陳淵華,周治宇,韋競,張凌寒,顧雅心,陳珺（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院,江蘇 南京 210008）

災(zāi)害脆弱性分析（hazard vulnerability analysis，HVA）是對醫(yī)院易受到災(zāi)害影響的方面進行查找和確定，描述的是某種災(zāi)害發(fā)生的可能性[1]。災(zāi)害的表現(xiàn)形式是醫(yī)療環(huán)境被嚴(yán)重破壞、醫(yī)療運營受到嚴(yán)重干擾、人員受到傷害等，目的是找到最薄弱的環(huán)節(jié)，采取相應(yīng)預(yù)防和應(yīng)對措施，以減少和降低損失[2-3]。

災(zāi)害脆弱性分析最常用的兩個工具分別由Kaiser Permanente公司和美國醫(yī)療工程學(xué)會開發(fā)，其中美國Kaiser Permanente醫(yī)療集團研制開發(fā)Kaiser模型，因易于訪問、使用簡便，是目前國內(nèi)外使用較多的一種評價工具，結(jié)果科學(xué)、可靠[4-5]。升級版Kaiser模型是由該公司在2021年2月在原有模型基礎(chǔ)上修訂產(chǎn)生的[6]。與傳統(tǒng)模型相比，升級版模型增加了“事件日志”工作表，需填寫過去一年醫(yī)院發(fā)生的風(fēng)險事件信息，根據(jù)事件的性質(zhì)，工作表將自動統(tǒng)計風(fēng)險事件頻次，用于計算該事件將來發(fā)生的風(fēng)險值，與傳統(tǒng)模型相比較，過去所發(fā)生的風(fēng)險事件更有可能再次發(fā)生，因此“事件日志”工作表的增加，使得風(fēng)險值數(shù)據(jù)更客觀、更準(zhǔn)確。由于升級版Kaiser模型較新，目前尚未見到使用該模型對醫(yī)療機構(gòu)進行災(zāi)害脆弱性分析的研究。本文使用升級版Kaiser模型對南京某三級口腔醫(yī)院進行災(zāi)害脆弱性分析，以期找到醫(yī)院潛在高危風(fēng)險事件，研究對策并加以控制。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取南京某三級口腔醫(yī)院作為災(zāi)害脆弱性分析的研究對象。該口腔醫(yī)院是一所以臨床口腔醫(yī)療為主，教學(xué)、科研、預(yù)防并重的大型三級甲等口腔醫(yī)院，以高層建筑為主，設(shè)備數(shù)量多，每年就醫(yī)人數(shù)約100萬人。

1.2 步驟

1.2.1 組建專家小組 專家小組成員由醫(yī)院日常處置風(fēng)險的科室負(fù)責(zé)人、專家組成，涵蓋多個科室的成員團隊可以確保各種觀點得到充分地考慮。專家小組的主要職責(zé)是遴選可能的風(fēng)險和對災(zāi)害脆弱性分析概念的培訓(xùn)和指導(dǎo)。

1.2.2 遴選潛在風(fēng)險事件 不同的醫(yī)院應(yīng)對的突發(fā)事件有差異，需要根據(jù)醫(yī)院的特點、人員屬性、地理位置、管理現(xiàn)狀等方面綜合考量。擬確定的事件應(yīng)為醫(yī)院可能存在風(fēng)險或脆弱性的領(lǐng)域。本研究遴選危害的方法是文獻檢索、既往5年發(fā)生在醫(yī)院的危害事件和Kaiser模型提供的風(fēng)險事件條目三種方式相結(jié)合。經(jīng)由專家組分析討論后，最終選擇了自然災(zāi)害類、技術(shù)類、人員傷害類和危險品傷害類四大因素，共45條風(fēng)險事件[7]。詳見風(fēng)險事件列表（見表1）。

