陳恩然，申穎*，韋宇寧，韋思羽

1.530021 廣西壯族自治區(qū)南寧市，廣西醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)院

2.530021 廣西壯族自治區(qū)南寧市，廣西醫(yī)科大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院

良好的溝通交流能力被全球公認(rèn)為全科醫(yī)生核心崗位勝任力之一。世界家庭醫(yī)師組織（World Organization of Family Doctors，WONCA）［1］、美國(guó)［2］、英國(guó)［3］、加拿大［4］等國(guó)際衛(wèi)生組織及國(guó)家均將善于溝通或精于溝通作為全科醫(yī)生的必備素養(yǎng)和技能。醫(yī)學(xué)院校教育階段是培養(yǎng)全科醫(yī)生溝通能力的起點(diǎn)，為后續(xù)畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育階段持續(xù)提升醫(yī)患溝通能力奠定基礎(chǔ)。根據(jù)國(guó)際醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)（Institute for International Medical Education，IIME）頒布的《醫(yī)學(xué)教育全球最低基本要求》［5］和我國(guó)教育部出臺(tái)的《中國(guó)本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)：臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)（2016 版）》［6］的相關(guān)要求，醫(yī)學(xué)院校教育應(yīng)使臨床醫(yī)學(xué)生具備良好的醫(yī)患溝通能力，可有效進(jìn)行問(wèn)診、患者教育、醫(yī)患共同決策、與不同醫(yī)學(xué)專(zhuān)科人員溝通等活動(dòng)，并建立良好的醫(yī)患關(guān)系。開(kāi)設(shè)醫(yī)患溝通課程及開(kāi)展相關(guān)技能訓(xùn)練是醫(yī)學(xué)院校教育階段培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生溝通能力的主要舉措。歐美發(fā)達(dá)國(guó)家普遍形成了較完善的醫(yī)患溝通課程體系，教師團(tuán)隊(duì)具備多學(xué)科背景，包括臨床醫(yī)生、心理醫(yī)師、心理治療師及人際溝通專(zhuān)家等，教學(xué)和考評(píng)方式多元化［7-9］。與國(guó)外相比，我國(guó)本科醫(yī)學(xué)教育納入醫(yī)患溝通課程較晚［10］，仍存在較多問(wèn)題，如：教學(xué)周期短，絕大多數(shù)醫(yī)患溝通課程僅開(kāi)設(shè)1 個(gè)學(xué)期；教學(xué)內(nèi)容單一，重理論輕實(shí)踐；課程間缺乏交叉融合；忽略教學(xué)內(nèi)容的深淺漸進(jìn)性；師資結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，未形成多學(xué)科教學(xué)團(tuán)隊(duì)；缺乏多樣化的教學(xué)方法等［11-14］。為改善醫(yī)患溝通課程教學(xué)效果，切實(shí)提升醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力，廣西醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)院構(gòu)建了階梯式溝通技能課程。該課程自2019 年起實(shí)施，授課對(duì)象為農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生，著重于溝通技能訓(xùn)練，以教學(xué)周期長(zhǎng)、技能培訓(xùn)內(nèi)容呈現(xiàn)由淺入深和從易到難的階梯式發(fā)展為特點(diǎn)。本研究為前瞻性對(duì)照研究，建立了農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生和臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科生2 個(gè)隊(duì)列，以評(píng)價(jià)階梯式溝通技能課程的教學(xué)效果，探索農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的有效模式。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

于2019 年9 月，采用目的抽樣法納入全體2019 級(jí)農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生建立農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生隊(duì)列（隊(duì)列1，n=259），采用隨機(jī)整群抽樣法抽取同級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科生建立臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科生隊(duì)列（隊(duì)列2，n=262）。兩隊(duì)列學(xué)生同年入校，專(zhuān)業(yè)相同，學(xué)制相同，人才培養(yǎng)方案和課程體系相似，畢業(yè)和學(xué)位獲取標(biāo)準(zhǔn)相同。

