郭高鋒 阮孝國(guó) 王洋洋 張加強(qiáng)

河南省人民醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科 （鄭州 450003）

肺癌在我國(guó)發(fā)病率和病死率高，肺葉切除術(shù)是目前主要的治療手段［1］。但肺部并發(fā)癥（PPCs）是手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其將延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用和病死率［2-3］。目前圍術(shù)期胸部CT 及血液標(biāo)本檢測(cè)為診斷PPCs 的常用手段，但其明顯增加患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)，且難以進(jìn)行動(dòng)態(tài)、床旁觀察［4］。床旁超聲已成為臨床工作常用的工具，在呼吸系統(tǒng)疾病的診斷、指導(dǎo)治療等方面發(fā)揮越來(lái)越重要的作用［5-6］。膈肌功能障礙在選擇性肺切除術(shù)后很常見(jiàn)，床旁超聲提供了簡(jiǎn)單和可重復(fù)的膈肌偏移測(cè)量，可以很容易地用于檢測(cè)膈肌功能障礙［7-8］。但膈肌功能障礙在以往的研究中多在心臟手術(shù)［9］和機(jī)械通氣重癥患者中撤機(jī)方面進(jìn)行研究［10-11］，鮮有在胸外科手術(shù)后肺部并發(fā)癥方面進(jìn)行研究。因此，本研究擬對(duì)床旁膈肌超聲對(duì)胸腔鏡肺葉切除術(shù)后肺部并發(fā)癥的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行研究，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)河南省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2022 倫審第11 號(hào)）并與患者及家屬簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：收集2022 年1 月至2023 年6 月因“肺部占位”行胸腔鏡肺葉切除術(shù)的患者病例資料，性別不限，ASA 分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前及術(shù)后合并肝、腎功能不全；合并心臟疾?。ü谛牟?、先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病、心肌?。恍g(shù)前肺部疾?。ㄐ厍环e液、肺不張、氣胸、肺部感染、支氣管擴(kuò)張、COPD、肺氣腫）；放、化療史；術(shù)后需要機(jī)械通氣；急診手術(shù)；術(shù)畢計(jì)劃或非計(jì)劃入ICU。剔除標(biāo)準(zhǔn)：資料不完整，由于疼痛未能采集到合適的超聲圖像。根據(jù)是否發(fā)生PPCs 將患者分為兩組（PPCs 組和非PPCs 組）。

1.2 麻醉方案術(shù)前常規(guī)禁食禁飲。入室后監(jiān)測(cè)ECG、SpO2和BIS 并開(kāi)放外周靜脈血管通路。超聲引導(dǎo)下行胸椎旁神經(jīng)阻滯（0.33%羅哌卡因30 mL），局麻下行橈動(dòng)脈穿刺，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓和中心靜脈穿刺置管。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、舒芬太尼0.2 ～ 0.3 μg/kg、依托咪酯0.2 ～ 0.3 mg/kg 和順阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，一次性無(wú)菌可視雙腔支氣管導(dǎo)管（廣州維力醫(yī)療器械股份有限公司）置入后行機(jī)械通氣，采用肺保護(hù)通氣策略，VT6 mL/kg，PEEP 6 cmH2O，F(xiàn)iO250%，I∶E 1∶2，PETCO235 ～ 45 mmHg。麻醉維持：靶控輸注丙泊酚1.0 ～ 4.0 μg/mL 和瑞芬太尼0.05 ～0.15 μg/（kg·min），術(shù)中間斷注射順阿曲庫(kù)銨0.04 mg/kg，維持BIS 值40 ～ 50。采用加溫毯或輸液加溫等措施，維持鼻咽溫36 ～ 37 ℃。術(shù)畢送入PACU，并行PCIA，PCIA 藥物配方為：舒芬太尼2 μg/kg 和托烷司瓊0.2 mg/kg，用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL，背景輸注速率2 mL/h，PCA 劑量2 mL，鎖定時(shí)間15 min；術(shù)后鎮(zhèn)痛評(píng)分由科室專(zhuān)職麻醉護(hù)士組成的鎮(zhèn)痛小組完成。