表1 風(fēng)險事件列表

1.2.3 組建測評團隊 測評團隊由醫(yī)院安全生產(chǎn)網(wǎng)格員組成，網(wǎng)格員是行政管理、臨床、醫(yī)技等醫(yī)院所有科室中從事安全生產(chǎn)工作的人員。針對災(zāi)害脆弱性分析評估內(nèi)容、形式和調(diào)查表的填寫要求，首先對網(wǎng)格員進行了相關(guān)知識的培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后，發(fā)放調(diào)查問卷，當(dāng)場完成并收回。

1.2.4 調(diào)查問卷 通過調(diào)查問卷方式對45條風(fēng)險事件進行評分。從風(fēng)險事件的可能性、人力影響、資產(chǎn)影響、運營影響、準(zhǔn)備能力、內(nèi)部響應(yīng)和外部響應(yīng)共七個方面進行評分，分別為無或不適用、低、中、高4個級別，分別對應(yīng)0-3分，詳見表2，評分的具體賦值標(biāo)準(zhǔn)見表3。

表2 風(fēng)險事件Kaiser模型評分表

表3 風(fēng)險事件賦值標(biāo)準(zhǔn)

1.2.5 分析工具 本次研究采用的是升級版Kaiser模型，是一個基于Excel的動態(tài)文檔。文檔包括介紹、基本情況、HVA分析、事故日志和匯總分析五張工作表。

“HVA分析”工作表中需要根據(jù)調(diào)查問卷的統(tǒng)計結(jié)果填寫，包括可能性、人力影響、資產(chǎn)影響、運營影響、準(zhǔn)備能力、內(nèi)部響應(yīng)和外部響應(yīng)的數(shù)值?！笆鹿嗜罩尽惫ぷ鞅淼奶顚懜鶕?jù)2021年度醫(yī)院實際發(fā)生的災(zāi)害事件，表格將自動匯總數(shù)據(jù)，并填寫至“HVA分析”工作表中的“警報”和“激活”欄目。將數(shù)據(jù)輸入相關(guān)表格內(nèi)，文檔將自動計算每個風(fēng)險事件的風(fēng)險值（0-100%）。

1.3 統(tǒng)計方法 將調(diào)查表數(shù)據(jù)輸入升級版Kaiser模型表格中，表格將通過公式計算后自動生成每個風(fēng)險事件的風(fēng)險值，并可對風(fēng)險值數(shù)據(jù)高低進行排序，選出排名前十的潛在風(fēng)險。

2 結(jié)果

本研究共發(fā)放調(diào)查表51份，回收51份，回收率100%；有效49份，有效率為96.08%。根據(jù)潛在風(fēng)險事件造成的后果可能性、嚴(yán)重性以及2021年發(fā)生警報和激活的次數(shù)，計算風(fēng)險值得分并進行統(tǒng)計學(xué)處理和排序，結(jié)果詳見表4。結(jié)果顯示該院面臨災(zāi)害危險事件的風(fēng)險前十位排序依次為：職業(yè)暴露、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、工作場所暴力/威脅（醫(yī)鬧）、內(nèi)部水災(zāi)、臺風(fēng)、下水道故障、空調(diào)故障、醫(yī)療訴訟、病人意外跌倒、極端惡劣天氣。

表4 風(fēng)險值排名前十的潛在風(fēng)險事件

3 討論

3.1 升級版Kaiser模型的特點 此次研究使用的是Kaiser Permanente公司的升級版Kaiser模型，升級版模型增加了“事件日志”的工作表。具體填報方法是填報過去一年中發(fā)生的風(fēng)險事件（本次研究填寫的是2021全年醫(yī)院發(fā)生的災(zāi)害事件）相關(guān)信息，包括類型、名稱、地點、處理辦法、影響級別、造成損失等，每個單元格提供響應(yīng)的選項，供用戶選擇。根據(jù)風(fēng)險事件的性質(zhì)，如被視為“警報”或“激活”，則“HVA分析”工作表將自動記錄它們的計數(shù)，用于計算該事件的風(fēng)險值，這兩項的增加使得風(fēng)險值數(shù)據(jù)更客觀、更準(zhǔn)確。風(fēng)險值的計算方法與傳統(tǒng)的方法也不一樣，升級版的計算公式為：風(fēng)險值=。

