張冉昊 喬文娟 師夢(mèng)偉 穆冬冬 鄭連生

1包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院消化微創(chuàng)中心 （內(nèi)蒙古包頭 014030）；2包頭醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院 （內(nèi)蒙古包頭 014040）

結(jié)腸癌（colorectal carcinoma）是起源于結(jié)腸黏膜上皮的惡性腫瘤，是我國(guó)常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和病死率均位于全部惡性腫瘤前列［1］。右半結(jié)腸癌最早出現(xiàn)的癥狀是排便習(xí)慣與糞便性狀的改變，繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)腹痛、腹部腫塊等局部表現(xiàn)和（或）貧血、惡病質(zhì)等全身癥狀［2］。一經(jīng)診斷其治療原則以手術(shù)切除為主，目前主流治療方法是腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治性切除術(shù)［3］。但對(duì)于腹腔鏡下右半結(jié)腸癌切除術(shù)中清掃淋巴結(jié)是以腸系膜上動(dòng)脈（superior mesenteric artery，SMA）為導(dǎo)向還是腸系膜上靜脈（superior mesenteric vein，SMV）尚未統(tǒng)一，主要爭(zhēng)論點(diǎn)在于以SMV 為導(dǎo)向是否會(huì)有淋巴結(jié)遺漏導(dǎo)致治療不足，以SMA 為導(dǎo)向是否會(huì)引起更多術(shù)后并發(fā)癥導(dǎo)致過(guò)度治療［4］。鑒于此，本研究主要探討以SMA和SMV 為導(dǎo)向的右半結(jié)腸癌患者的臨床資料并觀察相關(guān)指標(biāo)與短期療效，對(duì)比兩組的優(yōu)劣性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020 年1 月至2022 年10 月我院收治的80 例右半結(jié)腸癌患者（包括橫結(jié)腸近2/3，結(jié)腸肝曲，升結(jié)腸，盲腸），術(shù)前影像學(xué)分期為cT2-4 和（或）N0-2M0，將患者進(jìn)行隨機(jī)分組，患者均接受腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)，其中40 例是以SMA 為導(dǎo)向的手術(shù)（觀察組），40 例是以SMV 為導(dǎo)向的手術(shù)（對(duì)照組）。所有患者及家屬均簽署知情同意書(shū)，手術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合結(jié)腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)腸鏡病理確診［5］；（2）單發(fā)腫瘤且未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤可切除；（3）臨床資料完整；（4）雖有基礎(chǔ)疾病，但得到良好控制者；（5）未進(jìn)行術(shù)前放化療；（6）均為限期手術(shù)，非梗阻、穿孔、出血等急診手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 常規(guī)準(zhǔn)備全麻氣管插管成功后取平臥分腿位，術(shù)野常規(guī)消毒后鋪巾。于臍周處做弧形切口長(zhǎng)約1 cm，依次切開(kāi)皮膚和腹壁各層，進(jìn)入腹腔，建立氣腹，維持氣壓于13 ～ 15 mmHg。在腹腔鏡監(jiān)視下，利用Trocar 建立操作孔。

1.3.2 觀察組（圖1）結(jié)腸系膜開(kāi)窗并顯露十二指腸降段：降患者置于頭低足高位，身體向左側(cè)傾，使小腸及其系膜遠(yuǎn)離升結(jié)腸。向右側(cè)牽引升結(jié)腸使其系膜緊張，在升結(jié)腸系膜上段找到系膜薄弱部，切開(kāi)右結(jié)腸系膜，進(jìn)入結(jié)腸系膜后方的疏松結(jié)締組織間隙（Toldt 間隙），暴露后方的十二指腸降段和水平段移行部；注意保持腎前筋膜的完整性。

圖1 觀察組清掃范圍Fig. 1 The range of lymph node dissection in the observation group

離斷右半結(jié)腸的血管并清除淋巴結(jié)：向尾側(cè)延長(zhǎng)右半結(jié)腸系膜切口，找到SMA。依次分離、分別根部結(jié)扎離斷回結(jié)腸動(dòng)靜脈、結(jié)腸右動(dòng)靜脈及結(jié)腸中動(dòng)脈右支，分別清掃周圍淋巴結(jié)。SMV向頭側(cè)到達(dá)胰腺下緣，對(duì)胃結(jié)腸干及其屬支進(jìn)行精細(xì)解剖，結(jié)扎離斷結(jié)腸中靜脈及副右結(jié)腸靜脈。留取SMA 前方及左側(cè)淋巴組織編號(hào)No.D3，單獨(dú)送檢。

