劉旭東,那開憲（.北京市朝陽區(qū)八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,北京 00025;2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院,北京 00020）

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全世界每六個(gè)人中就有一人可能罹患卒中，每六秒鐘就有一人死于卒中，每六秒鐘就有一人因?yàn)樽渲卸谰弥職?。近年來，我國腦卒中發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，約有3/4的患者不同程度喪失勞動(dòng)力或生活不能自理，給家庭和社會造成巨大負(fù)擔(dān)。卒中已經(jīng)成為我國第一大死因及成人致殘的主要病因，嚴(yán)重威脅著人類的健康。因此，對腦卒中的防治十分重要。糖尿病作為內(nèi)分泌的一大疾病，但是，在我國仍有不少糖尿病患者血糖控制不佳，許多糖尿病患者并不認(rèn)為糖尿病與腦卒中有密切關(guān)系。有的醫(yī)生缺乏對糖尿病管理的認(rèn)識，這也是我國腦卒中發(fā)病率居高不下的重要原因。

病例

這是筆者前不久在外院會診的病例，該患者男性，67歲，小學(xué)退休教師，罹患糖尿病10年，發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性房顫一年，一直服用二甲雙胍、拜糖平、阿司匹林、舒降之及穩(wěn)心顆粒治療。血糖控制在餐前7-9mmol/L，餐后10-13mmol/L，糖化血紅蛋白8%-9.5%。醫(yī)生多次建議他調(diào)整糖尿病藥物，患者均未同意?；颊咴?jīng)聽過一些糖尿病講座，“大師們”都主張血糖高一點(diǎn)好，并特別強(qiáng)調(diào)對于老年人來講，餐后血糖在10-13mmol/L即可，血糖稍微高一點(diǎn)總比低血糖要好。在這些“大師”的教導(dǎo)下，患者認(rèn)為血糖高一點(diǎn)沒有關(guān)系，不會導(dǎo)致心、腦、腎臟器改變。一年前患者工作勞累時(shí)感到心悸、心慌、頭暈，休息片刻癥狀緩解，曾做過多次24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查顯示陣發(fā)性房顫，心電圖未見ST-T心肌缺血性改變。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生為排除陣發(fā)性房顫是甲狀腺功能異常所致，曾多次檢查甲狀腺功能，均正常。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生告訴患者注意休息，不可過于勞累，堅(jiān)持服用阿司匹林及穩(wěn)心顆粒即可。半月前患者在上課期間突然感到右側(cè)上下肢乏力，隨即倒地不省人事，同事立即呼叫120將其送至某醫(yī)院急診科?；颊弋?dāng)時(shí)血壓130/70mmHg，心率86次/分（房顫），心電圖顯示房顫，血糖16mmol/L，糖化血紅蛋白9.4%，血脂、肝腎功能、心肌酶譜、血鉀等電解質(zhì)均正常，CT檢查丘腦可疑梗死，未見出血。醫(yī)生考慮為缺血性腦卒中，發(fā)病時(shí)間短（2個(gè)小時(shí)），建議溶栓治療。經(jīng)家屬同意后，立即行溶栓治療。溶栓治療后未見肢體有任何改善，收入病房進(jìn)一步治療。入院后復(fù)查腦CT顯示左側(cè)丘腦、基底節(jié)梗死。24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖顯示陣發(fā)性房顫，平均心室率86次/分。空腹血糖12mmol/L，餐后血糖18mmol/L，建議采取胰島素治療，家屬未同意。醫(yī)生給予舒血寧靜點(diǎn)，口服阿司匹林、舒降之、氯吡格雷、富馬酸比索洛爾、二甲雙胍、拜糖平及格列喹酮藥物治療。心室率控制在66次/分左右，空腹及餐后血糖仍高，隨后請筆者會診。根據(jù)患者檢查情況，筆者認(rèn)為患者不是腦血栓，而是房顫所致心源性腦栓塞，按照CHA2DS2-VASc評分標(biāo)準(zhǔn)符合抗凝治療標(biāo)準(zhǔn)，建議以華法林或利伐沙班抗凝治療，不宜服用阿司匹林及氯吡格雷，也不宜應(yīng)用舒血寧治療。該患者平素?zé)o冠心病及甲狀腺疾病，為防止陣發(fā)性房顫發(fā)生，建議服用心律平。由于患者右側(cè)肢體活動(dòng)為0級，為預(yù)防血栓形成，建議穿彈力襪。鑒于目前血糖控制不佳，建議采取胰島素治療。由于患者目前生命體征穩(wěn)定，建議盡快進(jìn)行康復(fù)治療。經(jīng)過與家屬溝通，同意筆者會診意見，服用利伐沙班抗凝及胰島素降糖治療，穿彈力襪，行康復(fù)治療。于是筆者將患者醫(yī)囑更改為：口服富馬酸比索洛爾、利伐沙班、二甲雙胍、拜糖平、阿托伐他汀，每日晚上皮下注射甘精胰島素。在康復(fù)師指導(dǎo)下每日兩次康復(fù)治療。經(jīng)一周治療后，患者血糖、血脂、心率控制滿意。

