趙倩 張艷 喬蕎 鄧愛(ài)云

1蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 （蘭州 730000）；2蘭州大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)超聲室 （蘭州 730000）

難治性心源性休克（refractory cardiogenic shock， RCS）是對(duì)大劑量血管活性及正性肌力藥物無(wú)效，需要機(jī)械循環(huán)支持穩(wěn)定機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)的多原因危重病癥［1-3］。急性心肌缺血（acute myocardial infarction， AMI）是RCS 最常見(jiàn)的原因，在RCS 中病死率高達(dá)40%［4］。動(dòng)靜脈體外膜肺氧合（veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation， VA-ECMO）作為一種搶救性治療方式，通過(guò)減輕心室負(fù)荷及心肌需氧量、增加心輸出量和冠狀動(dòng)脈灌注為機(jī)體提供循環(huán)支持，緩解內(nèi)臟功能障礙，迅速改善組織氧合［2］。當(dāng)ECMO 系統(tǒng)為AMI 合并RCS 的重癥患者提供足夠的循環(huán)支持時(shí)，采用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention， PCI）治療進(jìn)行緊急血運(yùn)重建，可以有效降低復(fù)雜高危冠脈手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)［5-6］。本研究旨在探討AMI 合并RCS 患者在VA-ECMO 支持下行PCI 治療預(yù)后的影響因素，從而為其提供更多理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2022 年1 月至2023 年4 月于蘭州大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科治療的70 例AMI 合并RCS 患者，其中男57 例（81.4%），女13 例（18.6%），年齡30 ～ 80 歲，平均（61.1 ± 11.4）歲。根據(jù)撤機(jī)試驗(yàn)成功與否分為成功組54 例（77.1%）和失敗組16 例（22.9%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞ 18 歲；（2）符合心源性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；（3）經(jīng)臨床確診的急性心肌梗死患者；（4）采用V-A 模式ECMO 輔助治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠；（2）惡性腫瘤疾病史；（3）先天性心臟病及瓣膜病變史；（4）數(shù)據(jù)缺失（如ECMO 輔助時(shí)間小于12 h 或自動(dòng)出院）。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，已通過(guò)蘭州大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：LDYYLL2023-295），由于本研究為回顧性研究，入選患者參與研究的知情同意被豁免。

1.2 ECMO 建立與管理由本院心臟中心ECMO團(tuán)隊(duì)通過(guò)股動(dòng)靜脈路徑建立VA-ECMO，術(shù)前使用肝素涂抹管道，局麻滿(mǎn)意后超聲引導(dǎo)下行右側(cè)股靜脈及股動(dòng)脈穿刺術(shù)，根據(jù)術(shù)中情況及時(shí)調(diào)整流量確?；颊甙踩g(shù)畢攜帶ECMO 入冠心病重癥監(jiān)護(hù)病房。

1.3 超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)采用超聲診斷儀Philips CX50，S5-1 探頭，頻率2.0 ～ 4.0 MHz，采集參數(shù)包括：（1）Simpson 法測(cè)量左室每搏量（left ventricular stroke volume， LVSV）、左室舒張期末容積（left ventricular end-diastolic volume， LVEDV）、左室收縮期末容積（left ventricular end-systolic volume，LVESV）、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction， LVEF）；（2）脈沖多普勒測(cè)量主動(dòng)脈瓣口前向血流頻譜（AV）及速度-時(shí)間積分（velocitytime integral， VTI）；（3）組織多普勒測(cè)量三尖瓣瓣環(huán)收縮期位移（tricuspidannular plane systolic excursion， TAPSE）、二尖瓣側(cè)壁瓣環(huán)收縮速度（Sa）。

1.4 臨床資料收集一般資料（性別、年齡、合并癥）；其他機(jī)械輔助支持系統(tǒng)使用；ECMO 數(shù)據(jù)采集，包括ECMO 流量及建立前、中、后期間的血壓、心率（heart rate， HR）、休克指數(shù)（shock index， SI）及血常規(guī)、心肌酶、血生化及肝腎功能等指標(biāo)；術(shù)中情況，包括病變血管、藥物洗脫支架數(shù)量、SYNTAX 評(píng)分等。

