謝九冰 陳喜月 岳向東 陳艷輝 姜偉 楊杉杉

唐山市眼科醫(yī)院青光眼科 （河北唐山 063000）

閉角型青光眼常合并白內(nèi)障且無較好的治療方法，致盲率較高。而現(xiàn)有藥物和手術(shù)治療效果并不理想［1-2］。CO2激光輔助鞏膜切除術(shù)（CO2laserassisted sclerectomy surgery， CLASS）具有精準(zhǔn)切削深層鞏膜，降低青光眼術(shù)后眼內(nèi)壓的特點(diǎn)［3-4］。但對于閉角型青光眼或者房角較窄的患者，單純CLASS 術(shù)難以實(shí)施，而超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合房角分離手術(shù)具有無濾過泡、并發(fā)癥發(fā)生率低、手術(shù)切口小、較好控制眼壓等優(yōu)點(diǎn)［5］。如二者聯(lián)合可去除混濁晶體，充分分離房角，同時超聲促進(jìn)小梁網(wǎng)引流房水，可降壓并減少并發(fā)癥［6-7］。目前領(lǐng)域內(nèi)尚無關(guān)于二者聯(lián)合使用治療閉角型青光眼的報道，因此本研究重點(diǎn)探索激光輔助鞏膜切除及白內(nèi)障摘除聯(lián)合房角分離治療閉角型青光眼的臨床療效，旨在為臨床治療閉角型青光眼提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017 年12 月至2022 年12 月我院眼科收治的閉角型青光眼患者162 例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：房角大部分關(guān)閉或全周關(guān)閉合并白內(nèi)障患者，包括急性閉角型青光眼和慢性閉角型青光眼，一部分外傷晶體不全脫位導(dǎo)致房角關(guān)閉患者；排除標(biāo)準(zhǔn)為：角膜鏡檢查周圍性前房黏連，有過小梁切除術(shù)等眼內(nèi)手術(shù)史，眼外創(chuàng)傷史和其他眼科病史，此外，發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥或缺乏至少6 個月隨訪的受試者被排除在研究之外。本次研究征得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)會的同意，并征得患者及家屬的同意，所有患者均簽署知情同意書。將162 例患者分為兩組，分別為觀察組和對照組。觀察組患者81 例，男40 例，女41 例，年齡（55.8 ± 4.6）歲，病程（12.4 ± 2.1）個月；對照組患者81 例，男42 例，女39 例，年齡（57.9 ± 3.7）歲，病程（11.9 ± 2.3）個月。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。

1.2 方法所有手術(shù)均由同一位手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行，術(shù)前和術(shù)后的測量均由同一位技術(shù)人員進(jìn)行。兩組患者術(shù)前應(yīng)使用降眼壓藥物將眼壓控制在20 ～25 mmHg 范圍內(nèi)。在本研究中測量并記錄了視敏度，已使用的抗青光眼藥物的數(shù)量以及眼壓。

對照組患者接受超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合房角分離術(shù)，具體操作參照之前研究［7］。觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上接受激光輔助鞏膜切除術(shù)。激光輔助鞏膜切除術(shù)實(shí)施過程如下：首先對患者患眼進(jìn)行表面麻醉，再開始實(shí)施手術(shù)：第一步，制作結(jié)膜瓣、穹隆部為基底，制作標(biāo)準(zhǔn)鞏膜瓣5 mm ×5 mm，掀起至透明角膜區(qū)域，暴露Limbus 線，鞏膜瓣厚度1/3 或1/2 全層鞏膜；第二步，激光消融、制作鞏膜池，鞏膜池制作使用MMC，前和后使用抗瘢痕藥物；第三步，在Limbus 線上放置選好的消融形狀，激光束快速掃描，重復(fù)消融鞏膜，直至打開Schlemm 管外壁；第四步，關(guān)閉并縫合鞏膜瓣和結(jié)膜，可不用可調(diào)節(jié)縫合。觀察組患者實(shí)施超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合房角分離術(shù)，