教訓(xùn)

（1）患者是陣發(fā)性房顫，工作中突然發(fā)生的半身不遂，是典型心源性腦卒中，而不是腦血栓形成，溶栓治療是無效的。（2）房顫是腦卒中最重要的危險(xiǎn)因素，對房顫有效控制可以顯著減少腦卒中的發(fā)生。對房顫的管理應(yīng)從三個(gè)方面著手；①轉(zhuǎn)復(fù)房顫為竇性心律；②如果不能夠轉(zhuǎn)復(fù)房顫，控制過快或過慢的心室率；③抗凝治療，以防止血栓栓塞并發(fā)癥發(fā)生。該患者是陣發(fā)性房顫，發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥幾率較高，應(yīng)采取抗凝治療。根據(jù)CHA2DS2-VASc評分標(biāo)準(zhǔn)符合抗凝治療標(biāo)準(zhǔn)，可以服用華法林或口服新型抗凝藥物利伐沙班或達(dá)比加群。阿司匹林及氯吡格雷抗凝效果不明顯。（3）該患者發(fā)生陣發(fā)性房顫與甲狀腺疾病及冠心病無關(guān)，服用心律平可以控制其發(fā)生，而且心律平也有轉(zhuǎn)復(fù)房顫為竇性心律作用。鑒于患者剛剛發(fā)生腦栓塞，三個(gè)月后如果還是陣發(fā)性房顫或持續(xù)性房顫可以考慮射頻消融術(shù)。（4）糖尿病患者發(fā)生腦卒中幾率較高，控制血糖是必要的，有益于預(yù)防腦卒中。（5）腦卒中患者一旦生命體征穩(wěn)定，就應(yīng)該行康復(fù)治療，早期康復(fù)治療有益于腦卒中神經(jīng)功能恢復(fù)，有益于改善運(yùn)動(dòng)、言語、認(rèn)知和其他受損的功能，促進(jìn)患者在精神、心理和社會上的再適應(yīng)，恢復(fù)自主活動(dòng)、社會活動(dòng)和人際間的交往，盡可能恢復(fù)患者的日常生活活動(dòng)能力。

糖尿病與卒中的關(guān)系

在腦卒中可控的危險(xiǎn)因素中，糖尿病起到十分重要的作用。臨床研究表明，糖尿病患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)較非糖尿病患者顯著升高，糖尿病患者的腦卒中發(fā)生率是非糖尿病患者的2.68倍。針對腦卒中患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有高達(dá)三分之二的患者存在糖耐量異?；蛱悄虿。–ROSS-CHINA登記研究顯示：2008年中國缺血性腦卒中患者中糖尿病占45.8%，糖尿病前期占23.9%）。糖尿病屬于代謝性疾病，糖尿病患者體內(nèi)存在的糖和脂質(zhì)代謝異常都與動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)，而且糖尿病患者的血液常呈高凝狀態(tài)，30%-40%的糖尿病患者同時(shí)合并有高血壓，這些因素均容易導(dǎo)致血栓形成，促使缺血性腦卒中的發(fā)生。