游離右半結(jié)腸：進(jìn)一步打開(kāi)Toldt 間隙，向頭側(cè)右側(cè)走行直至橫結(jié)腸系膜根部，并使橫結(jié)腸系膜右側(cè)及右半結(jié)腸系膜游離于腹腔。將右2/3 的胃結(jié)腸韌帶于胃血管弓外離斷，再將橫結(jié)腸系膜沿肝下緣根部切開(kāi)，完全游離結(jié)腸肝曲。切開(kāi)回盲部外側(cè)及右半結(jié)腸融合筋膜，與Toldt 間隙會(huì)師，自此回腸末端及右半結(jié)腸完全游離于腹腔。

取上腹正中切口，體外切除右半結(jié)腸，并做回腸-橫結(jié)腸端側(cè)吻合。將腸管放回腹腔后，重建氣腹以排列腸管，沖洗腹腔，放置引流，關(guān)閉腹腔，手術(shù)完畢。

1.3.3 對(duì)照組（圖2）步驟同觀察組，區(qū)別之處在于術(shù)中圍繞SMV 進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，于SMV 左側(cè)緣離斷右半結(jié)腸供血血管。

圖2 對(duì)照組清掃范圍Fig. 2 The range of lymph node dissection in the control group

1.4 術(shù)后護(hù)理患者術(shù)后予以氧氣吸入、心電監(jiān)護(hù)等常規(guī)處理，并進(jìn)行抗炎鎮(zhèn)痛、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。當(dāng)患者進(jìn)流食后無(wú)明顯不適，化驗(yàn)指標(biāo)正常，且切口愈合良好即可出院。

1.5 觀察指標(biāo)（1）觀察對(duì)比兩組患者的術(shù)后留置胃管時(shí)間、禁食時(shí)間、排氣時(shí)間、引流管留置時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。（2）觀察對(duì)比兩組患者術(shù)前及術(shù)后第1、3、5 天的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，即血紅蛋白、白蛋白、總蛋白、前白蛋白。（3）觀察兩組患者的淋巴結(jié)清掃情況及No.D3 轉(zhuǎn)移情況。（4）觀察患者術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0 對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，并采用χ2或Fisher 精確概率法檢驗(yàn)。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況兩組患者一般情況對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性（表1）。

表1 兩組患者一般情況Tab.1 General situation of patients in two groups 例

2.2 圍術(shù)期指標(biāo)（1）兩組患者術(shù)后排氣時(shí)間、禁食時(shí)間、引流管留置時(shí)間、胃管留置時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），兩組腸道功能恢復(fù)與術(shù)后不良反應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。（2）術(shù)前與術(shù)后第1、3、5 天的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)（白蛋白、前白蛋白、總蛋白、血紅蛋白）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），患者的營(yíng)養(yǎng)狀況并沒(méi)有因?yàn)樾g(shù)式的不同而引起差異。見(jiàn)表3。（3）兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），觀察組并未顯著延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間，可以保證手術(shù)安全性。見(jiàn)表4。（4）兩組清掃出的淋巴結(jié)數(shù)量的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），觀察組顯著高于對(duì)照組，以SMA 為導(dǎo)向的手術(shù)可更徹底地清掃淋巴結(jié)，更具根治性特點(diǎn)。見(jiàn)表4。（5）觀察組單獨(dú)送檢的No.D3 淋巴結(jié)，檢出總數(shù)為249 枚，確診D3 轉(zhuǎn)移的患者7 例（17.5%），陽(yáng)性淋巴結(jié)13 枚（5.2%）。

表2 兩組術(shù)后情況比較Tab.2 Comparison of postoperative conditions in two groups ±s

表2 兩組術(shù)后情況比較Tab.2 Comparison of postoperative conditions in two groups ±s

項(xiàng)目胃管留置時(shí)間（d）術(shù)后禁食時(shí)間（d）術(shù)后排氣時(shí)間（d）引流管留置時(shí)間（d）觀察組（n = 40）2.5 ± 0.8 4.5 ± 1.0 4.1 ± 1.0 11.8 ± 2.5對(duì)照組（n = 40）2.2 ± 1.0 4.1 ± 1.1 3.8 ± 1.1 11.4 ± 2.7 t值1.245 1.531 1.074 0.693 P值0.217 0.130 0.286 0.491

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后第1、3、5 天營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of nutritional indexes in two groups before operation and on the 1st， 3rd and 5th day after operation ±s

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后第1、3、5 天營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of nutritional indexes in two groups before operation and on the 1st， 3rd and 5th day after operation ±s