1.3 膈肌超聲的方法由于膈肌移動(dòng)度（DE）是評(píng)估膈肌功能的重要指標(biāo)，且更易獲得，更易重復(fù)［12-13］。因此本研究應(yīng)用DE 值來(lái)評(píng)估膈肌功能。方法如下：DE 測(cè)量采用邁瑞ME7 便攜彩色多普勒超聲診斷儀，C5-1S 凸陣探頭。受試者取仰臥位，頭抬高30°，選擇相控陣探頭置于鎖骨中線或腋前線右肋緣下方，聲束朝向右側(cè)膈頂區(qū)域，即可在屏幕上肝臟后方見(jiàn)一高回聲區(qū)，此即代表右側(cè)膈肌。M 型取樣線垂直于膈肌，記錄膈肌平靜呼吸及深呼吸時(shí)移動(dòng)的距離。左側(cè)因脾臟體積較小，測(cè)量時(shí)可將探頭向腋后線方向移動(dòng)，大致位于8 和10 肋間隙之間，直至脾臟顯現(xiàn)。收集患者術(shù)前以及術(shù)后第1、3、5 天雙側(cè)DE。所有數(shù)據(jù)均測(cè)量3 個(gè)呼吸周期并取平均值［7］。

1.4 結(jié)局指標(biāo)結(jié)局指標(biāo)為住院期間發(fā)生PPCs。PPCs 按照評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)共分為4 級(jí)，其中具有臨床意義的PPCs 定義為：出現(xiàn)2 級(jí)肺部并發(fā)癥中2 項(xiàng)或2 項(xiàng)以上的癥狀，或出現(xiàn)3 級(jí)或4 級(jí)肺部并發(fā)癥中任意1 項(xiàng)癥狀；若只出現(xiàn)2 級(jí)并發(fā)癥中的1 項(xiàng)癥狀或發(fā)生1 級(jí)并發(fā)癥則歸為未發(fā)生PPCs［14-15］。

1.5 觀察指標(biāo)利用電子信息系統(tǒng)，通過(guò)檢索病例資料、麻醉記錄單收集患者相關(guān)資料。包括：年齡、性別、BMI、吸煙占比、糖尿病占比、高血壓占比、FEV1/FVC%、單肺葉切除部位比例情況和SpO2≤ 95%的例數(shù)；術(shù)中單肺通氣時(shí)間、術(shù)中輸液量、術(shù)中輸血情況、術(shù)中血管活性藥物使用情況；胸管拔除時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后（24、48、72 h）靜息及活動(dòng)VAS 評(píng)分；患者術(shù)前、術(shù)后1、3、5 d 的DE值。根據(jù)電子病例管理系統(tǒng)查詢患者住院期間PPCs 的發(fā)生情況，最終以出院的確診診斷為標(biāo)準(zhǔn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用 SPSS 25.0 軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。通過(guò)單變量分析確定與術(shù)后PPCs 密切相關(guān)的變量納入多因素logistic 回歸分析，篩選PPCs 的獨(dú)立影響因素。繪制受試者工作曲線（ROC），并通過(guò)曲線下面積（AUC）評(píng)估膈肌超聲預(yù)測(cè)PPCs的效能。AUC在0.75 ～ 1.0表明具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況、術(shù)中及術(shù)后各指標(biāo)比較情況本研究納入患者934例。其中537例（57.5%）發(fā)生PPCs，主要包括肺部感染462 例，氣胸66 例，肺部滲出9 例。單因素分析顯示：與非PPCs 組比較，PPCs 組糖尿病患者占比高，胸管拔除時(shí)間、單肺通氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間長(zhǎng)（P＜ 0.05），見(jiàn)表1 - 2。

表1 兩組患者基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data between the two groups 例（%）

表2 兩組患者術(shù)中和術(shù)后各指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of the intraoperative and postoperative indexes between the two groups ±s

