耿方敏 賀元旦 李文娟 劉茜茜 張紅微 陸章平 魏蓮花

1甘肅中醫(yī)藥大學(xué)（蘭州 730000）；2蘭州大學(xué)（蘭州 730000）；3寧夏醫(yī)科大學(xué)（銀川 750004）；4甘肅省人民醫(yī)院檢驗科（蘭州 730000）

膿毒癥是由感染引起的宿主反應(yīng)失調(diào)危及生命的器官功能障礙，也是感染引起死亡的主要原因，凝血功能障礙是膿毒癥患者中常見的并發(fā)癥，在膿毒癥患者并發(fā)癥中占比和病死率高，后果嚴(yán)重［1-4］。凝血功能障礙嚴(yán)重者表現(xiàn)為彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），膿毒癥在不同的基礎(chǔ)疾病中所引起DIC 占比最高［5-6］，病死率較高［7-8］。早期診斷和治療DIC 能夠顯著改善膿毒癥患者DIC 的預(yù)后，早期識別DIC 能夠及時干預(yù)和治療患者病情，改善預(yù)后［9-11］。目前較少見運(yùn)用國內(nèi)外幾種不同的DIC 評分系統(tǒng)對膿毒癥患者DIC 診斷率和出院轉(zhuǎn)歸的比較，由此評判不同DIC 評分系統(tǒng)對膿毒癥患者預(yù)后的預(yù)測價值。因此分別以日本急診醫(yī)學(xué)會［12］（JAAM）、日本衛(wèi)生福利部（JMHW）、國際血栓形成與止血學(xué)會［13］（ISTH和非顯性ISTH）、中國DIC積分系統(tǒng)［17］（CDSS）作為受試者工作特征曲線（ROC），分析各個評分系統(tǒng)在膿毒癥患者中的敏感性和特異性，評估不同DIC 評分系統(tǒng)在膿毒癥患者凝血功能障礙的的預(yù)測能力。本研究旨在通過回顧性分析膿毒癥患者入院時的凝血指標(biāo)對膿毒癥患者早期凝血功能障礙早期診斷和預(yù)后的價值，為盡早識別膿毒癥相關(guān)的DIC 與實施有效的處理提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析甘肅省人民醫(yī)院電子病案系統(tǒng)并收集2019 年12 月1 日至2021 年12月31 日于我院住院部收治的各科室重癥監(jiān)護(hù)室膿毒癥患者在24 h 內(nèi)實驗室指標(biāo)和臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合Sepsis3.0中膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)［14］；（2）既往無凝血系統(tǒng)相關(guān)疾病史；（3）年齡＞ 18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有血液系統(tǒng)疾病及腫瘤病史；（2）免疫系統(tǒng)疾病史；（3）嚴(yán)重肝病患者；（4）產(chǎn)科患者，非入院24 h內(nèi)檢測DIC實驗室指標(biāo)，DIC實驗室指標(biāo)資料不完整。以入院診斷不同嚴(yán)重程度的病情分為膿毒癥組和膿毒癥休克組，DIC 診斷標(biāo)準(zhǔn)分別符合非顯性ISTH、ISTH、JAAM、JMHW以及CDSS 5種評分系統(tǒng)，其中非顯性ISTH總評分≥ 4分、ISTH總評分≥ 5 分、JMHW≥ 7 分、JAAM 總評分≥ 4 分、CDSS（非血液病惡性）總評分≥ 7 分或CDSS（惡性血液病）總評分≥ 6 分均可確診為DIC，見表1。

表1 5 種DIC 評分系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)Tab.1 Criteria for the five DIC scoring systems

1.2 方法所有實驗室指標(biāo)資料來自入住本院各科室膿毒癥患者24 h 以內(nèi)的凝血常規(guī)指標(biāo)，本實驗室凝血指標(biāo)正常值參考范圍：血小板（PLT）100 ～ 300 × 109/L，凝血酶原時間（PT）10 ～ 15 s，PT比值（PT ratio）患者PT/正常人PT，部分活化凝血活酶時間（APTT）26 ～ 40 s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）0.8 ～ 1.5，凝血酶時間（TT）14 ～ 21 s，D-二聚體（DDI）低于0.5 μg/mL，纖維蛋白原（FIB）2 ～ 4 g/L，纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）低于5 μg/mL。超出實驗室所檢測的最大值時以最大值進(jìn)行計算。本實驗室已通過ISO15189 質(zhì)量認(rèn)證，各項實驗指標(biāo)質(zhì)量控制結(jié)果良好，實驗結(jié)果可靠。分別使用5 種DIC 評分系統(tǒng)進(jìn)行評分，繪制ROC 曲線，比較不同DIC 評分系統(tǒng)的敏感性及出院轉(zhuǎn)歸的差異。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS21.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用方差分析；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)及四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，組間比較采用秩合檢驗及χ2檢驗，對5 種DIC 評分系統(tǒng)進(jìn)行評分，繪制ROC曲線，以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同嚴(yán)重程度的膿毒癥患者性別、年齡、住院時間及出院轉(zhuǎn)歸情況比較最終納入膿毒癥患者78 例，男44 例、女34 例；年齡21 ～ 88 歲，中位數(shù)62（52，74）歲；其中60 歲以下有35 例（44.87%）；住院時間1 ～ 68 d，中位數(shù)11（6，16）d；治愈2 例、未愈9 例，好轉(zhuǎn)58 例、死亡9 例；膿毒癥57 例（膿毒癥組）、膿毒性休克21 例（膿毒癥休克組）。各組患者性別年齡、出院轉(zhuǎn)歸比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），住院時間、性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。膿毒癥休克組的病死率比膿毒癥組更高（P＜ 0.05），見表2。