指標(biāo)白蛋白（g/L）總蛋白(g/L)前白蛋白（mg/L）血紅蛋白(g/L)時(shí)間術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d術(shù)后5 d術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d術(shù)后5 d術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d術(shù)后5 d術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d術(shù)后5 d觀察組（n = 40）39.8 ± 4.1 35.1 ± 3.2 34.4 ± 5.1 35.7 ± 3.5 66.5 ± 6.7 58.5 ± 5.2 56.6 ± 8.0 59.7 ± 5.3 164.2 ± 36.5 138.0 ± 44.0 123.5 ± 34.5 150.2 ± 37.7 126.9 ± 24.4 117.5 ± 18.8 115.4 ± 21.4 113.3 ± 17.3對(duì)照組（n = 40）38.3 ± 3.3 34.2 ± 3.9 34.7 ± 3.6 35.7 ± 3.6 64.9 ± 6.1 58.2 ± 5.4 59.6 ± 6.2 60.4 ± 4.9 175.7 ± 50.2 138.3 ± 35.9 123.9 ± 30.5 156.3 ± 31.1 118.1 ± 20.4 110.8 ± 16.5 107.6 ± 19.3 107.2 ± 15.7 t值1.856 1.194 0.37 0.085 1.319 0.280 1.852 0.670 1.176 0.33 0.058 0.788 1.754 1.692 1.714 1.652 P值0.067 0.236 0.713 0.932 0.191 0.780 0.068 0.505 0.244 0.974 0.954 0.433 0.083 0.095 0.090 0.103

表4 兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后情況比較Tab.4 Comparison of operation time and postoperative situation in two groups ±s

表4 兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后情況比較Tab.4 Comparison of operation time and postoperative situation in two groups ±s

項(xiàng)目手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)后住院時(shí)間（d）清掃淋巴結(jié)數(shù)量（枚）觀察組（n = 40）229.7 ± 40.1 11.4 ± 4.0 32.5 ± 15.3對(duì)照組（n = 40）222.3 ± 72.0 10.8 ± 3.4 25.9 ± 11.3 t值0.568 0.893 2.189 P值0.572 0.490 0.032

2.3 術(shù)后短期并發(fā)癥觀察組中有2 例發(fā)生胃癱伴排空障礙，并發(fā)癥總發(fā)生率為5%；對(duì)照組中有1 例發(fā)生乳糜漏，并發(fā)癥總發(fā)生率為2.5%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），可進(jìn)一步說(shuō)明以SMA 為導(dǎo)向可保證手術(shù)安全性。見(jiàn)表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較Tab.5 Comparison of the incidence of complications in two groups例

3 討論

結(jié)腸癌是世界上最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，死亡率高居惡性腫瘤當(dāng)中的第2 位［6］。有研究［7］表明，我國(guó)結(jié)腸癌發(fā)病率正逐年呈上升趨勢(shì)，且正在向年輕化過(guò)渡。根據(jù)中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范及國(guó)際相關(guān)指南，均強(qiáng)調(diào)經(jīng)病理確診且影像學(xué)分期為T2-4N0-2M0 期的右半結(jié)腸癌應(yīng)以手術(shù)為主的綜合治療方案［8］。

右半結(jié)腸癌根治術(shù)包括右半結(jié)腸切除聯(lián)合區(qū)域淋巴結(jié)清掃。歐洲國(guó)家推薦的全結(jié)腸系膜切除術(shù)（complete mesocolon excision， CME）及日本《大腸癌診療規(guī)范》推薦的D3 根治術(shù)均著重提出完整切除系膜和根部高位離斷營(yíng)養(yǎng)血管，規(guī)范了結(jié)腸癌根治術(shù)，患者預(yù)后得到了明顯改善［9］，但對(duì)于D3淋巴結(jié)清掃的內(nèi)側(cè)界限尚未統(tǒng)一。有不少學(xué)者認(rèn)為以SMV 為導(dǎo)向既可保證手術(shù)的安全性，亦可達(dá)到徹底清掃淋巴結(jié)的效果，且以SMA 為導(dǎo)向的手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率大［10］。研究［11］表明，右半結(jié)腸的淋巴引流很少跨越SMV 達(dá)左側(cè)的SMA，因此術(shù)中無(wú)需裸化SMA，且SMA 表面富含神經(jīng)與淋巴組織，術(shù)中解剖暴露可導(dǎo)致腹瀉、腸功能紊亂、乳糜痿等并發(fā)癥。

