)者對(duì)該領(lǐng)域進(jìn)行研究,過(guò)渡期護(hù)理在腦卒中病人中發(fā)揮的作用逐漸顯現(xiàn)。Fakha等[13]開(kāi)發(fā)和實(shí)施許多過(guò)渡性護(hù)理創(chuàng)新,優(yōu)化老年人在多個(gè)護(hù)理環(huán)境之間轉(zhuǎn)移時(shí)的護(hù)理連續(xù)性,滿足病人的護(hù)理需求,最終改善其生活質(zhì)量。該研究根據(jù)不同的影響因素將其分為組織因素和個(gè)人因素,根據(jù)每種情況定制相關(guān)策略,推進(jìn)科學(xué)方法的使用,成功實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理創(chuàng)新。

2.2 腦卒中病人過(guò)渡期護(hù)理國(guó)內(nèi)發(fā)展現(xiàn)狀

2004年我國(guó)首次提出“過(guò)渡期護(hù)理”理念,最初用于ICU重癥病人向普通病房的過(guò)渡,以及青少年慢性病病人全生命周期的過(guò)渡[6]。由于我國(guó)腦卒中患病人數(shù)眾多,急性腦卒中后護(hù)理的需求迫切,過(guò)渡期護(hù)理在我國(guó)逐漸發(fā)展起來(lái)。相較于國(guó)外而言,我國(guó)過(guò)渡期護(hù)理的發(fā)展尚不成熟。2015年,我國(guó)香港地區(qū)開(kāi)展了一項(xiàng)研究,旨在測(cè)試過(guò)渡性護(hù)理計(jì)劃對(duì)腦卒中病人的有效性,根據(jù)奧馬哈系統(tǒng)框架設(shè)計(jì)護(hù)士主導(dǎo)的為期4周的計(jì)劃,結(jié)果顯示過(guò)渡期護(hù)理有效提高了病人的生活質(zhì)量,減輕了病人的抑郁程度[14]。2019年,臺(tái)灣地區(qū)啟動(dòng)了一項(xiàng)新的家庭照護(hù)計(jì)劃,重點(diǎn)關(guān)注腦卒中病人急性發(fā)病后的護(hù)理[15]。重慶等地區(qū)也開(kāi)展了腦卒中病人的過(guò)渡期護(hù)理[16],并且對(duì)家庭照顧者進(jìn)行以護(hù)士為主導(dǎo)的健康指導(dǎo),病人自我效能有所改善。哈爾濱一項(xiàng)研究顯示,為提高腦卒中病人的家庭康復(fù)水平,對(duì)116例腦卒中病人實(shí)施12周的家庭護(hù)理計(jì)劃,包括過(guò)渡性護(hù)理措施,促進(jìn)病人進(jìn)行家庭鍛煉[17]。2022年,Lin等[18]在我國(guó)牡丹江地區(qū)進(jìn)行調(diào)查,基于奧馬哈系統(tǒng)為腦卒中病人制定過(guò)渡期護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施,結(jié)果顯示,過(guò)渡期護(hù)理能夠提高病人的溝通能力,有效改善病人出院后的身體機(jī)能。

2.3 過(guò)渡期護(hù)理對(duì)腦卒中病人的積極作用

2.3.1 提高腦卒中病人自我管理能力和生活質(zhì)量

腦卒中病人病后生活發(fā)生巨大變化。生理方面:疾病導(dǎo)致病人肢體活動(dòng)障礙、自理能力下降,嚴(yán)重者伴有認(rèn)知障礙、語(yǔ)言障礙[19]。心理方面:無(wú)法控制的身體狀況導(dǎo)致病人自身形象紊亂,出現(xiàn)沮喪、焦慮、抑郁等心理問(wèn)題。Bavarsad等[20]對(duì)80例腦卒中病人進(jìn)行電話隨訪和家訪,采用相關(guān)問(wèn)卷對(duì)病人自我管理能力以及生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估,結(jié)果顯示,病人語(yǔ)言、情緒、活動(dòng)、自護(hù)能力等方面明顯改善。與賈悅[21]研究結(jié)果一致。研究結(jié)果還顯示,病人對(duì)腦卒中防治知識(shí)的掌握程度也大幅度提高。Kam等[17]研究對(duì)病人進(jìn)行藥物指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、電話隨訪,結(jié)果同樣證實(shí)過(guò)渡期護(hù)理能夠改善病人的生活質(zhì)量,提高自我效能感和日常生活活動(dòng)能力。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示,過(guò)渡期護(hù)理改善了病人從醫(yī)院到家庭后的運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)、步行速度、日常生活活動(dòng)能力,減輕了護(hù)理人員的負(fù)擔(dān)[22]。