表2 兩組患者術(shù)中和術(shù)后各指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of the intraoperative and postoperative indexes between the two groups ±s

指標(biāo)胸管拔除時(shí)間（d）單肺通氣時(shí)間（min）手術(shù)時(shí)間（min）住院時(shí)間（d）術(shù)中輸液量（mL）術(shù)中輸血［例（%）］術(shù)中應(yīng)用血管活性藥物［例（%）］PPCs組（n = 537）3.16 ± 0.75 99.13 ± 13.91 148.75 ± 56.39 18.22 ± 7.90 871.17 ± 62.22 7（1.30）176（32.77）非PPCs組（n = 397）2.45 ± 0.57 89.33 ± 7.04 145.99 ± 54.78 14.92 ± 7.07 865.83 ± 55.94 5（1.26）110（27.71）t/χ2值5.506 4.114 0.685 4.007 0.503 0.003 2.758 P值＜ 0.001＜ 0.001 0.494＜ 0.001 0.617 0.953 0.097

2.2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間VAS 評(píng)分比較與非PPCs 組比較，PPCs 術(shù)后24 h 活動(dòng)VAS 評(píng)分增加（P＜ 0.05），其余時(shí)間點(diǎn)兩組患者靜息、活動(dòng)VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間VAS 評(píng)分比較Tab.3 Comparison of VAS score between the two groups at different postoperative times ±s

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間VAS 評(píng)分比較Tab.3 Comparison of VAS score between the two groups at different postoperative times ±s

VAS評(píng)分術(shù)后24 h靜息時(shí)活動(dòng)時(shí)術(shù)后48 h靜息時(shí)活動(dòng)時(shí)術(shù)后72 h靜息時(shí)活動(dòng)時(shí)PPCs組1.47 ± 0.62 4.06 ± 1.31 0.96 ± 0.30 2.05 ± 0.61 0.88 ± 0.41 0.96 ± 0.38非PPCs組1.45 ± 0.64 2.39 ± 0.74 0.92 ± 0.45 2.02 ± 0.62 0.85 ± 0.39 0.94 ± 0.38 t值0.409 2.240 1.475 0.593 1.017 0.658 P值0.163 0.026 0.915 0.374 0.188 0.757

2.3 超聲測(cè)量DE值結(jié)果與非PPCs組比較，PPCs組患者術(shù)后DE1d、DE3d 手術(shù)側(cè)、健側(cè)和DE5d 手術(shù)側(cè)DE 值低（P＜ 0.05）；兩組術(shù)前及DE5d 健側(cè)DE值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)前和術(shù)后第1、3、5 天DE 比較Tab.4 Comparison of DE score between the two groups at the preoperative and postoperative days 1、3、5 days ±s，mm

表4 兩組患者術(shù)前和術(shù)后第1、3、5 天DE 比較Tab.4 Comparison of DE score between the two groups at the preoperative and postoperative days 1、3、5 days ±s，mm

時(shí)點(diǎn)術(shù)前DE1d DE3d DE5d位置手術(shù)側(cè)健側(cè)手術(shù)側(cè)健側(cè)手術(shù)側(cè)健側(cè)手術(shù)側(cè)健側(cè)PPCs組24.13 ± 2.05 24.12 ± 1.83 6.46 ± 1.44 10.03 ± 1.13 9.86 ± 1.34 12.05 ± 2.30 20.17 ± 1.80 23.88 ± 1.55非PPCs組24.76 ± 2.34 24.70 ± 2.26 9.57 ± 1.27 11.74 ± 0.99 10.53 ± 1.03 13.22 ± 1.73 21.49 ± 1.97 23.53 ± 1.07 t值-1.821-1.809-11.464-7.494-2.685-2.878-3.185 1.121 P值0.075 0.077＜ 0.001＜ 0.001＜ 0.001 0.006 0.003 0.268