根據(jù)解剖學(xué)研究，在SMA 主干表面亦存在淋巴結(jié)，右半結(jié)腸和小腸的淋巴引流能夠跨過(guò)SMV向SMA匯聚，在SMA中線前方形成一條分水嶺［12］。NESGAARD 等［13］還發(fā)現(xiàn)人體內(nèi)存在長(zhǎng)淋巴管向前或向后穿過(guò)SMV，在動(dòng)脈束之間接近SMA，最后到達(dá)SMA 左側(cè)。COFFEY 等［14］描述了在胚胎發(fā)育的過(guò)程中，腸系膜的根部位于SMA 與主動(dòng)脈的附著處，那么以SMA 為內(nèi)側(cè)界限更符合CME 要求的完整地切除結(jié)腸系膜的原則。不僅如此，由右半結(jié)腸的淋巴引流規(guī)律可知，腸系膜淋巴結(jié)引流路徑與其供血?jiǎng)用}走行一致，第3 站淋巴結(jié)位于供血?jiǎng)用}根部及SMA 周圍，術(shù)中清掃淋巴結(jié)應(yīng)以動(dòng)脈為導(dǎo)向［15］。日本結(jié)直腸癌學(xué)會(huì)將回結(jié)腸動(dòng)脈、右結(jié)腸動(dòng)脈根部、結(jié)腸中動(dòng)脈根部的淋巴結(jié)歸類為第3 站淋巴結(jié)，且日本結(jié)直腸手術(shù)指南規(guī)定右半結(jié)腸癌D3 清掃必須將供血血管根部結(jié)扎，并對(duì)周圍淋巴結(jié)整塊清掃［16-17］。因此以SMV 為導(dǎo)向的手術(shù)與解剖理論、淋巴引流規(guī)律及清掃原則相悖，無(wú)法對(duì)淋巴結(jié)徹底清掃，可能會(huì)遺漏轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，影響腫瘤分期并導(dǎo)致復(fù)發(fā)。

本研究分別以SMA 與SMV 為導(dǎo)向行腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)。結(jié)果顯示，兩組患者恢復(fù)排氣時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），說(shuō)明無(wú)論是以SMA 為導(dǎo)向還是SMV 為導(dǎo)向的手術(shù)，腸道功能的恢復(fù)時(shí)間沒(méi)有明顯不同。術(shù)后放置引流管時(shí)間、留置胃管時(shí)間、禁食時(shí)間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），說(shuō)明以SMA 為導(dǎo)向的手術(shù)并未帶來(lái)顯著的不良反應(yīng)。兩組患者所用手術(shù)時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），可充分說(shuō)明以SMA 為導(dǎo)向的安全性。兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、3、5 d 的血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白、總蛋白的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明以SMA 為導(dǎo)向的手術(shù)并未影響患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，進(jìn)一步凸顯出手術(shù)的安全性。

關(guān)于術(shù)后腹瀉，有研究［18-19］表明，打開(kāi)SMA 血管鞘進(jìn)行清掃容易損傷腸道自主神經(jīng)，導(dǎo)致支配腸道的交感神經(jīng)的抑制作用與副交感神經(jīng)的興奮作用失衡，從而引起頑固性腹瀉，即腹瀉超過(guò)兩個(gè)月以上且反復(fù)不止以及服用相應(yīng)藥物情況未得到好轉(zhuǎn)。刁德昌等［20］對(duì)比了SMA 鞘內(nèi)和鞘外淋巴結(jié)清掃的并發(fā)癥差異。結(jié)果提示，保留植物神經(jīng)的右半結(jié)腸癌D3 根治術(shù)安全可行，術(shù)后腹瀉、乳糜漏發(fā)生率明顯降低。因此在術(shù)中效仿該團(tuán)隊(duì)并未打開(kāi)SMA 血管鞘，從而有效避免了頑固性腹瀉。觀察組中雖有1 例出現(xiàn)腹瀉，在指導(dǎo)飲食以及對(duì)癥處理后得到明顯好轉(zhuǎn)，并未達(dá)到頑固性的嚴(yán)重程度。