2.3.2 降低腦卒中病人30 d內(nèi)再入院率

腦卒中病人出院2周內(nèi)復(fù)發(fā)率較高,出院30 d再入院率是評(píng)價(jià)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)[23]。早期一項(xiàng)急性腦卒中后病人參加過(guò)渡期護(hù)理試點(diǎn)研究結(jié)果表明,30 d后病人再入院率明顯減低[7]。Lin等[18]基于奧馬哈系統(tǒng)將過(guò)渡期護(hù)理計(jì)劃分為出院前干預(yù)和出院后干預(yù),出院前干預(yù)包括入院后的早期評(píng)估、藥物調(diào)節(jié)和出院計(jì)劃病人教育,出院后干預(yù)包括1個(gè)月1次的在線教育或7 d 1次的家訪,保持醫(yī)院和家庭護(hù)士與病人之間的聯(lián)系,維持病人與家人及專業(yè)護(hù)理提供者之間的平衡。該研究結(jié)果顯示,過(guò)渡期護(hù)理干預(yù)措施能夠提高病人身體機(jī)能,有效降低短期再入院率。也有研究顯示,通過(guò)電話隨訪、家庭訪問(wèn)、門診訪問(wèn),或者其中兩項(xiàng)相結(jié)合,在病人出院后3～6個(gè)月進(jìn)行干預(yù),效果較穩(wěn)定[24]。但是Bushnell等[25]運(yùn)用COMPASS分析了過(guò)渡性護(hù)理與常規(guī)護(hù)理對(duì)病人再入院率和死亡率的影響,結(jié)果顯示二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然大部分研究都證實(shí)過(guò)渡期護(hù)理能夠有效降低腦卒中病人非計(jì)劃再入院率,但是不排除存在偏倚的可能性,所以對(duì)此還需要進(jìn)一步探索研究。

2.3.3 減輕腦卒中病人家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

腦卒中發(fā)病后的治療與康復(fù)所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力不容小覷。加拿大的一項(xiàng)研究,對(duì)8種共病的病人進(jìn)行6個(gè)月的過(guò)渡期護(hù)理干預(yù),結(jié)果表明,病人出院后的康復(fù)保健費(fèi)用明顯降低[26]。董玉杰等[15]的研究對(duì)比了住院急性后護(hù)理模型與一種新的家庭急性后護(hù)理模型的成本效益,結(jié)果顯示家庭組總費(fèi)用少于住院組,且功能恢復(fù)較好。

2.3.4 減輕腦卒中病人及家屬的不確定感

疾病不確定感是個(gè)體因面對(duì)復(fù)雜、不可測(cè)的情境以及因接受不完整、不持續(xù)的信息而無(wú)法對(duì)當(dāng)前疾病事件進(jìn)行分類處理時(shí)產(chǎn)生的認(rèn)知狀態(tài)。賈玉玲等[27]成立過(guò)渡期護(hù)理小組對(duì)病人家屬進(jìn)行指導(dǎo),并在病人出院后對(duì)其家屬進(jìn)行為期3個(gè)月的電話隨訪,降低了病人家屬的疾病不確定感,提高了其應(yīng)對(duì)疾病的能力,促進(jìn)病人治療與康復(fù)。Camicia等[28]使用過(guò)渡護(hù)理準(zhǔn)備評(píng)估工具(PATH-S),旨在評(píng)估照護(hù)者在病人出院后護(hù)理腦卒中病人的準(zhǔn)備情況,通過(guò)對(duì)腦卒中照護(hù)者的認(rèn)知訪談,該準(zhǔn)備評(píng)估工具幫助其認(rèn)識(shí)到病人腦卒中的預(yù)后情況以及自身照顧角色所需要承擔(dān)的任務(wù),減輕照護(hù)者對(duì)家庭康復(fù)護(hù)理的不確定感。Demir等[29]研究結(jié)果顯示,照護(hù)者的護(hù)理能力、電子健康素養(yǎng)以及護(hù)理準(zhǔn)備較對(duì)照組有明顯提高。