本研究排名前十的風(fēng)險事件均有警報次數(shù)和激活次數(shù)的統(tǒng)計，提示既往發(fā)生的災(zāi)害事件對當(dāng)前的分析評估結(jié)果有影響。本次結(jié)果說明升級版的Kaiser模型其計算結(jié)果與警報次數(shù)和激活次數(shù)有正相關(guān)關(guān)系，這也是升級版模型與傳統(tǒng)模型差異最大的地方，如果使用傳統(tǒng)模型，排名前十的風(fēng)險事件中僅有5項與升級版模型結(jié)果重復(fù)，且僅有1項排名一致。說明升級版模型與傳統(tǒng)模型結(jié)果差異明顯。結(jié)合2022年醫(yī)院發(fā)生風(fēng)險事件，職業(yè)暴露、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、內(nèi)部水災(zāi)、下水道故障和空調(diào)故障發(fā)生次數(shù)多，影響范圍廣，危害也較大。雖然觀察時間較短，數(shù)據(jù)可能出現(xiàn)偏差，但總體可以發(fā)現(xiàn)升級版模型得出的結(jié)果與醫(yī)院現(xiàn)實工作更接近，更具有參考和指導(dǎo)意義。本研究的結(jié)果提示“警報”和“激活”數(shù)據(jù)的獲取與結(jié)果息息相關(guān)，數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性將直接影響統(tǒng)計結(jié)果，因此，醫(yī)院應(yīng)在日常安全管理工作中做好災(zāi)害事件的上報和精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計。

3.2 高風(fēng)險事件的分析和應(yīng)對 研究的目的是通過分析醫(yī)院存在的高風(fēng)險事件采取針對性措施，降低風(fēng)險事件的發(fā)生可能性以及發(fā)生事故后能夠及時有效地處置。從結(jié)果可見，排名前十的風(fēng)險事件分別為：職業(yè)暴露、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、工作場所暴力/威脅（醫(yī)鬧）、內(nèi)部水災(zāi)、臺風(fēng)、下水道故障、空調(diào)故障、醫(yī)療訴訟、病人意外跌倒、極端惡劣天氣，這些事件在該院潛在風(fēng)險高、發(fā)生的可能性高。針對這些潛在風(fēng)險，醫(yī)院制定和修訂了相關(guān)的應(yīng)急措施和預(yù)案，同時全院層面和科室層面針對預(yù)案組織演練。

口腔診療所使用的渦輪機在工作時產(chǎn)生的氣溶膠可能引起病原微生物的傳播擴散，從而使得醫(yī)務(wù)人員暴露在致病環(huán)境中；診療使用較多銳器，如注射器針頭、車針、探針、拔髓針、剪刀等，容易導(dǎo)致銳器傷，而銳器使用過程中一般都會接觸患者血液、唾液等，可能引起經(jīng)銳器傳播的血源性傳染病[8]。針對以上問題，醫(yī)院應(yīng)開展職業(yè)暴露培訓(xùn)工作，強調(diào)做好個人防護和環(huán)境消殺，制定《醫(yī)療工作中職業(yè)暴露應(yīng)急處置》，按照規(guī)范流程處理診療職業(yè)暴露。

突發(fā)公共衛(wèi)生事件可能對生命安全和財產(chǎn)造成較大的影響，影響到醫(yī)院運行[9]。局部區(qū)域如果暴發(fā)公共衛(wèi)生事件，口腔科、耳鼻咽喉科、眼科等科室內(nèi)風(fēng)險較高的常規(guī)診療操作可能因此而暫緩，進而對相關(guān)治療的持續(xù)性和連貫性造成一定的影響。對此，醫(yī)院應(yīng)積極配合國家和區(qū)域的防控政策，加強醫(yī)院日常管理，通過多途徑的綜合舉措將疫情對患者就醫(yī)需求的影響降到最低。制定《醫(yī)院突發(fā)性公共事件總體應(yīng)急預(yù)案》和《院內(nèi)發(fā)現(xiàn)新冠肺炎疑似或確診病例應(yīng)急處置預(yù)案》等分項預(yù)案，醫(yī)院各部門通過演練熟悉流程，掌握應(yīng)對舉措，及時處置可能出現(xiàn)的風(fēng)險，有效化解可能存在的隱患。

