河南省濮陽市油田總醫(yī)院普外科(河南 濮陽 457001)

張洪衛(wèi)

急性腸系膜缺血是由各種原因引起的腸系膜血液灌注不足所致的腸壁缺血性壞死及腸道運(yùn)動(dòng)功能障礙綜合征[1]，可分為腸系膜上動(dòng)脈栓塞(SMAE)、腸系膜動(dòng)脈血栓形成(SMAT)、腸系膜靜脈血栓形成(SMVT)及非閉塞性腸系膜栓塞(NOMI)。因其治療時(shí)機(jī)與預(yù)后關(guān)系甚為密切，故早期準(zhǔn)確診斷尤為關(guān)鍵，數(shù)字血管減影造影(DSA)靈敏度極高但操作復(fù)雜且侵入性強(qiáng)，基層醫(yī)院不便開展[2]。CT血管造影(CTA)已證實(shí)在缺血性心血管疾病中有較為突出的診斷效果，對(duì)此，本研究旨在分析急性腸系膜缺血的臨床特點(diǎn)與CTA影像表現(xiàn)，現(xiàn)將取得成果作如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2017年4月～2018年3月期間我院收治的27例急性腸系膜缺血患者臨床資料進(jìn)行回顧分析，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床癥狀、DSA及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均符合急性腸系膜缺血相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為慢性或亞急性腸系膜缺血；(2)伴有機(jī)械性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊或惡性腫瘤侵犯腸管。

1.2 儀器與方法 采用荷蘭飛利浦公司提供的256排Brilliance iCT極速掃描平臺(tái)，患者取平臥位，掃描參數(shù)設(shè)置管電壓為120kV，管電流自動(dòng)調(diào)制175～250mAs，層厚0.625mm，旋轉(zhuǎn)速度0.28s/圈，矩陣512×512，掃描范圍自膈肌上緣至趾骨聯(lián)合水平，先進(jìn)行平掃初步確定興趣區(qū)域；造影劑應(yīng)用碘海醇注射液(歐乃派克，生產(chǎn)企業(yè)：通用電氣藥業(yè)上海有限公司，規(guī)格30gI/100mL，國藥準(zhǔn)字H20000595)60～90mL，采用Meorao雙筒高壓注射器以4mL/s速率進(jìn)行團(tuán)注，隨后相同速率注射30mL生理鹽水推動(dòng)循環(huán)，于腹主動(dòng)脈平面進(jìn)行追蹤觸發(fā)掃描，掃描觸發(fā)閾值設(shè)定為120Hu，動(dòng)脈期采取頭-腳方向掃描，靜脈期則采取腳-頭方向掃描。

1.3 圖像處理與解析 掃描所得影像拷貝到E x t e n d e d B r i l l i a n c e Workspace(EBW工作站)進(jìn)行后處理，CT平掃圖像直接判讀，CTA圖像則依次完成去骨、血管提取與三維重建步驟，根據(jù)血管自動(dòng)命名對(duì)其栓塞情況及累及范圍進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特點(diǎn)分析 27例急性腸系膜缺血患者中，DSA確診結(jié)果SMAE 13例(48.15%)、SMAT 5例(18.52%)、SMVT 7例(25.92%)、NOMI 2例(7.41%)；所有患者均伴有腹脹或腹痛，其余伴隨癥狀則以惡心、嘔吐、納差、腹膜刺激征、消化道出血、便血、腸鳴音減弱或消失為主；病史主要包括腹部外科手術(shù)史、高血壓病、房顫、冠心病等，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果則以血漿D-二聚體、膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加及血漿血紅蛋白減少為主。見表1。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn) 分析急性腸系膜缺血患者CTA下直接征象主要包括腸系膜動(dòng)靜脈充盈缺損、管壁增厚或毛糙，少數(shù)可見腸系膜血管壁鈣化斑塊或結(jié)節(jié)；間接征象可觀察到受累腸管、腸管擴(kuò)張伴或不伴有氣液平、腹腔積氣或積液、腸壁環(huán)形增厚及腸壁異常強(qiáng)化，少數(shù)可見腸壁積氣與門靜脈積氣。見表2。典型案例見圖1-4。