3 我國(guó)腦卒中病人過(guò)渡期護(hù)理現(xiàn)存問(wèn)題與應(yīng)對(duì)策略

3.1 現(xiàn)存問(wèn)題

目前,我國(guó)的過(guò)渡期護(hù)理仍不成熟,雖然相關(guān)研究證實(shí)過(guò)渡期護(hù)理對(duì)腦卒中病人起到積極作用,但是還存在較多問(wèn)題。理論層面:過(guò)渡期護(hù)理常與連續(xù)性護(hù)理、延續(xù)護(hù)理、出院計(jì)劃等概念混淆[6],導(dǎo)致研究者并沒(méi)有具體標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)過(guò)渡期護(hù)理在我國(guó)循證證據(jù)較少,導(dǎo)致發(fā)展困難?，F(xiàn)實(shí)層面,腦卒中病人面臨疾病帶來(lái)的身體損傷,以及不同程度的軀體功能障礙,同時(shí)病人社會(huì)關(guān)系和家庭角色發(fā)生變化,巨大改變會(huì)導(dǎo)致病人出現(xiàn)沮喪、抑郁、焦慮等情緒問(wèn)題。對(duì)于照護(hù)者來(lái)說(shuō),面臨著突如其來(lái)的疾病,自身對(duì)護(hù)理角色轉(zhuǎn)換困難,對(duì)護(hù)理工作準(zhǔn)備不足,不確定能夠?yàn)椴∪俗鍪裁匆约叭绾喂芾聿∪?同時(shí)照護(hù)者缺乏護(hù)理專業(yè)知識(shí)和信息,對(duì)其認(rèn)知有局限性。照護(hù)者在執(zhí)行護(hù)理技能操作時(shí),同樣缺乏實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),使照護(hù)者為病人進(jìn)行過(guò)渡護(hù)理時(shí)難以達(dá)到理想狀態(tài)[15]。除病人自身因素和照護(hù)者因素外,我國(guó)關(guān)于腦卒中后過(guò)渡期護(hù)理的政策尚不完善,從業(yè)人員培訓(xùn)不足,公共衛(wèi)生服務(wù)與臨床護(hù)理之間的整合不足,導(dǎo)致醫(yī)院隨訪中斷、護(hù)理連續(xù)性中斷[30]。

3.2 應(yīng)對(duì)策略

3.2.1 腦卒中病人干預(yù)措施

通過(guò)健康指導(dǎo),提高病人對(duì)疾病的了解程度,對(duì)病人而言至關(guān)重要。健康指導(dǎo)被定義為“腦卒中幸存者/護(hù)理人員在目標(biāo)設(shè)定、積極學(xué)習(xí)、健康教育、自我管理技術(shù)、延續(xù)護(hù)理、藥物管理和并發(fā)癥預(yù)防等方面的管理[30]”。個(gè)性化健康指導(dǎo)課程被視為增強(qiáng)腦卒中病人和照護(hù)者自我護(hù)理技能的促進(jìn)因素[31]。通過(guò)個(gè)性化的健康指導(dǎo)提高病人的相關(guān)知識(shí)和信息的獲取能力,為病人制定詳細(xì)的出院計(jì)劃,減輕病人及照護(hù)者對(duì)疾病的不確定感。對(duì)于病人出院后的心理變化,護(hù)理人員應(yīng)予以正確引導(dǎo),定期電話隨訪、家訪,保證護(hù)理的連續(xù)性。Jiang等[32]對(duì)腦卒中病人實(shí)施了個(gè)性化自我管理措施,采用智能手表實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)病人的變化,研究者可從云平臺(tái)實(shí)時(shí)查看病人的情況,云平臺(tái)不僅具有實(shí)時(shí)記錄功能,而且可以在病人出現(xiàn)異常情況時(shí)及時(shí)推送解決方案,以及預(yù)警或報(bào)警。該研究以智能穿戴設(shè)備幫助病人養(yǎng)成良好的自我管理習(xí)慣,為未來(lái)長(zhǎng)期維持和持續(xù)改進(jìn)自我管理行為奠定基礎(chǔ)。