有研究[10]發(fā)現(xiàn)，工作場所暴力/威脅（醫(yī)鬧）事件在三甲醫(yī)院發(fā)生比例較高，自2014年開始，工作場所暴力/威脅（醫(yī)鬧）事件總體呈現(xiàn)下降趨勢，但該風(fēng)險事件在短期內(nèi)不會消失。所有臨床科室均配備處理糾紛的高年資醫(yī)師，醫(yī)院成立專門部門接待患者的投訴和建議，根據(jù)相應(yīng)的處理流程，了解患者訴求，及時處理糾紛，化解矛盾；制定了《重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急預(yù)案》，保障當(dāng)事人的合法權(quán)益，妥善處置醫(yī)患糾紛，該預(yù)案定期演練，確保各科室在突發(fā)事件中能各司其職，相互協(xié)調(diào)，做好應(yīng)對處置工作。

醫(yī)院內(nèi)部水災(zāi)不容忽視， “警報”和“激活”項目存在相關(guān)的取值計數(shù)。為減少不必要的人身傷害及損失，保持正常的診療秩序，醫(yī)院應(yīng)制定《診區(qū)淹水預(yù)防與應(yīng)急處置》方案來應(yīng)對和處置內(nèi)部水災(zāi)。波及范圍廣的淹水需要總務(wù)科、設(shè)備科、信息科、保衛(wèi)科等多個部門分工協(xié)調(diào)，綜合處置，在處理該類事件中，尤其需要注意防范漏電導(dǎo)致的次生災(zāi)害。

針對對夏季易受臺風(fēng)影響，同時伴有雷雨天氣較多地區(qū)的醫(yī)院，其建筑物、外部設(shè)備設(shè)施、交通出行會受到較大的影響。醫(yī)院應(yīng)成立防汛防臺風(fēng)工作組，下設(shè)通訊聯(lián)絡(luò)、物資保障、醫(yī)療救助、安全保衛(wèi)等小組；同時明確值班值守制度，臺風(fēng)天氣安排人員24小時值班。

下水道故障和空調(diào)故障屬于技術(shù)類風(fēng)險事件，一般較少引起人員傷亡，但有可能造成設(shè)備損壞或引發(fā)二次災(zāi)害，比如機房內(nèi)精密空調(diào)故障后可能導(dǎo)致機房溫度過高，存在火災(zāi)隱患。醫(yī)院需加強巡查巡視，加強值班，及時發(fā)現(xiàn)問題，盡早安排工程師及時處置相關(guān)問題，避免引發(fā)事故或災(zāi)害。

各家醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)療訴訟時有發(fā)生，2018年出臺的《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》確立了自愿協(xié)商、人民調(diào)解、行政調(diào)解、法院訴訟以及其他方式等多元化醫(yī)療糾紛解決模式[11]，也為醫(yī)院解決糾紛提供了多種選擇和路徑，醫(yī)院通常會聘請律師作為法律顧問，了解或咨詢相關(guān)法律法規(guī)，可以更好地應(yīng)對各類醫(yī)療糾紛。跌倒是患者尤其老年患者重要的安全問題，在醫(yī)院不良事件中占比較高，僅通過護理人員介入的防跌倒工作成效有限，現(xiàn)提倡由患者及家屬共同參與防跌倒的策略[12]，由護理人員對患者及家屬進行宣教、模擬，增強患者防護意識，減少意外跌倒的發(fā)生率。

極端惡劣天氣對醫(yī)院各個科室均是挑戰(zhàn)，日常工作中做好各項應(yīng)急演練、物資儲備、人員培訓(xùn)等，才能在出現(xiàn)極端天氣時積極應(yīng)對，保障醫(yī)院各個系統(tǒng)的平穩(wěn)運行，同時極端天氣出現(xiàn)時，還需提醒員工注意出行和交通安全，避免發(fā)生意外。

