翟佳燚，陸媛，陶瓊英，黃武全，劉亞林，于德華

1.200090 上海市，同濟大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科

2.201899 上海市嘉定區(qū)嘉定鎮(zhèn)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

3.200090 上海市，同濟大學(xué)醫(yī)學(xué)院全科醫(yī)學(xué)系

4.200090 上海市全科醫(yī)學(xué)與社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展研究中心

隨著人口老齡化程度日益加劇，認(rèn)知障礙造成的疾病負(fù)擔(dān)也不斷加重［1］。輕度認(rèn)知障礙（mild cognitive impairment，MCI）是介于正常認(rèn)知功能老化和癡呆的一種狀態(tài)，美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會（AAN）的指南中提到目前60～84 歲人群MCI 患病率為6.7%～25.2%，65 歲以上MCI 人群的累計癡呆發(fā)病率為14.9%［2］。我國MCI 患病率為12.2%～24.3%［3-6］。由于MCI 是一種神經(jīng)系統(tǒng)慢性退行性疾病，因此早期的篩查與干預(yù)治療對延緩疾病的進(jìn)展有重要意義［7］。對于MCI 的健康管理可以參照我國慢病健康管理規(guī)范（T/CHAA 007-2019），根據(jù)MCI 高風(fēng)險人群篩查結(jié)果進(jìn)行不良生活方式和疾病危險因素的干預(yù)和治療，并通過定期跟蹤和評估形成良性循環(huán)［8］，以達(dá)到控制MCI 疾病進(jìn)展、提高患者健康水平并改變其行為方式的目的［9］。由于目前沒有藥物可以改善MCI 患者的認(rèn)知狀況或者延緩其認(rèn)知障礙的進(jìn)展［2，10］，因此針對MCI 患者的健康干預(yù)應(yīng)著重于多種形式融合的非藥物綜合干預(yù)，尤其在MCI 慢病管理的社區(qū)階段，家庭醫(yī)生團(tuán)隊（簡稱家醫(yī)團(tuán)隊）遵循慢病健康管理規(guī)范提供的MCI 綜合慢病管理服務(wù)已經(jīng)在上海市嘉定、楊浦等區(qū)開展，并取得一定成效［2，10-14］。執(zhí)行力是執(zhí)行結(jié)果與行為過程的結(jié)合，在MCI 慢病管理的實踐中，過程與結(jié)果是檢驗執(zhí)行力的關(guān)鍵。執(zhí)行力受到崗位、性別、年齡、動機、能力、經(jīng)驗、工作環(huán)境、收入、團(tuán)隊合作、晉升、政策、管理、溝通、社會支持等多種因素的影響［15-25］，家醫(yī)團(tuán)隊的執(zhí)行力是慢病管理質(zhì)量的關(guān)鍵［25-27］。本研究運用扎根理論的研究方法，探索家醫(yī)團(tuán)隊為MCI 患者提供慢病管理模式時執(zhí)行力影響因素的理論框架，旨在為提高M(jìn)CI 慢病管理質(zhì)量提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2021 年7 月，采用目的抽樣法對上海市嘉定區(qū)嘉定鎮(zhèn)、真新、外岡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，楊浦區(qū)定海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浦東新區(qū)濰坊、花木和周浦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，黃浦區(qū)打浦橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心28 名醫(yī)務(wù)人員開展訪談，其中家庭醫(yī)生7 名，公衛(wèi)醫(yī)生5 名，護(hù)士4 名，康復(fù)醫(yī)師或治療師3 名，團(tuán)隊健康管理師3名，衛(wèi)生管理人員6 名。訪談對象納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）從事MCI 慢病管理服務(wù)或管理1 年以上；（2）承擔(dān)家醫(yī)團(tuán)隊工作或管理工作1 年以上。訪談以半結(jié)構(gòu)訪談形式開展，根據(jù)信息飽和原則，訪談至第23 名醫(yī)務(wù)人員時不再產(chǎn)生更多新信息，追加至28 名醫(yī)務(wù)人員時仍未產(chǎn)生新的概念與類屬即視為理論飽和，訪談終止。

