楊秀華 楊勇靈 張鎮(zhèn) 龍建軍 程韜 陳健 田存浩

貴州省黔東南苗族侗族自治州人民醫(yī)院（貴州凱里 556000）

在胚胎發(fā)育過程中，心臟及大血管發(fā)育畸形所致器官異常現(xiàn)象，被稱為先天性心臟?。╟ongenital heart disease， CHD），其是最常見的先天性畸形，發(fā)病原因多樣、機制復雜，目前尚無醫(yī)學治愈手段［1-3］。若病情控制不當，隨著年齡增長，CHD 患兒的心臟病變逐漸惡化，增加死亡風險。國外相關文獻報道顯示［4-5］，CHD 患病率約為4.0‰ ～ 6.2‰，近年已上升到5.6‰ ～ 8.54‰。近30 年，國內相關研究報道顯示［6-7］，CHD 患病率已從1.5‰上升到2%不等，然而CHD 患兒中僅有1/4能得到正確治療。

貴州省東南部的黔東南苗族侗族自治州位于偏遠山區(qū)，醫(yī)療條件較差，大部分孕婦孕期保健意識薄弱。目前，該地區(qū)兒童CHD 流行病學調查以及延遲就醫(yī)影響因素分析尚處于空白。因此，本研究抽取黔東南苗族侗族自治州部分家庭3 個月至14 歲兒童為研究對象，探究兒童CHD流行病學特點及患兒延遲就醫(yī)影響因素，為預防及發(fā)現(xiàn)本地區(qū)CHD 提供參考，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料抽取2019 年1 月至2022 年7 月黔東南苗族侗族自治州部分家庭中3 個月至14 歲兒童共18 850 例，其中CHD 患兒105 例，納入訓練集，其中男61 例，女44 例；年齡3 個月至14 歲，平均（7.80 ± 1.91）歲。另選2022 年7-12 月部分家庭CHD 患兒（35 例）納入驗證集，以驗證預測模型有效性，兩集患兒的年齡、性別、CHD 類型、CHD復雜情況、心臟雜音分級、監(jiān)護人受教育程度、監(jiān)護人職業(yè)類別、家庭人均收入、監(jiān)護人飲酒情況、監(jiān)護人吸煙情況、戶口類型、家庭成員數(shù)量、醫(yī)療費用結算方式、監(jiān)護人有無宗教信仰、家庭遺傳史以及家庭有無醫(yī)療工作者均無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)院醫(yī)學倫理委員會審批，患兒家屬均簽署知情同意書。

表1 兩集患兒的一般資料比較Tab.1 Comparison of general information between two episodes of pediatric patients例（%）

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集年齡、性別、地區(qū)、受教育程度、是否患有CHD、CHD 類型、CHD 復雜情況、心臟雜音分級［8］、監(jiān)護人受教育程度、監(jiān)護人職業(yè)類別、家庭人均收入、監(jiān)護人飲酒和吸煙情況、戶口類型、家庭成員數(shù)量、醫(yī)療費用結算方式、監(jiān)護人有無宗教信仰、家庭遺傳史、家庭有無醫(yī)療工作者、是否延遲就醫(yī)（從首次確診到接受治療間隔超過2周［9］）。

1.2.2 調查前準備及現(xiàn)場篩查由醫(yī)院與當?shù)赜嘘P部門聯(lián)系，培訓參加篩查的醫(yī)師，統(tǒng)一篩查標準。

不定期篩查，準備好篩查資料，現(xiàn)場篩查時，組織體檢及問卷調查。結束后，整理初篩數(shù)據(jù)，挑出陽性患兒（心臟有雜音或P2 亢進及分裂）的資料。在父母陪同下，初篩陽性患兒到本院進行心臟彩超或心導管檢查以確診。登記患兒詳細資料。

1.2.3 復查標準符合《兒科學》第8 版［8］中關于兒童CHD 的診斷標準；陽性：聽診心臟雜音≥ 2/6級；與同齡正常兒童相比，身體發(fā)育、素質、體質量以及抵抗力均較低，并有反復發(fā)作上呼吸道感染、肺炎或心力衰竭，且靜息時，口唇及甲床發(fā)紺。采用心臟扇掃檢查進行復查，結合聽診、心電圖等檢查綜合分析確診。

1.3 統(tǒng)計學方法統(tǒng)計學數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0 軟件分析，正態(tài)分布的計量資料，重復測量數(shù)據(jù)采用重復測量方差分析；計數(shù)資料，采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法。多因素logistic 回歸分析危險因素，依據(jù)β值對各保護因素進行賦分，構建風險評分模型。用受試者工作特征（receiver operating characteristic， ROC）曲線和Hosmer-Leme-show goodness-of-fit 檢驗模型的區(qū)分度和校準度。采用臨床決策曲線分析法（decision curve analysis，DCA）評價模型的精準度。檢驗水準α = 0.05。