表2 不同嚴(yán)重程度的膿毒癥患者性別、年齡、住院時間及出院轉(zhuǎn)歸情況比較Tab. 2 Comparison of gender， age， length of stay and discharge outcomes of sepsis patients with different severity

2.2 5 種DIC 評分系統(tǒng)在膿毒癥患者中診斷率比較5 種評分系統(tǒng)在診斷為DIC 的病例中，JAAM診斷的病例中包含了JMHW、CDSS 和部分ISTH，非顯性ISTH 診斷的病例中包含了ISTH，5 種評分系統(tǒng)中DIC 組與非DIC 組之間均有高度的統(tǒng)計學(xué)差異，見表3。5 種評分系統(tǒng)以ISTH 為比較標(biāo)準(zhǔn)，不同評分系統(tǒng)DIC 診斷率比較，JAAM 與非顯性ISTH 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 6.102，P= 0.014；χ2= 6.495，P= 0.011）；CDSS 與JWHM 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 1.884，P= 0.174；χ2= 0.594，P=0.441）。不同評分系統(tǒng)中隨著膿毒癥病情的加重，DIC 發(fā)生率逐漸增加，非顯性ISTH 和JAAM 差異有統(tǒng)計學(xué)意義，ISTH、JMHW、CDSS 差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

表3 5 種DIC 評分系統(tǒng)在膿毒癥患者中診斷率比較Tab.3 Comparison of diagnostic rates of 5 DIC scoring systems in sepsis patients例（%）

表4 5 種DIC 評分系統(tǒng)在不同嚴(yán)重程度膿毒癥患者中診斷率的比較Tab.4 5 diagnostic rates of different DIC scoring systems in patients with sepsis of different severity 例（%）

2.4 5 種DIC 評分系統(tǒng)中膿毒癥患者不同病例出院轉(zhuǎn)歸比較5 種評分系統(tǒng)中DIC 與非DIC 的出院轉(zhuǎn)歸中好轉(zhuǎn)與治愈和未愈與死亡比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。ISTH、JAAM、JMHW、CDSS、非顯性ISTH 5 種評分系統(tǒng)診斷DIC 病例中，未愈與死亡所占比例分別為54.5%、44.4%、80%、71.4%、43.4%，分別為非DIC 病例的3.0、3.8、4.2、3.9、3.0 倍。見表5。

表5 5 種DIC 評分系統(tǒng)中膿毒癥患者不同病例出院轉(zhuǎn)歸比較Tab.5 Comparison of discharge outcomes of sepsis patients with different cases in 55 DIC scoring systems n（%）

2.5 不同DIC評分系統(tǒng)對預(yù)后的預(yù)測價值對5種評分系統(tǒng)作為變量分別進(jìn)行ROC 曲線分析，結(jié)果顯示，面積均大于0.6，TMHW 和JAAM 的P 值大于0.05，其余P 值均小于0.05。曲線下面積由高到低依次為ISTH（0.686）、非顯性ISTH（0.686）、CDSS（0.675）、JMHW（0.637）、JAAM（0.614），敏感度分別是0.762、0.762、0.714、0.714、0.762，特異度分別是0.895、0.895、0.947、0.982、0.964，見圖1 和表6。

圖1 5 種DIC 評分系統(tǒng)對膿毒癥和膿毒癥休克患者預(yù)后預(yù)測的 ROC 曲線Fig.1 ROC curves of five DIC scoring systems for prognostic prediction of sepsis and septic shock patients

表6 5 種DIC 評分系統(tǒng)對膿毒癥膿毒癥和膿毒癥休克患者的特異性和敏感性Tab.6 Specificity and sensitivity of 5 DIC scoring systems for patients with sepsis sepsis and septic shock