1.2 研究方法

本研究通過查詢PubMed、Embase、Emerald、EBSCO、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺及維普網(wǎng)獲取國內(nèi)外有關(guān)MCI 慢病管理模式及執(zhí)行力研究的文獻(xiàn)，在此基礎(chǔ)上總結(jié)歸納本次研究訪談提綱及內(nèi)容。訪談內(nèi)容主要包括：（1）MCI 慢病管理模式的可行性評價；（2）模式執(zhí)行的動力來源；（3）模式執(zhí)行的制約因素；（4）執(zhí)行結(jié)果的影響因素；（5）個人執(zhí)行意愿的影響因素。

1.3 資料分析方法

訪談結(jié)束后，將訪談中錄音資料轉(zhuǎn)錄為文本資料，由2 名研究人員分別各自運用NVivo12 軟件對資料進(jìn)行整理并完成編碼分析。扎根理論是一種質(zhì)性研究方法，最早由格拉斯和斯特勞斯提出，其主要宗旨是從經(jīng)驗資料基礎(chǔ)上建立理論，是一種自下而上建立理論的方法，在收集資料的基礎(chǔ)上尋找核心概念，然后通過概念間建立聯(lián)系而形成理論［28-29］。扎根理論的主要操作步驟包括：（1）分析原始資料，產(chǎn)生初步概念；（2）不斷比較概念與資料；（3）發(fā)展概念，建立各概念間的聯(lián)系；（4）對資料進(jìn)行系統(tǒng)性編碼；（5）構(gòu)建理論。

2 結(jié)果

2.1 開放性編碼

整理訪談資料，過程中訪談對象提到高頻詞匯見圖1。開放式編碼是將原始語句打散并賦予概念的一個過程，其目的是從原始資料中發(fā)現(xiàn)概念類屬，對類屬標(biāo)簽化命名，確定屬性及維度［28-29］。本研究首先以“家醫(yī)團(tuán)隊MCI 慢病管理執(zhí)行力的影響因素”為核心對訪談資料展開分析和編碼，通過軟件“節(jié)點”功能，總結(jié)相關(guān)概念，最終確定節(jié)點812 個，歸納概念114 條、范疇49 條，編號用a+表示，見表1、2。

表1 原始語句形成概念過程枚舉Table 1 Examples of the formation process from the original statement to the initial concept

表2 開放性編碼所形成的概念及范疇Table 2 Concepts and categories formed by open coding

2.2 主軸編碼

主軸編碼的主要任務(wù)是發(fā)現(xiàn)和建立概念類屬之間的聯(lián)系，在開放性編碼的范疇基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展，形成“主范疇”［28-29］。通過對49 條范疇進(jìn)行對比梳理，總結(jié)類屬關(guān)系，形成主范疇8 條，編號用A+表示，分別是（A1）政策導(dǎo)向作用、（A2）政府投入支持、（A3）工作人員效能、（A4）醫(yī)療機構(gòu)管理、（A5）患者配合程度、（A6）患者家庭支持、（A7）任務(wù)執(zhí)行過程、（A8）任務(wù)執(zhí)行結(jié)果，見表3。

表3 主軸編碼所形成的主范疇Table 3 Main categories formed by principal axis coding

圖1 訪談高頻詞云圖Figure 1 High frequency word cloud

2.3 選擇性編碼

選擇性編碼是處理范疇之間聯(lián)系的過程，在已經(jīng)形成的范疇中，經(jīng)過系統(tǒng)分析，選擇核心類屬、形成核心范疇［28-29］。通過挖掘8 個主范疇、49 個范疇之間的聯(lián)系，共提煉了4 個核心范疇，分別是：“服務(wù)組織方”“服務(wù)供方”“服務(wù)需方”和“任務(wù)執(zhí)行”，并利用核心范疇、主范疇與范疇形成了基本的理論框架，見圖2。理論框架主要分為5 個脈絡(luò)，一是組織方驅(qū)動供需雙方脈絡(luò)；二是供方主動執(zhí)行脈絡(luò)；三是需方配合執(zhí)行脈絡(luò)；四是供需雙方交互影響脈絡(luò)；五是任務(wù)執(zhí)行循環(huán)改進(jìn)脈絡(luò)。