2 結果

2.1 各地區(qū)研究對象的一般資料比較黔東南苗族侗族自治州（包括凱里市、黃平縣、施秉縣、三穗縣、鎮(zhèn)遠縣、岑鞏縣、天柱縣、錦屏縣、劍河縣、臺江縣、黎平縣、榕江縣、從江縣、雷山縣、麻江縣、丹寨縣）部分家庭中兒童的性別、年齡差異均無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），見表2。

表2 各地區(qū)研究對象的一般資料比較Tab.2 Comparison of general information on research subjects in different regions

2.2 CHD 患兒的一般資料18 850 例兒童中患有CHD 者105 例，患病率為5.57‰，其中黎平縣患病率最高，而黃平縣患病率最低。不同地區(qū)患病率差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。CHD 類型中繼發(fā)孔型房間隔缺損患兒比例最高，主動脈瓣畸形最低。CHD 復雜情況中單一型患兒比例最高，合并3 種及以上最低，見表3。

表3 CHD 患兒的一般資料Tab.3 General information of children with CHD

2.3 兩組患兒的一般資料比較通過調查得出：105 例CHD 患兒中，未發(fā)生延遲就醫(yī)者共25 例（23.81%），發(fā)生延遲就醫(yī)者80 例（76.19%）；其中延遲就醫(yī)時間1 ～ 12 個月者44 例（41.90%），12 ～60 個月者32 例（30.48%），超過60 個月者4 例（3.81%）；中位延遲就醫(yī)時間為12 個月，平均（18.78 ± 4.77）個月。與未延遲組相比，延遲組女患兒、心臟雜音2 ～ 3 級、監(jiān)護人中小學教育程度、家庭人均收入＜ 2 000 元、監(jiān)護人經(jīng)常飲酒、農村戶口、家庭成員4 ～ 5 人、家庭無醫(yī)療工作者的患兒比例均更高（P＜ 0.05），醫(yī)療費用商業(yè)結算的患兒比例更低（P＜ 0.05）。兩組其余指標差異均無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），見表4。

表4 兩組患兒的一般資料比較Tab.4 Comparison of general information between two groups of children 例（%）

2.4 多因素logistic 回歸分析以表3 中兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）的指標為自變量，以CHD患兒是否延遲就醫(yī)為因變量，納入多因素logistic回歸分析，結果顯示，心臟雜音2～3 級、監(jiān)護人中小學教育程度、家庭人均收入＜ 2 000 元、監(jiān)護人經(jīng)常飲酒，均是延遲就醫(yī)的獨立危險因素（P＜0.05），醫(yī)療費用商業(yè)結算是獨立保護因素（P＜0.05），見圖1。

2.5 建立風險評分模型通過獨立危險因素構建CHD 患兒延遲就醫(yī)的風險評分模型，見圖2。根據(jù)各危險因素的β值×180 予以加權賦分：最終分值越高，則延遲就醫(yī)風險越高。其中心臟雜音2 ～ 3 級賦予80 分、監(jiān)護人中小學教育程度賦予54 分、家庭人均收入＜ 2 000 元賦予20 分、監(jiān)護人經(jīng)常飲酒賦予68 分、醫(yī)療費用不是商業(yè)結算賦予29 分。采用X-tile 軟件獲取評分截斷值，并將患兒分為低（≤ 80 分）、中（＞ 80 分且≤ 134 分）、高風險（＞ 134 分）3 組。

圖2 風險評分模型Fig.2 Risk scoring model

2.6 模型評價采用Bootstrap 法（原始數(shù)據(jù)重復抽樣1 000 次后）對風險評分模型進行內部驗證，外部驗證通過驗證集驗證。結果顯示：訓練集和驗證集的C-index 分別為0.820（95%CI：0.787 ～0.853）和0.794（95%CI：0.740 ～ 0.848）；兩集的校正曲線均與理想曲線擬合良好，見圖3。兩集ROC的AUC 分別為0.855（95%CI：0.809 ～ 0.901）、0.811（95%CI：0.722 ～ 0.900），見圖4。風險評分模型的DCA 曲線顯示閾值概率在1% ～ 85%時，凈獲益率＞ 0，見圖5。以上結果均顯示該預測模型具有較高的精準度，且有效性較好，安全可靠，實用性強。

圖3 風險評分模型的校準曲線Fig.3 Calibration curve of risk scoring model

圖4 風險評分模型的ROC 曲線Fig.4 ROC curve of risk scoring model

圖5 風險評分模型的DCA 曲線Fig.5 DCA curve of risk scoring model

3 討論

目前，我國CHD 患兒的相關調查研究大多集中于北京、上海、江浙等經(jīng)濟、醫(yī)療條件發(fā)達地區(qū)，患病率為1.98‰ ～ 7.16‰［10-11］；而偏遠山區(qū)相關疾病研究較少。張國明等［12］選擇新疆少數(shù)民族兒童進行CHD 流行病學調查，結果顯示，患病率為5.16‰。張泉等［13］對黔西南州學齡兒童進行CHD流行病學調查，結果顯示，患病率為3.15‰。本研究選擇黔東南苗族侗族自治州3 個月至14 歲兒童作為研究對象，CHD 患病率為5.57‰，處于中等水平。其中黎平縣患病率最高，而黃平縣患病率最低。這可能與本地區(qū)醫(yī)療水平相對落后以及孕婦孕期保健意識較差有關。CHD 類型中繼發(fā)孔型房間隔缺損患兒比例最高，主動脈瓣畸形最低。CHD 復雜情況中單一型患兒比例最高，合并3 種及以上最低。表明該地區(qū)CHD 發(fā)病類型相對集中，臨床應對主要類型進行重點防預治療。