2.4 多因素logistic 回歸分析情況單肺通氣時(shí)間延長(zhǎng)、糖尿病、術(shù)后（DE1d、DE3d）手術(shù)側(cè)、健側(cè)和DE5d 手術(shù)側(cè)DE 值降低是發(fā)生PPCs 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表5。

表5 PPCs 預(yù)測(cè)因子的多因素logistic 回歸分析Tab.5 Multivariate logistic regression analysis of predictors of PPCs

2.5 應(yīng)用ROC 分析不同時(shí)間膈肌超聲指標(biāo)預(yù)測(cè)PPCs 的價(jià)值術(shù)后DE1d、DE3d 的手術(shù)側(cè)、健側(cè)預(yù)測(cè)PPCs 的效能較高；術(shù)后DE5d 手術(shù)側(cè)、健測(cè)預(yù)測(cè)PPCs 效能較弱。見(jiàn)表6、圖1。

圖1 不同時(shí)間膈肌超聲指標(biāo)預(yù)測(cè)PPCs 的ROC 曲線Fig.1 The ROC curves of diaphragm ultrasound indexes at different times predicted PPCs

3 討論

膈肌是人體最主要的吸氣肌，其功能障礙表現(xiàn)為不同程度的活動(dòng)耐力減低及呼吸衰竭。由于缺乏可重復(fù)的床旁診斷，胸外科術(shù)后膈肌功能障礙被嚴(yán)重低估。而且關(guān)于反映膈肌功能的最佳指標(biāo)仍然存在爭(zhēng)論。其評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)是膈神經(jīng)傳導(dǎo)及膈肌兩側(cè)壓力差［16］，但由于技術(shù)難度高、價(jià)格昂貴、不可床旁等原因，不適在臨床應(yīng)用。隨著超聲應(yīng)用的推廣，床旁超聲評(píng)估膈肌厚度變化率（DTF）、DE 已成可能［17-18］。且研究表明：當(dāng)膈肌功能改變時(shí)，DE 和DTF 遵循相同的時(shí)間過(guò)程，但DE比DTF 更容易評(píng)估，也更具可重復(fù)性，且能實(shí)時(shí)的監(jiān)測(cè)。DE 可能更適合于圍術(shù)期膈肌功能的評(píng)估［7，19］。為此，本研究在胸腔鏡肺葉切除術(shù)中，應(yīng)用圍手術(shù)期不同時(shí)間DE 值評(píng)估膈肌功能，以期應(yīng)用無(wú)創(chuàng)、床旁、連續(xù)技術(shù)，及時(shí)、準(zhǔn)確地識(shí)別發(fā)生PPCs 患者，促進(jìn)其快速康復(fù)。

SPADARO 等［20］報(bào)道術(shù)后第1 天手術(shù)側(cè)膈肌功能障礙的發(fā)生率為68%。另有研究表明，肺葉切除術(shù)后3 d 仍然存在膈肌功能障礙；且與呼吸道感染、COPD 加重、住院時(shí)間的增加相關(guān)［7，21］。本研究結(jié)果也提示，PPCs 組的住院時(shí)間較非PPCs 組患者時(shí)間長(zhǎng)。且上述研究檢測(cè)DE 值時(shí)大多患者仍存留有胸管，胸管的存留能影響患者胸廓的擴(kuò)大及呼吸運(yùn)動(dòng)，從而影響膈肌移動(dòng)。由于術(shù)后5 d，大多肺葉切除術(shù)患者仍在住院狀態(tài)，病情同時(shí)也在變化。因此有必要對(duì)更長(zhǎng)時(shí)間的膈肌功能的變化進(jìn)行研究，本研究觀察術(shù)后3、5 d 膈肌變化情況，更能為臨床工作以參考。本研究結(jié)果示：與非PPCs 組比較，PPCs 組患者術(shù)后DE1d、DE3d 手術(shù)側(cè)、健側(cè)和DE5d 手術(shù)側(cè)DE 值低（P＜ 0.05）；兩組術(shù)前及術(shù)后5 d 健側(cè)DE 值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。原因考慮為，術(shù)后膈肌功能障礙既是手術(shù)的并發(fā)癥也可是術(shù)后肺部并發(fā)癥的重要促進(jìn)因素；伴隨患者胸管的拔除及肺功能的恢復(fù)，術(shù)后早期膈肌功能降低表現(xiàn)為一過(guò)性DE 值降低后逐漸恢復(fù)術(shù)前水平；另外胸腔鏡手術(shù)會(huì)引起胸壁結(jié)構(gòu)改變及膈肌靜息長(zhǎng)度的變化，引起術(shù)后呼吸力學(xué)改變，進(jìn)而出現(xiàn)膈肌疲勞［20］。