對(duì)照組中出現(xiàn)1 例乳糜漏的患者（進(jìn)食后引流量增加，行腹水乳糜試驗(yàn)陽(yáng)性），給予對(duì)癥保守治療后明顯好轉(zhuǎn)。有報(bào)道稱，腫瘤位于右半結(jié)腸是術(shù)后發(fā)生乳糜漏的獨(dú)立高危因素，原因是SMA周圍有豐富的淋巴管，且此處的淋巴管靠近乳糜池，術(shù)中極易損傷；超聲刀、LIGASURE 等能量設(shè)備的使用也會(huì)增加乳糜漏的發(fā)生率；也有學(xué)者認(rèn)為與SMA 周圍的特殊解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)；小腸的淋巴管起始于黏膜絨毛中央的乳糜管，其淋巴液匯集于腸系膜根部的淋巴結(jié)，再經(jīng)SMA 周圍淋巴結(jié)、腹主動(dòng)脈前的腹腔淋巴結(jié)而至乳糜池；術(shù)中較難辨認(rèn)乳糜管，極易損傷腸系膜根部和SMA 周圍的乳糜管而造成乳糜漏［21-22］。為避免乳糜漏的發(fā)生，一是術(shù)中鞘外解剖暴露SMA；二是對(duì)于淋巴結(jié)清掃過(guò)程中超聲刀采用慢凝模式及雙重灼燒，清掃后血管夾結(jié)扎分離后的腸系膜組織，三是清掃SMA 周圍時(shí)縫扎或結(jié)扎粗大淋巴管［23-24］。

另外，觀察組中有一例胃癱伴胃潴留的患者。有研究［25］表明，年齡、焦慮評(píng)分、手術(shù)切除范圍及幽門下淋巴結(jié)的清掃均與術(shù)后胃癱有關(guān)。尤小蘭等［26］描述了行右半結(jié)腸癌根治術(shù)時(shí)保留胃網(wǎng)膜右靜脈可降低術(shù)后胃癱的發(fā)生率。CAI 等［27］還發(fā)現(xiàn)糖尿病、低白蛋白血癥與手術(shù)時(shí)間是術(shù)后胃癱發(fā)生的獨(dú)立高危因素。兩組在進(jìn)行手術(shù)時(shí)均保留了胃網(wǎng)膜右靜脈，但觀察組仍有1 例出現(xiàn)術(shù)后胃癱，可能與其既往患有糖尿病有關(guān)。兩組患者術(shù)后短期并發(fā)癥總發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步說(shuō)明以SMA 為導(dǎo)向的安全性和可行性。

最后，兩組清掃淋巴結(jié)總數(shù)及轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)總數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），觀察組顯著高于對(duì)照組。觀察組單獨(dú)送檢的No.D3 淋巴結(jié)，確診D3 轉(zhuǎn)移的患者7 例（17.5%），檢出轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)數(shù)量13 枚，雖然檢出的陽(yáng)性淋巴結(jié)并不多，但仍然是有臨床意義的。7 例患者術(shù)前CT 檢查均為N（+），筆者認(rèn)為CT 發(fā)現(xiàn)腫大或可疑淋巴結(jié)者，尤為適合以SMA 為導(dǎo)向的手術(shù)。對(duì)于腫瘤根治性手術(shù)，有一項(xiàng)非常重要的觀察指標(biāo)是清掃到的淋巴結(jié)總數(shù)及陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)量。這對(duì)于準(zhǔn)確判斷腫瘤分期、正確制定術(shù)后治療策略以及監(jiān)測(cè)患者預(yù)后均具有重要意義。有研究［28］表明，手術(shù)技術(shù)缺陷導(dǎo)致的陽(yáng)性淋巴結(jié)殘留是導(dǎo)致因腫瘤復(fù)發(fā)而死亡的重要原因。隨著淋巴結(jié)清掃數(shù)目的增加，能明確區(qū)域淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移灶，減少殘留概率，患者生存率也進(jìn)行性增加［29］。因此，充分的淋巴結(jié)清掃可準(zhǔn)確的指導(dǎo)腫瘤分期，精準(zhǔn)制定術(shù)后治療方案，改善患者預(yù)后，希冀在保證手術(shù)質(zhì)量和不增加手術(shù)并發(fā)癥的前提下增高淋巴結(jié)清掃數(shù)量，減少腫瘤復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，進(jìn)而提高生存率。

綜上所述，以SMA 為導(dǎo)向的手術(shù)是安全、可行的，能清掃出更多陽(yáng)性淋巴結(jié)，更有利于清除癌腫病灶，從而有利于患者預(yù)后，同時(shí)并未增加術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率及手術(shù)難度。但本研究仍存在一定局限性，未對(duì)比兩組患者3 年及5 年的生存率、復(fù)發(fā)率與轉(zhuǎn)移率差異。因此本研究將繼續(xù)延續(xù)下去，長(zhǎng)期隨訪并探討遠(yuǎn)期療效。

【Author contributions】ZHANG Ranhao performed the experiments and wrote the article. QIAO Wenjuan and MU Dongdong performed the experiments. SHI Mengwei revised the article. ZHENG Liansheng designed the study and reviewed the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.

【Conflict of interest】The authors declare no conflict of interest.