圖2 家醫(yī)團(tuán)隊對MCI 人群服務(wù)模式的執(zhí)行力影響因素理論框架Figure 2 The theoretical framework of factors influencing the performance of service model of family doctor teams for the MCI population

3 討論

本文通過扎根理論的研究方法探索家醫(yī)團(tuán)隊為MCI人群提供慢病管理服務(wù)時執(zhí)行力影響因素的理論框架，共有5 條脈絡(luò)：（1）組織方驅(qū)動供需雙方脈絡(luò)：組織方驅(qū)動供方發(fā)揮執(zhí)行任務(wù)功能，驅(qū)動需方承擔(dān)配合義務(wù)，是供需雙方的客觀因素；在組織方內(nèi)部因素中，政策對于政府投入具有驅(qū)動作用，是組織方的內(nèi)部驅(qū)動力。（2）供方主動執(zhí)行脈絡(luò)：供方發(fā)揮任務(wù)執(zhí)行的功能，是任務(wù)執(zhí)行過程和結(jié)果的主觀因素；在供方內(nèi)部因素中，機構(gòu)對個人發(fā)揮驅(qū)動和支持作用。（3）需方配合執(zhí)行脈絡(luò)：需方發(fā)揮配合執(zhí)行的義務(wù)，是任務(wù)執(zhí)行過程和結(jié)果的客觀因素；在需方內(nèi)部因素中，家庭對個人發(fā)揮驅(qū)動與支持作用。（4）供需雙方交互影響脈絡(luò)：供需雙方在執(zhí)行任務(wù)過程中產(chǎn)生交互作用，交互作用能夠影響供方執(zhí)行功能，也能影響需方配合程度。（5）任務(wù)執(zhí)行循環(huán)改進(jìn)脈絡(luò)：任務(wù)執(zhí)行對組織方、供方與需方均有反饋作用，通過反饋機制將達(dá)到循環(huán)改進(jìn)的目的；在任務(wù)執(zhí)行內(nèi)部因素中，執(zhí)行結(jié)果與執(zhí)行過程交互影響。

3.1 組織方驅(qū)動供需雙方脈絡(luò)

在開展服務(wù)的過程中，政府作為組織方發(fā)揮作用巨大，尤其是政策制定與政府投入方面。首先，與高血壓、糖尿病管理納入《基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》不同，目前上海部分地區(qū)開展的MCI人群慢病管理屬于“先行先試”階段，尚沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致家醫(yī)團(tuán)隊在服務(wù)時工作目標(biāo)不夠清晰；該模式也需要民政、財政、衛(wèi)生等多部門協(xié)同合作，僅家醫(yī)團(tuán)隊的服務(wù)能力難以勝任全方位管理，從而影響執(zhí)行的效果。其次，醫(yī)患雙方的權(quán)益保障影響著服務(wù)執(zhí)行的積極性，對醫(yī)方的監(jiān)督能夠提升服務(wù)質(zhì)量；而在醫(yī)患關(guān)系方面，對患方的監(jiān)督、對媒體宣傳的監(jiān)督均能夠改善醫(yī)患關(guān)系，從而影響服務(wù)效果。再次，醫(yī)療資源與價格因素主要是對于患方的影響，醫(yī)療資源的豐富程度和服務(wù)能級、醫(yī)療服務(wù)價格能夠一定程度上影響患方的就醫(yī)行為，從而影響健康水平，患者健康水平是后續(xù)服務(wù)開展的先決條件之一。然后，研究發(fā)現(xiàn)晉升機會等政策傾斜作為一種激勵驅(qū)動手段，能夠提高醫(yī)務(wù)人員的積極性，與謝文野［18］研究一致；而政府照顧作為激勵手段驅(qū)動患者的依從性，從而提高服務(wù)效果。