1.5 撤機(jī)試驗(yàn)當(dāng)患者在ECMO 低流量時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，如平均動(dòng)脈壓＞ 60 mmHg，左室流出道VTI ＞ 0.12 m/s，TAPSE ≥ 6 cm/s，中心靜脈壓≤10 mmHg，且在低劑量血管活性或正性肌力藥支持下LVEF ≥ 25% ～ 30%時(shí)，考慮撤機(jī)。根據(jù)ECMO建立時(shí)間，心臟功能改善并進(jìn)行VA-ECMO 撤機(jī)后存活48 h 以上認(rèn)定為撤機(jī)成功。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 27.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；偏態(tài)分布的連續(xù)變量以M（P25，P75）表示，采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)（Mann-WhitneyU檢驗(yàn)）進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料采用例（%）描述，使用χ2檢驗(yàn)或連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 成功組與失敗組一般情況比較本研究中54 例患者成功撤機(jī)，15 例因心功能差無(wú)法脫離ECMO 輔助家屬放棄治療，1 例因循環(huán)衰竭轉(zhuǎn)移至外院接受心臟移植。兩組患者性別、年齡、合并癥等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。成功組患者的ECMO 輔助時(shí)間明顯小于失敗組（P＜ 0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較Tab.1 Comparison of general clinical data between the two groups

2.2 成功組與失敗組PCI 治療情況比較70 例患者術(shù)中均行冠脈造影，結(jié)果顯示：?jiǎn)沃а懿∽? 例，雙支血管病變6 例，三支血管病變44 例，左主干并三支血管病變16 例。所有患者均行PCI，SYNTAX 評(píng)分0 ～ 23 分18 例，23 ～ 32 分31 例，高于33 分21 例。兩組患者術(shù)前TIMI 分級(jí)、病變血管支數(shù)、IVUS 使用情況、心電圖結(jié)果、SYNTAX 評(píng)分等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 ECMO 輔助PCI 治療患者前、后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較兩組患者的HR、SI、LVEDV 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。與治療前相比，ECMO 輔助PCI 治療后患者的動(dòng)脈血氧飽和度（arterial oxygen saturation， SaO2）升高（P＜ 0.05），TTE 監(jiān)測(cè)LVSV、LVEF、Sa、AV、VTI、TAPSE 明顯升高（P＜ 0.05），LVESV 明顯降低（P＜ 0.05）。見(jiàn)表3。

表3 ECMO 輔助PCI 治療患者前、后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of hemodynamic parameters before and after ECMO-assisted PCI therapy in patients M（P25，P75）

2.4 成功組與失敗組在ECMO 輔助治療中主要血流動(dòng)力學(xué)及生化指標(biāo)比較與失敗組對(duì)比，成功組患者的HR、SI、血乳酸（lactic acid， Lac）、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein， CRP）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase， AST）及總膽紅素（total bilirubin， TBIL）更低（P＜ 0.05）。ECMO 流量、SaO2等指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見(jiàn)表4。

表4 ECMO 輔助治療中兩組患者主要血流動(dòng)力學(xué)及生化指標(biāo)比較Tab.4 Comparison of main hemodynamic and biochemical indexes between the two groups during ECMO adjuvant therapy M（P25，P75）

2.5 AMI 合并RCS 患者臨床結(jié)局影響因素的單因素logistic 回歸分析結(jié)果顯示ECMO 輔助時(shí)間、HR、Lac、CRP、AST 及TBIL 是AMI 合并RCS 患者撤機(jī)失敗的影響因素。見(jiàn)表5。

表5 影響AMI 合并RCS 患者臨床結(jié)局的單因素logistic 回歸分析Tab.5 Univariate logistic regression analysis oftheclinical outcomes ofpatients with AMI Combined with RCS