兩組患者術(shù)后均接受1%醋酸潑尼松龍滴眼劑（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20020662）進(jìn)行常規(guī)滴眼，滴眼頻率為第1 周每天10 次，第2 周每天大約6 次，術(shù)后2 個月逐漸減量。在手術(shù)后的前2 周預(yù)防性給予抗生素常規(guī)口服預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)前觀察兩組患者術(shù)前均需行眼壓、視力、最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）、視野、散光情況、房角鏡、超聲生物顯微鏡（ultrasound biomicroscope， UBM）檢查濾過泡情況、眼部彩超及眼球生物測量檢查，眼底照相，眼底學(xué)相干斷層成像（optical coherence tomography， OCT）檢查，手術(shù)成功率。

1.3.2 術(shù)后觀察兩組患者術(shù)后均行眼壓、視力、BCVA、視野、散光情況、眼底照相，UBM 檢查濾過泡情況，術(shù)后1 周，1、3、6 個月復(fù)查。每次復(fù)查必須查眼壓，UBM 了解濾過泡情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后臨床治療效果比較兩組患者術(shù)前眼壓、視力、中央前房深度、房角寬度等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）；術(shù)前UBM 結(jié)果顯示患者均有虹膜隆起、前房淺、房角窄、晶狀體厚、睫狀體偏前等特點(diǎn)（圖1），眼部彩超及眼球生物測量檢查、眼底照相、眼底OTC 檢查均顯示患者眼底病變，且兩組患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。術(shù)后觀察組患者眼壓、中央前房深度、角膜厚度均低于對照組，視力、BCVA 優(yōu)于對照組，且房角寬度、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表1；術(shù)后UBM 結(jié)果顯示觀察組患者虹膜均無隆起，前房、房角、晶狀體、睫狀體等均恢復(fù)正常，對照組有2 例患者有虹膜隆起，但比術(shù)前減輕，前房、房角、晶狀體、睫狀體等恢復(fù)正常。術(shù)后濾過泡分型見表2。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后臨床效果比較Tab.1 Comparison of clinical effect between the two groups before and after operation ±s

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后臨床效果比較Tab.1 Comparison of clinical effect between the two groups before and after operation ±s

項(xiàng)目眼壓（mmHg）術(shù)前術(shù)后視力術(shù)前術(shù)后中央前房深度（mm）術(shù)前術(shù)后房角寬度（°）術(shù)前術(shù)后BCVA術(shù)前術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)（個/mm2）術(shù)前術(shù)后角膜厚度（μm）術(shù)前術(shù)后散光術(shù)前術(shù)后觀察組22.35 ± 4.61 16.47 ± 5.69 0.19 ± 0.07 0.70 ± 0.13 1.56 ± 0.19 3.48 ± 0.29 1.01 ± 0.37 3.91 ± 0.48 0.13 ± 0.11 0.36 ± 0.14 2 086.00 ± 368.47 1 789.00 ± 405.81 563.00 ± 38.85 608.00 ± 41.17 0.77 ± 0.23 1.19 ± 0.26對照組22.67 ± 3.99 18.42 ± 6.71 0.21 ± 0.06 0.58 ± 0.12 1.49 ± 0.21 2.87 ± 0.23 1.05 ± 0.34 2.89 ± 0.49 0.14 ± 0.11 0.23 ± 0.13 2 063.00 ± 379.75 1 659.00 ± 369.26 578.00 ± 43.81 635.00 ± 44.56 0.81 ± 0.20 1.17 ± 0.20 t 值2.314 2.067 2.146 2.016 2.048 2.167 2.241 2.079 2.491 4.932 0.443 5.495 1.002 3.495 1.293 0.134 P 值＞ 0.05＜ 0.05＞ 0.05＜ 0.05＞ 0.05＜ 0.05＞ 0.05＜ 0.05＞ 0.05＜ 0.05＞ 0.05＜ 0.05＞ 0.05＜ 0.05＞ 0.05＞ 0.05