此外，政策同樣驅(qū)動政府對服務(wù)模式建設(shè)的投入，包括人、財、物、宣傳等多方面的投入。人力投入主要是通過增加崗位、人員培訓(xùn)等方式提高服務(wù)供方人才隊伍的數(shù)量與質(zhì)量，從而提高服務(wù)能力、緩解服務(wù)壓力?；A(chǔ)建設(shè)與硬件設(shè)施、設(shè)備是開展服務(wù)模式的客觀條件之一，其影響著服務(wù)供方工作的開展和需方配合義務(wù)的履行，也影響著需方生活質(zhì)量與健康水平。宣傳投入主要是需要針對社會公眾對于MCI 疾病認(rèn)知不足而作出的對策，通過提高公眾對疾病的認(rèn)知、消除歧視，從而驅(qū)動患方配合度提高，宣傳同樣能夠提高社會對患者的關(guān)懷程度，為患者提供支持。通過對患者提供相關(guān)經(jīng)費減免、照護(hù)支持、綠色通道等機制既能夠減輕患者及家庭疾病負(fù)擔(dān)，又能夠提高模式服務(wù)依從性。最后，通過加大對醫(yī)務(wù)人員生產(chǎn)工具的創(chuàng)新研發(fā)力度，提高生產(chǎn)力以提高服務(wù)效率；加大對患者生活及康復(fù)工具研發(fā)力度，提高患者模式中的自我管理質(zhì)量。

3.2 供方主動執(zhí)行脈絡(luò)

在服務(wù)供方脈絡(luò)中，雖然醫(yī)療機構(gòu)通過管理能夠驅(qū)動醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行力的提升，但是由于醫(yī)務(wù)人員是承擔(dān)執(zhí)行任務(wù)的主體，因此供方能夠直接驅(qū)動任務(wù)執(zhí)行的過程和結(jié)果。在執(zhí)行任務(wù)的過程中，動機是基礎(chǔ)、思維是關(guān)鍵、能力是保障。積極性不高是近年來家庭醫(yī)生工作面臨的困境之一［15］，積極性不高屬于動機范疇內(nèi)容，而在本研究過程中，自我要求、責(zé)任感、成就感、自尊心、工作符合等因素也能影響個人工作動機，從而對執(zhí)行力產(chǎn)生影響。慢病管理思維是MCI 慢病管理實踐的關(guān)鍵，當(dāng)前家醫(yī)團(tuán)隊成員理念和思維不完善，導(dǎo)致對服務(wù)模式理解不徹底，影響后續(xù)服務(wù)開展。開展高質(zhì)量的MCI慢病服務(wù)需要臨床業(yè)務(wù)能力、人文溝通能力和工作經(jīng)驗保障，目前家醫(yī)團(tuán)隊人才面臨數(shù)量不足、質(zhì)量不高的局面，隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等教育的興起，在未來全科醫(yī)生能力和數(shù)量有望得到提升，但家醫(yī)團(tuán)隊中護(hù)士、公衛(wèi)醫(yī)師等成員的能力仍需進(jìn)一步提升；此外在“醫(yī)防融合”策略下，家醫(yī)團(tuán)隊共同完成任務(wù)是發(fā)展趨勢，團(tuán)隊合作能力與家庭醫(yī)生的組織協(xié)調(diào)能力需要通過經(jīng)過長期訓(xùn)練，這在一定程度上影響了模式的執(zhí)行效能。