3 討論

VA-ECMO 是近年來(lái)最為先進(jìn)且使用較多的機(jī)械輔助裝置［8］，PCI 通過(guò)冠脈血運(yùn)重建改善患者缺血心肌的微循環(huán)灌注［9］，最大限度地縮短再灌注時(shí)間［10］，在120 min 內(nèi)進(jìn)行PCI 可顯著減低死亡率［11］，ECMO 輔助PCI 治療對(duì)無(wú)法耐受外科開(kāi)胸手術(shù)的復(fù)雜高危冠心病患者療效較佳［12］，既往多項(xiàng)研究均證實(shí)VA-ECMO 輔助PCI 治療可提高手術(shù)安全性及患者預(yù)后［13-15］。本研究顯示經(jīng)治療后患者的心功能均好轉(zhuǎn)，成功脫機(jī)率為77.1%。一項(xiàng)薈萃分析［16］結(jié)果表示相比于單罪犯血管，多血管病變完全血運(yùn)重建會(huì)影響AMI 患者預(yù)后，但由于本研究部分患者一般狀況差且冠脈病變復(fù)雜致罪犯血管判斷困難，故未分析罪犯血管情況，而術(shù)中余參數(shù)結(jié)果顯示對(duì)患者脫機(jī)無(wú)明顯影響，此部分未來(lái)將擴(kuò)大樣本進(jìn)一步探索。

超聲心動(dòng)圖可通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者圍術(shù)期心功能，指導(dǎo)臨床治療方案的及時(shí)調(diào)整，改善患者預(yù)后［17］。本研究通過(guò)改良雙平面Simpson 法描記心尖兩腔、四腔切面左心室舒張末期及收縮末期的心內(nèi)膜曲線(xiàn)獲取LVEF，直觀且敏感的評(píng)估左室心肌收縮功能。Sa可反映左心室縱向收縮的速度［18］，與LVEF 具有良好的相關(guān)性，且測(cè)量不受二維超聲質(zhì)量的影響。本研究觀察發(fā)現(xiàn)超聲心動(dòng)圖參數(shù)LVSV、LVEF、Sa、AV、VTI、TAPSE 在治療后明顯升高，患者左心及右心功能在ECMO 輔助PCI 治療后均明顯改善。治療后SaO2的升高也提示患者循環(huán)灌注有所提高。

既往研究［19-20］發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間VA-ECMO 支持會(huì)引起左心室擴(kuò)張，妨礙心肌功能的恢復(fù)，足夠的左心室卸載策略為VA-ECMO 管理中的關(guān)鍵，而主動(dòng)脈瓣的開(kāi)放頻率和程度可視為左心室卸載的標(biāo)志［21］。本研究通過(guò)TTE測(cè)量心尖五腔或三腔切面的AV及VTI，從而進(jìn)一步量化SV，確保心室充分排空。此外，ECMO常并發(fā)感染，支持時(shí)間越長(zhǎng)，感染的發(fā)生率越高［22］，盡早撤機(jī)利于患者臨床獲益，本研究結(jié)果也顯示ECMO輔助時(shí)間對(duì)患者預(yù)后具有一定意義。

Lac 是廣泛用于休克嚴(yán)重程度的判別指標(biāo)，而肝、腎功能障礙與RCS 患者病死率升高密切相關(guān)，監(jiān)測(cè)肝腎功能利于患者死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估［23-24］。本研究結(jié)果表明HR、Lac、CRP、AST 及TBIL 可反映患者預(yù)后，未來(lái)臨床應(yīng)用VA-ECMO 過(guò)程中應(yīng)著重關(guān)注上述指標(biāo)的變化，考慮到本研究結(jié)局事件較少，后續(xù)需增大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，VA-ECMO 輔助PCI 治療可顯著改善AMI 合并RCS 患者心臟功能，超聲心動(dòng)圖參數(shù)（LVESV、LVSV、LVEF、Sa、AV、VTI、TAPSE）及臨床指標(biāo)（HR、Lac、CRP、AST、TBIL）動(dòng)態(tài)評(píng)估對(duì)患者預(yù)后具有一定的臨床價(jià)值。本研究為單中心回顧性研究，對(duì)于患者PCI 術(shù)后采圖時(shí)機(jī)無(wú)法做到完全統(tǒng)一，未來(lái)將開(kāi)展更大樣本量的前瞻性研究進(jìn)一步探索影響ECMO 輔助PCI 患者的預(yù)后因素。

【Author contributions】ZHAO Qian performed the experiments and wrote the article. QIAO Qiao performed the experiments. ZHANG Yan revised the article. DENG Aiyun designed the study and reviewed the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.

【Conflict of interest】The authors declare no conflict of interest.