表2 兩組患者術(shù)后濾過泡分型Tab.2 Classification of filtering blebs in two groups例

圖1 患者手術(shù)前后UBM 檢查結(jié)果比較Fig.1 The UBM results before and after surgery

2.2 兩組患者手術(shù)不良反應(yīng)發(fā)生率比較在臨床治療過程中觀察組有5 例發(fā)生不良反應(yīng)，發(fā)生率為6.2%，對照組有11 例發(fā)生不良反應(yīng)，發(fā)生率為13.6%，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表3；此外，對照組出現(xiàn)3 例并發(fā)癥患者，無菌性炎癥患者2 例，前房出血1 例，觀察組沒有患者出現(xiàn)并發(fā)癥，因此觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。

2.3 術(shù)后隨訪術(shù)后1 周用非接觸性眼壓計測量眼壓，有2 例對照組患者眼壓較高，施行硅管植入術(shù)后眼壓恢復(fù)正常，其余患者眼壓均正常，在術(shù)后1、3 和6 個月隨訪中，無眼壓再次升高的情況，見表4；眼壓、BCVA、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)、角膜厚度、散光比較隨訪術(shù)后1 個月觀察組優(yōu)于對照組（P＜ 0.05），術(shù)后3、6 個月差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），見表4?；颊咝g(shù)后復(fù)查UBM結(jié)果見圖2，觀察組患者房角開放情況明顯改善，濾過泡高度降低，對照組濾過泡高度有所降低，但沒有觀察組明顯。

表4 患者隨訪過程中眼壓、BCVA、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)、角膜厚度、散光比較Tab.4 Comparison of intraocular pressure， BCVA， corneal endothelial cell count， corneal thickness and astigmatism during follow-up ±s

表4 患者隨訪過程中眼壓、BCVA、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)、角膜厚度、散光比較Tab.4 Comparison of intraocular pressure， BCVA， corneal endothelial cell count， corneal thickness and astigmatism during follow-up ±s

項(xiàng)目眼壓（mmHg）術(shù)后1個月術(shù)后3個月術(shù)后6個月BCVA術(shù)后1個月術(shù)后3個月術(shù)后6個月角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)（ 個/mm2）術(shù)后1個月術(shù)后3個月術(shù)后6個月角膜厚度比較（μm）術(shù)后1個月術(shù)后3個月術(shù)后6個月散光術(shù)后1個月術(shù)后3個月術(shù)后6個月觀察組14.36 ± 3.21 13.78 ± 2.97 12.77 ± 3.42 0.51 ± 0.13 0.54 ± 0.31 0.60 ± 0.12 1 677.00 ± 359.66 1 666.00 ± 290.01 1 637.00 ± 286.75 576.00 ± 26.31 573.00 ± 28.67 568.00 ± 30.22 1.05 ± 0.35 0.81 ± 0.23 0.81 ± 0.28對照組18.42 ± 5.24 16.83 ± 4.23 15.14 ± 3.57 0.31 ± 0.11 0.49 ± 0.15 0.58 ± 0.21 1 563.00 ± 273.59 1 553.00 ± 250.99 1 501.00 ± 203.76 600.00 ± 31.17 570.00 ± 30.69 569.00 ± 28.37 1.06 ± 0.29 0.93 ± 0.29 0.83 ± 0.29 t 值1.872 1.917 1.891 2.394 1.264 1.301 4.384 1.039 0.937 3.759 1.264 0.301 0.853 3.006 0.705 P 值＞ 0.05＞ 0.05＞ 0.05＜ 0.05＞ 0.05＞ 0.05＜ 0.05＞ 0.05＞ 0.05＜ 0.05＞ 0.05＞ 0.05＞ 0.05＜ 0.05＞ 0.05