在供方內(nèi)部因素中，機構(gòu)主要對個人發(fā)揮驅(qū)動和支持作用。一方面，安全、有序地工作制度能夠增加職工對于機構(gòu)的信任感，從而提高工作動機。另一方面，通過工作人員崗位和任務(wù)的合理分配、工作內(nèi)容的合理整合，制定公平合理的獎懲及約束制度，也能夠改變職工的工作動機。此外，員工忠誠度對執(zhí)行力有正向作用［30］，通過員工關(guān)懷等形式提高員工的忠誠度和凝聚力，對員工開展繼續(xù)教育提高能力，能夠間接提升服務(wù)質(zhì)量。

3.3 需方配合執(zhí)行脈絡(luò)

在服務(wù)執(zhí)行的過程中，需方在政府履行職能的外部作用下，發(fā)揮著配合執(zhí)行的義務(wù)，是任務(wù)執(zhí)行過程和結(jié)果的客觀因素。知信行理論是一種有關(guān)行為改變的理論，該理論以行為改變?yōu)槟繕?biāo)、以獲取知識為基礎(chǔ)、以產(chǎn)生信念為動力，而知識是信念和行為的前提［31］。在知信行理論下，服務(wù)需方即患者的配合行為，需要MCI疾病知識和對抗疾病信念的支撐。需方信息理解能力是知識獲取的重要前提之一，在研究中，理解能力、疾病認(rèn)知程度與隱私和對受到歧視的擔(dān)憂等因素與知識聯(lián)系緊密，需方的文化程度對信息理解能力有較大影響；在理解能力的基礎(chǔ)上，疾病認(rèn)知程度還受到了接受知識量的影響，不當(dāng)?shù)腗CI 疾病宣教可能影響患者疾病認(rèn)知；對隱私泄露與受到歧視的擔(dān)憂則受到了上述2 個因素的影響。此外，患者對醫(yī)生不信任因素；否認(rèn)、回避、冷漠等心理因素；固執(zhí)、消極等性格因素也受到了知識層面因素的影響，并對于對抗疾病的信念產(chǎn)生作用，從而影響配合行為，最終導(dǎo)致慢病管理服務(wù)過程和結(jié)果的變化。

在需方內(nèi)部因素中，家庭對個人發(fā)揮驅(qū)動與支持作用。家庭經(jīng)濟狀況對患者的健康水平、居家自我慢病管理質(zhì)量產(chǎn)生影響，并進(jìn)一步對需方的患者及家屬心理負(fù)擔(dān)產(chǎn)生影響，經(jīng)濟水平好的家庭也能夠通過雇傭護(hù)理人員等形式減輕照護(hù)者的體力負(fù)擔(dān)。在服務(wù)過程中，家屬對患者起著支持和驅(qū)動作用，家屬能夠監(jiān)督患者配合治療，也能夠影響患者心理因素從而影響配合度。盡管家庭規(guī)模一定程度上與家庭支持力聯(lián)系緊密，但同時需要考慮家庭關(guān)懷程度，比如獨居患者與家庭不和睦的患者可能接收到的家庭支持都是缺乏的，盡管可以通過法律等途徑健全該機制，但可能還受到傳統(tǒng)觀念的影響而不愿尋求外部幫助。

3.4 供需雙方交互影響脈絡(luò)

醫(yī)患關(guān)系不僅是醫(yī)生與患者的關(guān)系，也包括了由醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技等人員組成的醫(yī)方與由患者及家庭組成的患方之間的關(guān)系，在本研究中，供需雙方的交互關(guān)系即醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系取決于醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)患溝通水平［32］。在醫(yī)患溝通中，醫(yī)務(wù)人員的溝通技巧與患者的信息理解能力、醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度與患者的道德素養(yǎng)產(chǎn)生交互并發(fā)揮作用。在醫(yī)療質(zhì)量中，醫(yī)務(wù)人員工作能力與患方配合程度產(chǎn)生交互并發(fā)揮作用。此外，醫(yī)療機構(gòu)也與需方在工作環(huán)境、工作秩序等因素中產(chǎn)生交互影響作用，保持安靜、私密的工作環(huán)境，能夠消除患者害怕隱私泄露、受到歧視等心理并提高配合程度，醫(yī)療機構(gòu)通過員工培訓(xùn)等管理行為也能夠間接提高醫(yī)療質(zhì)量。而患者家庭與供方的交互過程中，也主要是通過家庭對患者個人的支持作用來改善溝通效果、提高配合度。供需雙方的交互影響，最終對供方的執(zhí)行力與需方的配合執(zhí)行度產(chǎn)生作用，并決定了服務(wù)的過程與結(jié)果。