以電子郵件的形式向納入兩隊(duì)列的學(xué)生發(fā)出邀請(qǐng)，詳細(xì)說(shuō)明研究目的、課題設(shè)計(jì)及研究結(jié)果的使用。同意參與研究的學(xué)生簽署書(shū)面知情同意書(shū)，已提供同意書(shū)的學(xué)生可隨時(shí)退出研究。本研究獲廣西醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)為：20220202）。

1.2 培訓(xùn)方法

2019 年9 月—2022 年1 月，隊(duì)列1 學(xué)生接受長(zhǎng)達(dá)5 個(gè)學(xué)期的階梯式溝通技能課程訓(xùn)練；2021 年9 月—2022 年1 月，隊(duì)列1 和隊(duì)列2 學(xué)生均學(xué)習(xí)必修課程《醫(yī)患溝通學(xué)》。

1.2.1 階梯式溝通技能課程培訓(xùn)：該課程從第1 學(xué)期持續(xù)至第5 學(xué)期，每學(xué)期5 學(xué)時(shí)，共計(jì)25 學(xué)時(shí)。每學(xué)期圍繞1 個(gè)主題開(kāi)展溝通技能訓(xùn)練，5 個(gè)溝通主題分別是“感受家庭醫(yī)生溝通”“與家庭醫(yī)生溝通”“早期接觸患者”“分組溝通訓(xùn)練”“困難情景溝通”。在5 個(gè)專(zhuān)題的訓(xùn)練中穿插講授簡(jiǎn)要溝通理論，如醫(yī)患溝通的倫理原則、人際溝通的基本原則及要素、同理心、RICE 問(wèn)診模式等。技能訓(xùn)練內(nèi)容難度由簡(jiǎn)單的單項(xiàng)溝通能力進(jìn)展至復(fù)雜的綜合性溝通能力，隨學(xué)期數(shù)增加而逐漸加深。（1）第1 學(xué)期“感受家庭醫(yī)生溝通”主題讓學(xué)生觀摩3～4 個(gè)家庭醫(yī)生接診患者的視頻，視頻內(nèi)容是授課教師在教學(xué)醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)門(mén)診接診患者的全過(guò)程，學(xué)生需要進(jìn)行傾聽(tīng)和復(fù)述訓(xùn)練；第1 學(xué)期寒假期間，安排學(xué)生到生源地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院社會(huì)實(shí)踐1 周，重點(diǎn)觀摩基層全科醫(yī)生如何接診患者。（2）第2 學(xué)期“與家庭醫(yī)生溝通”主題要求學(xué)生在人際溝通領(lǐng)域?qū)ふ腋鞣N問(wèn)題采訪家庭醫(yī)生（即授課師資），進(jìn)一步認(rèn)識(shí)全科醫(yī)療領(lǐng)域中常見(jiàn)溝通問(wèn)題，重復(fù)傾聽(tīng)及復(fù)述訓(xùn)練，并開(kāi)展為期1 周的暑期社會(huì)實(shí)踐，讓學(xué)生觀察基層全科醫(yī)生如何與患者及家屬、其他醫(yī)生、護(hù)士及其他衛(wèi)生人員溝通。（3）第3 學(xué)期“早期接觸患者”主題以標(biāo)準(zhǔn)化患者（standardized patient，SP）為工具，讓學(xué)生嘗試3～4 個(gè)常見(jiàn)癥狀的問(wèn)診和戒煙咨詢。（4）第4 學(xué)期“分組溝通訓(xùn)練”主題為學(xué)生提供5～6 個(gè)常見(jiàn)癥狀和體征進(jìn)行問(wèn)診及健康咨詢的分組訓(xùn)練。每組學(xué)生通常為7 人，1 人扮演醫(yī)生，1 人扮演患者，1 人計(jì)時(shí)，1 人在練習(xí)后要說(shuō)出問(wèn)診或咨詢過(guò)程中有哪些好的表現(xiàn)，1 人指出哪些方面需要改進(jìn)，1 人找出有益的非言語(yǔ)溝通，1 人建議另外的可替代的溝通方式或方法，由1 名授課師資負(fù)責(zé)引導(dǎo)和幫助每組練習(xí)。（5）第5 學(xué)期“困難情景溝通”主題為學(xué)生構(gòu)建了10～12 個(gè)醫(yī)療中常見(jiàn)的困難情景，如壞消息告知、憤怒患者安撫、不信任患者溝通、生活方式咨詢、戒煙咨詢、雙向轉(zhuǎn)診溝通、臨終患者接診等，學(xué)生分組進(jìn)行角色扮演訓(xùn)練，撰寫(xiě)劇本，演繹相關(guān)的溝通解決方式。