3.3 災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果應(yīng)用 災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果對醫(yī)院查找薄弱環(huán)節(jié)、制定相關(guān)應(yīng)對措施有指導(dǎo)性作用。從醫(yī)院層面而言，需要按照風(fēng)險高低順序確定優(yōu)先關(guān)注風(fēng)險項目，針對風(fēng)險項目，制定全院應(yīng)急管理的總體部署，列出應(yīng)對計劃，包括預(yù)案編寫、教育培訓(xùn)、演練總結(jié)。從職能部門層面而言，配合制定或修訂應(yīng)急預(yù)案，教育、培訓(xùn)、指導(dǎo)科室人員，聯(lián)合多部門或單獨組織演練。對其他各科室而言，需要組織科室人員學(xué)習(xí)應(yīng)急預(yù)案，配合全院或職能科室的演練，分析本科室風(fēng)險制定科級預(yù)案，組織演練。

3.4 災(zāi)害脆弱性分析的不足和下一步工作 災(zāi)害脆弱性分析在醫(yī)院風(fēng)險評估中應(yīng)用廣泛，但仍存在一定的不足。一是分析本身存在一定的主觀性。災(zāi)害脆弱性分析過程中風(fēng)險事件的選擇和評分均為主觀評判過程，雖然在風(fēng)險值計算過程中加入了“警報”和“激活”兩項客觀因素，但總體仍依靠研究人員主觀評分，評分結(jié)果帶有明顯的個人主觀色彩，受個人知識體系、對醫(yī)療體系內(nèi)安全事故了解程度、對該院風(fēng)險事件熟悉程度等因素影響。如何減少和避免主觀因素對結(jié)果的影響是需要進一步研究的方向。二是已發(fā)生風(fēng)險事件的統(tǒng)計。過去發(fā)生的風(fēng)險事件會直接影響最終結(jié)果，因此對風(fēng)險事件上報統(tǒng)計要求很高，如有漏報或錯報，將會直接影響到最終決策。三是結(jié)果所代表的意義。結(jié)果所展示的是醫(yī)院最有可能發(fā)生的風(fēng)險事件，不代表醫(yī)院實際發(fā)生的災(zāi)害事故，但風(fēng)險值相對較低的事件仍有可能發(fā)生。因此不論風(fēng)險值的高低，都應(yīng)該引起醫(yī)院管理人員的高度重視，但可以根據(jù)不同類型潛在風(fēng)險事件的嚴(yán)重性差異，采取與之對應(yīng)的措施。

此次分析結(jié)果排名前十的風(fēng)險事件，還需結(jié)合其他安全評估工具，如安全檢查表、失效模式與效應(yīng)分析和事件樹分析等工具，進一步分析每個風(fēng)險事件中可能出現(xiàn)風(fēng)險隱患的步驟、環(huán)節(jié)，是下一步將開展的研究內(nèi)容。

4 結(jié)論

災(zāi)害脆弱性分析是一種科學(xué)識別醫(yī)院潛在風(fēng)險的方法，醫(yī)院可以合理地運用該方法，了解醫(yī)院在正常運營中可能面對的潛在風(fēng)險，找到醫(yī)院需要優(yōu)先處理應(yīng)對的潛在風(fēng)險，避免影響醫(yī)院正常運營的潛在風(fēng)險事件發(fā)生。針對災(zāi)害脆弱性分析得出的潛在風(fēng)險事件，制定或修訂針對性強的預(yù)案和措施，對預(yù)案進行演練，確保相關(guān)人員熟悉處理流程，最終目標(biāo)是保障醫(yī)院安全、高效運行。為了有效應(yīng)對不斷出現(xiàn)的新風(fēng)險，每年至少要組織一次災(zāi)害脆弱性分析評估，并利用分析結(jié)果進行預(yù)案和措施修訂。