3.5 任務(wù)執(zhí)行循環(huán)改進(jìn)脈絡(luò)

本研究中，執(zhí)行過程包括了隨訪連續(xù)性及可及性、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)頻率、產(chǎn)生工具選擇、工作方法采用等因素，執(zhí)行結(jié)果包括了服務(wù)效果、社會效益、成本消耗、便捷程度、考核形式與指標(biāo)等因素。在任務(wù)執(zhí)行的內(nèi)部因素中，執(zhí)行結(jié)果與執(zhí)行過程相互影響。過程與結(jié)果是因果關(guān)系，過程是結(jié)果的前提，結(jié)果是過程的延續(xù)。任務(wù)執(zhí)行結(jié)果包括了數(shù)量、質(zhì)量、效率、效果、效益等指標(biāo)形式，其優(yōu)劣取決于執(zhí)行過程。相反，執(zhí)行結(jié)果的指標(biāo)形式也能夠通過考核、約束、激勵等形式反作用于執(zhí)行過程。

執(zhí)行過程與結(jié)果決定著MCI 慢病管理服務(wù)的質(zhì)量，將執(zhí)行過程與結(jié)果的優(yōu)劣反饋至服務(wù)供方，使供方及時調(diào)整工作策略，對于存在的問題及時解決，對于存在的優(yōu)勢及時總結(jié)推廣，并做出人員激勵等措施以進(jìn)一步提高執(zhí)行質(zhì)量；將執(zhí)行過程與結(jié)果的優(yōu)劣反饋至服務(wù)需方，對需方的責(zé)任義務(wù)起到督促作用，對信念起到鼓舞作用。將執(zhí)行過程與結(jié)果的優(yōu)劣反饋至服務(wù)組織方，能夠起到督促政府及時調(diào)整政策制定，調(diào)整有關(guān)人財物投入的作用。最后，任務(wù)執(zhí)行通過反饋機制改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，組織、供需方與任務(wù)執(zhí)行通過5 條脈絡(luò)再度循環(huán)，持續(xù)改進(jìn)優(yōu)化模式。

綜上所述，家醫(yī)團(tuán)隊對MCI 人群慢病管理的執(zhí)行力受多種因素影響，任務(wù)執(zhí)行過程和結(jié)果是檢驗家庭醫(yī)生執(zhí)行力的關(guān)鍵，服務(wù)組織方（政府）的驅(qū)動作用、服務(wù)供方（醫(yī)方）執(zhí)行功能、服務(wù)需方（患方）配合執(zhí)行是執(zhí)行過程和結(jié)果的前提，但任務(wù)執(zhí)行過程與結(jié)果的反饋作用能夠改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，最終形成組織方驅(qū)動-供方執(zhí)行、需方配合-任務(wù)執(zhí)行反饋的循環(huán)優(yōu)化機制。本研究尚有一定不足之處，研究對象局限于醫(yī)務(wù)人員視角，缺少MCI 患者及家屬對執(zhí)行力的看法，后續(xù)將擴大研究范圍以提高研究可靠性。

作者貢獻(xiàn)：翟佳燚負(fù)責(zé)文章構(gòu)思與設(shè)計、資料編碼、撰寫論文；陸媛負(fù)責(zé)文章的英文的修訂、文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)；劉亞林負(fù)責(zé)資料編碼；陸媛、陶瓊英、黃武全、于德華負(fù)責(zé)論文的修訂和監(jiān)督管理；陶瓊英、黃武全負(fù)責(zé)資源提供。

本文無利益沖突。