圖2 患者術(shù)后隨訪UBM 檢查結(jié)果Fig.2 The UBM examination results of patients with follow-up survey

3 討論

作為一類不可逆性致盲性眼病，青光眼被WHO 列為第2 大致盲性眼?。?-9］。我國隨著近年來人口老齡化的增加，青光眼的檢出率隨之增加。因目前尚缺少相關(guān)特異性診斷檢查，臨床中其不易被早期察覺，較多患者確診時即出現(xiàn)視力功能嚴(yán)重受損，視覺神經(jīng)出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的損害［10］。因此對于其的臨床診斷與治療的研究具有重要意義。閉角型青光眼手術(shù)選擇范圍包含多種技術(shù)，但自凱恩斯［11］首次提出以來，小梁切除術(shù)一直是治療閉角型青光眼的金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。在傳統(tǒng)模型中，術(shù)后第1 天會突然出現(xiàn)眼內(nèi)壓下降的趨勢，這可能導(dǎo)致早期肌張力低下和相當(dāng)數(shù)量的早期視力威脅并發(fā)癥，并伴前房積血、淺化和脈絡(luò)膜積液。常規(guī)的青光眼濾過性手術(shù)的功能是通過將房水引流到次腱間隙發(fā)揮作用，包括小梁切除術(shù)、一些非穿透性深層鞏膜切除術(shù)和青光眼引流裝置，這些手術(shù)依靠傷口愈合產(chǎn)生的外部阻力來防止低滲。然而，手術(shù)成功的可持續(xù)性取決于維持手術(shù)過程中產(chǎn)生的瘺道的通暢，手術(shù)失敗通常是結(jié)膜上皮結(jié)疤導(dǎo)致房水流出受限引起的，組織學(xué)研究表明，結(jié)膜下成纖維細(xì)胞在術(shù)后第3 和第5 天增殖最快［12］，一般可以通過使用絲裂霉素C 或5-氟尿嘧啶降低成纖維細(xì)胞的生長速度來改善手術(shù)臨床療效［13］。然而，這些藥物非特異性作用機(jī)制可能導(dǎo)致廣泛的細(xì)胞死亡和容易滲漏的薄壁無血管泡，與各種潛在的威脅視力的并發(fā)癥相關(guān)，包括低滲，脈絡(luò)膜出血，眼內(nèi)炎，惡性青光眼和白內(nèi)障等。可見傳統(tǒng)手術(shù)治療存在術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥，手術(shù)操作細(xì)節(jié)要求高，手術(shù)費(fèi)用高，手術(shù)結(jié)果不理想等諸多問題。 CLASS 術(shù)是非穿透性深層鞏膜切除術(shù)的最新改進(jìn)形式，已被實(shí)施用以克服手術(shù)中的技術(shù)難題［14］。研究發(fā)現(xiàn)CO2激光能量在鞏膜切除術(shù)中因它能精確消融干燥組織并被液體吸收而具有關(guān)鍵作用，這意味著房水能通過完整的小梁后彈力膜（trabeculo-Descemet's membrane， TDM）滲透，本質(zhì)上防止了過度消融，進(jìn)而降低了小梁后彈力膜穿孔的風(fēng)險。據(jù)已有文獻(xiàn)報道，CLASS 的療效在1 年和2 年隨訪期中，其眼壓降低和用藥數(shù)量的減少可媲美經(jīng)典非穿透性深層鞏膜切除術(shù)［15-16］。YU等［17］研究了激光輔助鞏膜切除術(shù)聯(lián)合超聲乳化術(shù)治療原發(fā)性開角型青光眼及白內(nèi)障的安全性和有效性，結(jié)果為17 例17 眼在術(shù)后12 個月隨訪中眼壓降低到正常水平（14.67 ± 2.97）mmHg，最佳矯正視力最小分辨角對數(shù)由術(shù)前的0.77 ± 0.42 提高到術(shù)后的0.33 ± 0.47，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），表明激光輔助鞏膜切除聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化術(shù)是治療開角型青光眼及視力顯著性白內(nèi)障的一種安全有效的方法。張恒麗等［18］對比了CO2激光輔助深層鞏膜切除術(shù)與傳統(tǒng)小梁切除術(shù)對開角型青光眼的治療作用，結(jié)果表明CO2激光輔助深層鞏膜切除術(shù)治療開角型青光眼具有安全有效，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。本研究通過CLASS 術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化，去除混濁晶體，在充分分離房角，可將手術(shù)區(qū)房角充分開放，暴露小梁網(wǎng)，為實(shí)施class創(chuàng)造基礎(chǔ)，同時超聲還可以促進(jìn)小梁網(wǎng)引流房水，結(jié)果表明觀察組患者術(shù)后視力、BCVA 優(yōu)于對照組，眼壓、中央前房深度、角膜厚度均低于對照組，房角寬度、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)高于對照組，且觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率（6.2%）也低于對照組（13.6%），手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低；觀察組患者術(shù)后眼球?yàn)V過泡恢復(fù)效果更好。這與以往研究結(jié)果具有一致性。