如何對糖尿病患者進(jìn)行管理

在《中國2型糖尿病防治指南（2017）》中針對2型糖尿病患者心腦血管疾病防治的指南中指出：糖尿病患者常伴有高血壓、血脂紊亂等心腦血管病變的重要危險(xiǎn)因素（A），對多重危險(xiǎn)因素的綜合控制可顯著改善糖尿病患者心腦血管病變和死亡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)（A）。故預(yù)防腦卒中就必須對糖尿病患者進(jìn)行合理管理，其中對血糖、血脂和血壓三者有效控制十分重要，同時(shí)改善胰島素抵抗、抗凝治療等可以降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，減少腦卒中的復(fù)發(fā)。糖尿病管理的主要目標(biāo)是基于個(gè)體化目標(biāo)，盡可能維持正常的血糖水平，謹(jǐn)慎調(diào)整藥物劑量，可在不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)的情況下達(dá)到良好的血糖控制效果。研究指出，對于伴有糖尿病或胰島素抵抗的患者，比格列酮和GLP-1受體激動(dòng)劑（除短效制劑利西那肽和口服制劑索馬魯肽外）均可降低腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但沒有明確證據(jù)表明DPP-4抑制劑和SGLT-2抑制劑可以為腦卒中帶來相關(guān)獲益。將血糖嚴(yán)格控制到正常的HbA1c水平（＜7.0%或＜53mmol/mol），以減少糖尿病患者微血管并發(fā)癥的發(fā)生。

腦卒中的危險(xiǎn)因素及干預(yù)措施

腦卒中是由生活方式、環(huán)境、遺傳等多種因素共同導(dǎo)致的疾病。高血壓、血脂異常、糖尿病，以及生活飲食習(xí)慣與腦卒中的發(fā)生關(guān)系密切，而高鹽高脂飲食、吸煙、飲酒、缺乏體育鍛煉等都已證實(shí)是腦卒中的危險(xiǎn)因素。腦卒中發(fā)病率、死亡率的上升與這些危險(xiǎn)因素關(guān)系十分密切。大量臨床研究和實(shí)踐證明，腦卒中可防可治。早期積極控制腦卒中危險(xiǎn)因素及規(guī)范化開展腦卒中治療，可有效降低腦卒中的發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、致殘率及死亡率，有效改善腦卒中的預(yù)后。合理的生活方式干預(yù)十分重要，要以“健康四大基石”即“合理膳食，適量運(yùn)動(dòng)，戒煙限酒，心理平衡”為主要內(nèi)容。日常生活中應(yīng)注意以下方面：①注重合理膳食，每日食鹽攝入量不超過5g，減少攝入富含油脂和高糖的食物，限量食用烹調(diào)油，每天飲水要充足。②減肥，適當(dāng)控制體重。酌情量力運(yùn)動(dòng)，以大肌肉群參與的有氧耐力運(yùn)動(dòng)為主，如健走、慢跑、游泳、太極拳等運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)量一般應(yīng)達(dá)到中等強(qiáng)度。防止過度勞累、用力過猛。每周運(yùn)動(dòng)不少于5次，每次30分鐘。③克服不良嗜好，如吸煙、過量飲酒、久坐等。④注意氣候變化，隨時(shí)增減衣服，防止感冒。遇事盡量保持冷靜，使情緒平穩(wěn)。⑤老年人應(yīng)避免過快改變體位，防止摔倒。多吃富含纖維素多的食物，避免便秘。⑥定期進(jìn)行健康體檢，發(fā)現(xiàn)問題早診早治。