3 討論

膿毒癥相關(guān)DIC 的診斷對評估膿毒癥的嚴(yán)重程度和確定干預(yù)時機(jī)至關(guān)重要［15］。DIC 的患病率因目標(biāo)隊列和診斷標(biāo)準(zhǔn)而異，但DIC 患者的病死率總是高于非DIC 患者［16］。膿毒癥總是伴隨著內(nèi)皮功能損傷和凝血功能異常，表現(xiàn)多種多樣，因此凝血功能障礙的早期識別、早期治療對改善膿毒癥的治療及預(yù)后有著極為重要的意義［17］。即便在19 世紀(jì)就已經(jīng)觀察到了DIC 的存在［1］，但直到進(jìn)入本世紀(jì)，各種國際通用的評分系統(tǒng)和診斷標(biāo)準(zhǔn)才相繼大規(guī)模投入使用，為此，JAAM、JMHW、ISTH以及中國提出的CDSS［18］DIC 評分系統(tǒng)相繼推出。但上述各種評分系統(tǒng)針對膿毒癥的研究的數(shù)據(jù)尚不夠完善，且言孰優(yōu)孰劣目前尚處于爭論階段。

本研究結(jié)果得出JAAM 評分系統(tǒng)診斷的病例中包含了JMHW、ISTH、非顯性ISTH 和CDSS 評分系統(tǒng)診斷的病例，且JAAM 診斷的病例遠(yuǎn)高于其他評分系統(tǒng)，結(jié)合JAAM 評分系統(tǒng)ROC 曲線的敏感度最高，JAAM 評分系統(tǒng)在不同組別的膿毒癥中所診斷的DIC 比例高于其他評分系統(tǒng)，進(jìn)一步證明了JAAM 評分系統(tǒng)是5 種評分系統(tǒng)診斷率及敏感性最高的。其次是非顯性ISTH 評分系統(tǒng)，表明JAAM 和非顯性ISTH 評分系統(tǒng)在膿毒癥并發(fā)DIC的過程中相對來說能夠有效地識別。非顯性ISTH與ISTH 評分系統(tǒng)相比DIC 病死率明顯降低，這提示非顯性ISTH 評分系統(tǒng)準(zhǔn)雖然診斷率高于ISTH評分系統(tǒng)，但假陽性率也高，對于預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性低于ISTH。因此，對于膿毒癥患者早期凝血功能障礙的初篩應(yīng)選擇JAAM 評分系統(tǒng)；而對于患者預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性，優(yōu)先選擇CDSS 和JMHW 評分系統(tǒng)；對于成年人的膿毒癥患者，選擇JAAM 和非顯性ISTH 評分系統(tǒng)相結(jié)合，這樣可以避免患者病情發(fā)現(xiàn)的太晚而延誤治療時機(jī)和早期患者的病情及時調(diào)整治療方案。

一份由296例膿毒癥受試者參加的前瞻性隊列研究報告ISTH、JAAM 的DIC 患病率分別為22.6%和43.2%，28 d 死亡率分別為55.2%和47.7%［19］，各個評分系統(tǒng)的患病率高于本次研究的DIC 患病率，28 d 死亡率均低于此次研究的出院轉(zhuǎn)歸，一方面可能是由于本次研究是回顧性分析，在選擇入組患者時排除標(biāo)準(zhǔn)時剔除的觀察對象比較大；另外一方面可能是由于本次研究標(biāo)本量較小，所得的結(jié)果的起伏比較大。這些數(shù)據(jù)表明，DIC 的患病率因定義而異，但無論診斷標(biāo)準(zhǔn)如何，膿毒癥相關(guān)性DIC 的死亡率均超過40%。診斷DIC 的主要目的不是預(yù)測結(jié)果，而是決定啟動干預(yù)的時機(jī)，因為與非DIC 患者相比，DIC 患者的病死率更高［20］。CDSS 在危重患者中的多中心前瞻性研究提示DIC診斷率高于JMHW 和ISTH，但低于JAAM［21］，與本次研究的結(jié)果有所區(qū)別，除了由于本次研究是較小范圍的回顧性研究以外，還與本次研究的對象為膿毒癥患者，危重癥患者包括膿毒癥患者但不局限于膿毒癥患者是危重癥患者范圍。

本研究的新穎之處在于同時運(yùn)用國內(nèi)外幾個DIC 評分系統(tǒng)對膿毒癥患者展開評分，且從出院轉(zhuǎn)歸和預(yù)后方面比較了不同DIC 評分系統(tǒng)的價值。本研究的不足之處在于單一中心的研究，研究數(shù)據(jù)較少，后期仍需多中心進(jìn)一步研究。

【Author contributions】GENG Fangmin performed the experiments and wrote the article. HE Yuandan ，LIU Qianqian ，LI Wenjuan， LU Zhangpin and ZHANG Hongwei performed the experiments. WEI Lianhua revised the article.GENG Fangmin designed the study and reviewed the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.

【Conflict of interest】The authors declare no conflict of interest.