3.2.2 照護(hù)者干預(yù)措施

照護(hù)者在護(hù)理病人的過(guò)程中面臨著巨大壓力,為照護(hù)者提供社會(huì)支持必不可少。社會(huì)支持分為情感支持和工具支持,情感支持包括提供愛(ài)和關(guān)懷;工具支持通常包括有形或?qū)嵱眯问降闹С?如任務(wù)援助、資金和直接干預(yù),可用于直接緩解壓力[5]。Lelaurin等[33]招募了340名照護(hù)者,包括抑郁高風(fēng)險(xiǎn)人員,研究者通過(guò)電話隨訪和網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)對(duì)其干預(yù),觀察照護(hù)者抑郁癥狀的變化,同時(shí)將照護(hù)者自我效能感、健康相關(guān)生活質(zhì)量、護(hù)理滿意度等作為次要觀察指標(biāo)。結(jié)果顯示,照護(hù)者積極接受隨訪,有效緩解其抑郁情況。Demir等[29]研究將參與者分為常規(guī)組與研究組,通過(guò)網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)提高照護(hù)者的電子健康素養(yǎng),研究組護(hù)理準(zhǔn)備度高于常規(guī)組,防止或減輕抑郁的同時(shí)提高照護(hù)者的護(hù)理水平。病人與照護(hù)者在過(guò)渡期這一脆弱時(shí)期,擁有強(qiáng)有力的社會(huì)支持對(duì)他們來(lái)說(shuō)至關(guān)重要[34]。

3.2.3 社會(huì)與衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)

病人和照護(hù)者的社會(huì)支持大多來(lái)源于醫(yī)院、社區(qū)及社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。Condon等[35]建立由執(zhí)業(yè)護(hù)士領(lǐng)導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn)化過(guò)渡性腦卒中診所,研究結(jié)果顯示,病人出院30 d再入院率降低。Varela等[36]在智利進(jìn)行的研究表明,過(guò)渡期護(hù)士的任務(wù)與日常臨床活動(dòng)相結(jié)合,其中病例管理、過(guò)渡護(hù)理和持續(xù)支持是成功的關(guān)鍵,過(guò)渡性護(hù)理干預(yù)在解決護(hù)理碎片化方面具有很強(qiáng)的潛力。由于國(guó)情不同,我國(guó)目前還沒(méi)有專業(yè)的過(guò)渡期管理機(jī)構(gòu),社區(qū)專業(yè)人員少、工作量大,無(wú)法設(shè)置專門的過(guò)渡期護(hù)士,難以保證病人出院護(hù)理的連續(xù)性。同時(shí),社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的過(guò)渡期護(hù)理費(fèi)用給病人及其家庭帶來(lái)更多的經(jīng)濟(jì)壓力,導(dǎo)致我國(guó)社區(qū)門診使用率不高。實(shí)施過(guò)渡期護(hù)理計(jì)劃,讓病人成功從醫(yī)院過(guò)渡到家庭不僅需要專業(yè)的衛(wèi)生專業(yè)人員,還需要衛(wèi)生系統(tǒng)和社會(huì)護(hù)理系統(tǒng)提供良好的服務(wù),衛(wèi)生專業(yè)人員與腦卒中病人、照護(hù)者建立良好的合作伙伴關(guān)系。

4 小結(jié)

近年來(lái),我國(guó)腦卒中病人數(shù)量呈上升趨勢(shì),且逐漸年輕化。過(guò)渡期護(hù)理有助于腦卒中病人早期康復(fù),提高病人生活質(zhì)量以及自我管理能力,可以減少病人及其照護(hù)者的疾病不確定感,降低病人出院30 d非計(jì)劃再入院率,減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),節(jié)省醫(yī)療資源。我國(guó)過(guò)渡期護(hù)理目前仍處于起步階段,照護(hù)者護(hù)理能力不足導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量下降,尤其是照護(hù)者為老年人時(shí)這個(gè)問(wèn)題尤為突出,加之社會(huì)支持不足,病人及其家庭難以及時(shí)得到幫助,在有限的資源內(nèi),病人無(wú)法合理利用資源也是過(guò)渡期護(hù)理發(fā)展緩慢的問(wèn)題所在。我國(guó)腦卒中病人過(guò)渡期護(hù)理的發(fā)展任重而道遠(yuǎn),研究者應(yīng)在借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)結(jié)合我國(guó)國(guó)情和社會(huì)現(xiàn)狀,使其適用于我國(guó)腦卒中患病人群,推動(dòng)我國(guó)腦卒中病人過(guò)渡期護(hù)理事業(yè)的發(fā)展。