3 討 論

針對(duì)急性腸系膜缺血而言，早期壓痛與反跳痛等腹膜刺激征不甚明顯，而一旦出現(xiàn)劇烈腹痛則無法通過常規(guī)解痙藥物進(jìn)行緩解[4]。相關(guān)研究表明，晚期急性腸系膜缺血患者因局部缺血而產(chǎn)生代謝性酸中毒癥狀及諸多實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)改變，尤其D-二聚體水平變化已證實(shí)應(yīng)用于輔助診斷急性腸系膜缺血時(shí)有一定特異性[5]。盡管如此，其臨床表現(xiàn)雖具備一定趨勢(shì)且易于觀察，但仍缺乏典型特征，故而借助影像學(xué)檢查必要性極大。

表1 急性腸系膜缺血臨床特點(diǎn)分布情況（n=27）

表2 急性腸系膜缺血CTA表現(xiàn)分布情況（n=27）

目前臨床常用于輔助診斷急性腸系膜缺血的影像學(xué)方法主要包括腹部X平片、多普勒超聲、核磁共振成像(MRI)及CT，因前二者雖然能分別顯示腸梗阻與腸系膜血流減少，但在疾病早期階段仍可出現(xiàn)較多假陰性結(jié)果[6]，而MRI與CT同屬高分辨率的無創(chuàng)檢查，但其費(fèi)用較高且耗時(shí)較長，不適宜于急腹癥診斷[7]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，CT平掃能充分顯示急性腸系膜缺血血管腔內(nèi)稍高密度影，甚至可見周圍滲出樣變[8]，加之顯示出的腸管與腹腔改變情況是CT診斷間接征象的重要組成部分，其應(yīng)用價(jià)值相對(duì)較高。盡管如此，腸系膜分支血管走行迂曲且直徑較小，CT平掃下難于發(fā)現(xiàn)分支血管存在病變，故單純應(yīng)用時(shí)漏診率仍較高[9]。CTA則憑借諸如容積渲染(VR)、多平面重建(MPR)及最大密度投影(MIP)等多種三維重建技術(shù)，從不同平面與角度直觀呈現(xiàn)腹腔內(nèi)血管的三維解剖結(jié)構(gòu)，能清洗顯示血管腔內(nèi)栓子、狹窄節(jié)段與管壁鈣化情況[10]，準(zhǔn)確評(píng)估出病變累及范圍。本研究發(fā)現(xiàn)，腸系膜動(dòng)靜脈充盈缺損是急性腸系膜缺血CTA影像中最主要直接征象，相比在平掃中表現(xiàn)出的點(diǎn)狀或圓柱狀低密度影，其三維重建所得的條狀與半月狀缺損更利于閱片；而管壁增厚或毛糙提示管腔內(nèi)形成血栓，研究內(nèi)CTA影像分析所得結(jié)果與確診結(jié)果一致，因此可佐證CTA診斷急性腸系膜缺血與DSA診斷效果較為接近，有較大臨床應(yīng)用潛力。病理研究表明，腸系膜血管栓塞后，腸壁將產(chǎn)生缺血性水腫增厚，腸管擴(kuò)張而致神經(jīng)調(diào)節(jié)功能丟失甚至引發(fā)其平滑肌缺血性壞死，腸壁通透性改變，血漿深入腸管與腹腔或引起腸道菌群移位，細(xì)菌過量產(chǎn)生氣體則將表現(xiàn)為腹腔積氣[11-12]。本研究中針對(duì)上述病變情況在CTA影像中均有不同程度顯示，提示CTA能通過解析急性腸系膜缺血病變細(xì)節(jié)，為確立治療方案、降低治療難度提供指導(dǎo)依據(jù)。

綜上所述，急性腸系膜缺血臨床特點(diǎn)較為突出但不夠典型，通過CTA能明確病變血管位置、栓塞情況及受累規(guī)模，通過有機(jī)結(jié)合直接、間接征象以期準(zhǔn)確評(píng)估病情，可以此為參考制定針對(duì)性治療策略及預(yù)后預(yù)測(cè)。

圖1-2 患者男，55歲，確診為SMAE，圖1為CT平掃橫斷面圖像，圖2為CTA MIP重建圖像，分別可明確指認(rèn)腸壁增厚與動(dòng)脈血管腔嚴(yán)重狹窄征象。

圖3-4 患者女，34歲，確診為SMAT，圖1為CT平掃橫斷面圖像，圖2為CTA MIP重建圖像，分別可指認(rèn)腸管擴(kuò)張、腸道梗阻、腹主動(dòng)脈夾層與近端血栓的動(dòng)脈血管壁毛刺征象。