隨著醫(yī)學技術的進步，早期治療CHD 越來越受到重視。研究表明［14-15］，早期治療CHD 有利于患兒重要臟器的正常發(fā)育，如心、肺、腦等，并改善預后，減輕家庭經(jīng)濟負擔。但由于患兒父母欠缺相關疾病、經(jīng)濟條件有限等因素，導致大多數(shù)患兒無法獲得及時診斷和有效治療，造成延遲就醫(yī)。CHD 患兒延遲就醫(yī)不僅影響患兒身心健康，在生長發(fā)育各個階段還易出現(xiàn)各種不適癥狀［16-17］。因此，研究CHD 患兒延遲就醫(yī)情況及影響因素，為促進CHD 患兒及時就醫(yī)提供參考，具有臨床意義。

參與本次研究的黔東南苗族侗族自治州CHD患兒延遲就醫(yī)率為76.19%，可見該地區(qū)CHD 患兒延遲就醫(yī)較普遍。本研究中，多因素logistic 回歸分析結果顯示，心臟雜音2～3 級、監(jiān)護人中小學教育程度、家庭人均收入＜2 000 元、監(jiān)護人經(jīng)常飲酒，均是延遲就醫(yī)的獨立危險因素，醫(yī)療費用商業(yè)結算是獨立保護因素。心臟雜音越低延遲就醫(yī)率越高，越不利于CHD 早期發(fā)現(xiàn)，易被忽視。房間隔缺損、小的動脈導管未閉、部分危重CHD 均可表現(xiàn)為心臟無明顯雜音［18］。相關研究發(fā)現(xiàn)［19-20］，未治療先心病患兒（3 ～ 14 歲）中，篩查前發(fā)現(xiàn)患先心病或有心臟雜音者僅50%左右。監(jiān)護人受教育程度低，其對疾病了解較少，認為患兒病情并不嚴重或無需治療；而文化程度較低的家長，其保健要求低且意識差，對防治兒童疾病的意識也較低，易造成延遲就醫(yī)［21］。家庭人均月收入低的患兒易延遲就醫(yī)。家庭收入較低，家人大多數(shù)忙于考慮衣食住行等生活相關問題，對患兒缺乏關注，易發(fā)生延遲就醫(yī)；此外，家庭人均月收入低，由于擔心看病經(jīng)濟負擔會對未來生活產生較大影響，更易造成延遲就醫(yī)［22］。患兒監(jiān)護人經(jīng)常飲酒亦是CHD患兒延遲就醫(yī)的影響因素。這主要是由于從醫(yī)學角度看，酒是一種鎮(zhèn)靜、麻醉劑，其會減慢人對事物的認知和反應判斷能力［23-24］，因此易造成延遲就醫(yī)。商業(yè)保險的報銷比例較高［25］，需要患者自行支付的金額較低，對患者家庭生活影響較低，因此更多家庭側重于及時就醫(yī)。而由于治療費用較高，對自費家庭生活影響較大，因此易造成某些家庭延遲就醫(yī)。目前，新農合報銷比例相對較低，加之農村患兒監(jiān)護人就診意識不強，也易發(fā)生延遲就醫(yī)。本研究建立的風險評分模型將CHD 患兒分為低（≤ 80 分）、中（＞ 80 分且≤ 134 分）和高風險（＞ 134 分）3 組。模型評價結果顯示，其區(qū)分度良好、準確度較高、有效性較好。

綜上所述，黎平縣患病率最高，繼發(fā)孔型房間隔缺損患兒比例最高，單一型患兒比例最高。大部CHD 患兒存在延遲就醫(yī)。心臟雜音2 ～ 3 級、監(jiān)護人中小學教育程度、家庭人均收入＜ 2 000 元、監(jiān)護人經(jīng)常飲酒，均是延遲就醫(yī)的獨立危險因素，醫(yī)療費用商業(yè)結算是獨立保護因素。因此，為提高CHD 患兒的生活質量和身心健康，降低并發(fā)癥及病死率，應加強宣傳教育力度，積極提高救治能力，避免延遲就醫(yī)。本研究存在一定的局限性，CHD 患兒納入數(shù)量較少，且研究觀察時間有限，對于部分實驗結果可能存在一定誤差。在今后的研究中，我們將進行多樣本的實驗研究，以支撐我們的研究結果。

【Author contributions】YANG Xiuhua performed the experiments and wrote the article. YANG Yongling， ZHANG Zhen and LONG Jianjun performed the experiments. CHENG Tao and CHEN Jian revised the article. YANG Xiuhua and TIAN Cunhao designed the study and reviewed the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.

【Conflict of interest】The authors declare no conflict of interest.