已有很多研究表明角膜內(nèi)皮的丟失與手術(shù)中灌注液的沖刷、超聲乳化能量、超聲乳化時間、手術(shù)器械的損傷等有關(guān)［19-21］。本研究結(jié)果顯示，對照組術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)高于對照組，可見觀察組治療對于患者角膜內(nèi)皮損傷更小，對于閉合型青光眼手術(shù)治療效果更好，更具有優(yōu)勢。術(shù)后1 周用非接觸性眼壓計測量眼壓，只有2 例對照組患者眼壓較高，施行硅管植入術(shù)后眼壓恢復(fù)正常，其余患者眼壓均正常，在術(shù)后1、3 和6 個月隨訪中，無眼壓再次升高的情況，眼壓、BCVA、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)、角膜厚度、散光比較隨訪術(shù)后1 個月觀察組優(yōu)于對照組，術(shù)后3、6 個月差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）；說明觀察組治療會導(dǎo)致更小的角膜散光，角膜愈合速度更快。激光輔助鞏膜切除及白內(nèi)障摘除聯(lián)合房角分離術(shù)與小梁切除聯(lián)合白內(nèi)障摘除術(shù)均能治療閉角型青光眼，但小梁切除術(shù)對眼造成的傷害較大，容易引起角膜水腫、虹膜纖維素樣滲出、房角黏連或繼發(fā)白內(nèi)障等并發(fā)癥，安全系數(shù)低于CO2激光輔助鞏膜切除術(shù)，且治療效果不及CO2激光輔助鞏膜切除術(shù)［22-25］。本研究中患者術(shù)后復(fù)查UBM 觀察組患者房角開放情況明顯改善，濾過泡高度降低，對照組濾過泡高度有所降低，但沒有觀察組明顯。

綜上所述，激光輔助鞏膜切除及白內(nèi)障摘除聯(lián)合房角分離術(shù)治療閉角型青光眼臨床效果相較于傳統(tǒng)超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合房角分離術(shù)治療法更好，且并發(fā)癥低，值得臨床推廣。但因本研究觀察病例數(shù)較少，且隨訪時間較短，僅作為一次新技術(shù)的臨床初探，還需要進(jìn)一步的深入研究。應(yīng)開展多中心大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)，進(jìn)行更長期的隨訪，以進(jìn)一步評估該療法的安全性和有效性。

【Author contributions】XIE Jiubing and CHEN Xiyue wrote the article， YUE Xiangdong and CHEN Yanhui were responsible for collecting data， and JIANG Wei and YANG Shanshan were responsible for statistics and editing. All authors read and approved the final manuscript as submitted.

【Conflict of interest】The authors declare no conflict of interest.