胸腔鏡肺葉切除術(shù)后PPCs 較常見(jiàn)，因此預(yù)測(cè)PPCs 的發(fā)生具有重要意義［22-23］。本研究納入患者934 例，其中537 例發(fā)生PPCs（57.5%）。多因素回歸分析顯示：?jiǎn)畏瓮鈺r(shí)間延長(zhǎng)、糖尿病、術(shù)后（DE1d、DE3d）手術(shù)側(cè)、健側(cè)和DE5d 手術(shù)側(cè)DE 值降低是發(fā)生PPCs 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。是由于單肺通氣期間，低氧性肺血管收縮（HPV）引起的短暫性肺低灌注，其可導(dǎo)致局部組織缺血。肺再膨脹時(shí)的再灌注能誘發(fā)一定程度的缺血/再灌注損傷，進(jìn)而引起肺功能損傷［24］；糖尿病患者術(shù)前多存在多種病理生理變化（包括肺微血管通透性改變、肺間質(zhì)纖維化、肺氣腫等）；術(shù)后膈肌功能障礙，影響肺部功能的恢復(fù)，增加PPCs 的發(fā)生。另外本研究結(jié)果示：PPCs 組術(shù)后24 h 活動(dòng)VAS 評(píng)分高于非PPCs 組，考慮原因?yàn)樾g(shù)后患者由于胸管的存留，增加了患者術(shù)后疼痛，其VAS 評(píng)分雖有差異，但統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果卻顯示術(shù)后24 h 活動(dòng)VAS 評(píng)分并不是PPCs 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，原因考慮為：兩組患者術(shù)后24 h 活動(dòng)VAS 評(píng)分均屬于輕中度疼痛，其疼痛并不影響患者康復(fù)及預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后DE1d、DE3d 的手術(shù)側(cè)、健側(cè)預(yù)測(cè)PPCs 的效能較高，可能是術(shù)后多種因素引起膈肌肌力下降，進(jìn)一步減少肺部容積，咳嗽排痰能力受損，加之外感因素，更易發(fā)生肺部感染。肺部感染又進(jìn)一步削弱膈肌功能，導(dǎo)致惡性循環(huán)，不利于肺部功能恢復(fù)。而術(shù)后DE5d 手術(shù)側(cè)、健測(cè)預(yù)測(cè)PPCs 效能較弱；原因考慮為：在肺葉切除術(shù)后的膈肌功能障礙大多是可逆的功能障礙，不太可能發(fā)生膈神經(jīng)損傷，所以伴隨術(shù)后胸管拔除、疼痛減輕、主動(dòng)咳痰等措施，肺功能及膈肌功能得到恢復(fù)［16］。

綜上所述，術(shù)后相應(yīng)時(shí)間DE 降低、單肺通氣時(shí)間延長(zhǎng)、糖尿病是胸腔鏡肺葉切除術(shù)后發(fā)生PPCs 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)后3 d 應(yīng)用床旁超聲評(píng)價(jià)DE 對(duì)PPCs 具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。

【Author contributions】GUO Gaofeng performed the experiments and wrote the article. RUAN Xiaoguo and WANG Yangyang revised the article. ZHANG Jiaqiang designed the study and reviewed the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.

【Conflict of interest】The authors declare no conflict of interest.