1.2.2 《醫(yī)患溝通學(xué)》課程培訓(xùn)：該課程為必修課，共計(jì)32 學(xué)時(shí)，其中理論課24 學(xué)時(shí)，實(shí)踐課8 學(xué)時(shí)。課程由廣西醫(yī)科大學(xué)人文和社會(huì)科學(xué)學(xué)院開(kāi)設(shè)，授課師資與階梯式醫(yī)患溝通技能課程的師資無(wú)交叉重疊。隊(duì)列1 和隊(duì)列2 學(xué)生的課程學(xué)時(shí)數(shù)、授課師資、教學(xué)內(nèi)容及考核評(píng)價(jià)方式均無(wú)差異。隊(duì)列2 學(xué)生除《醫(yī)患溝通學(xué)》外無(wú)其他溝通課程。

1.3 培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)

比較隊(duì)列1 和隊(duì)列2 學(xué)生的《醫(yī)患溝通學(xué)》期末考試成績(jī)和過(guò)程性考核成績(jī)，并自設(shè)問(wèn)卷調(diào)查隊(duì)列1 學(xué)生對(duì)階梯式溝通技能課程的教學(xué)效果及滿意度。

1.3.1 《醫(yī)患溝通學(xué)》課程期末考試成績(jī)：考試采用閉卷筆試方式，包括單項(xiàng)選擇題（28分制）、案例分析題（48分制）和論述題（24 分制）3 部分。案例分析題、論述題為主觀題目，主要考察學(xué)生是否能準(zhǔn)確探查、分析并解決醫(yī)患溝通情景中的問(wèn)題；單項(xiàng)選擇題絕大部分由概念記憶題組成，考察學(xué)生對(duì)關(guān)鍵概念的記憶狀況。

1.3.2 《醫(yī)患溝通學(xué)》課程過(guò)程性考核成績(jī)：過(guò)程性考核采用教師提供病例背景、學(xué)生分組進(jìn)行角色扮演、教師再評(píng)價(jià)各組展示活動(dòng)的方式。每2 名學(xué)生組成1 個(gè)小組，學(xué)生自行決定扮演醫(yī)生還是患者，教師給予小組評(píng)分。每小組內(nèi)學(xué)生得分相同?！夺t(yī)患溝通學(xué)》課程的病例庫(kù)由“建立第一印象”“溝通不良的病史資料采集過(guò)程”“不配合的患者”“隱私病情告知”4 個(gè)主題組成，每個(gè)主題含2～3 個(gè)案例，案例均基于日常臨床工作常見(jiàn)場(chǎng)景及問(wèn)題設(shè)置。學(xué)生自行組隊(duì)，每組選擇1 個(gè)案例，根據(jù)案例所隱藏的醫(yī)患溝通沖突編寫(xiě)劇本，通過(guò)角色扮演演繹出解決溝通沖突的辦法。評(píng)分表（100 分制）基于醫(yī)患溝通技能評(píng)價(jià)量表（SEGUE）設(shè)置，包含5 部分評(píng)價(jià)內(nèi)容，分別為：建立良好的第一印象（10 分制）、信息收集（30 分制）、信息給予（30 分制）、協(xié)商解決（20 分制）及非語(yǔ)言溝通技巧的使用（10 分制）。在過(guò)程性考核前，隊(duì)列1 和隊(duì)列2 學(xué)生均有2 次機(jī)會(huì)練習(xí)以上考試步驟及流程，教師給予點(diǎn)評(píng)、但不評(píng)分。

1.3.3 隊(duì)列1 學(xué)生對(duì)階梯式溝通技能課程的滿意度和教學(xué)效果評(píng)價(jià)：于2022 年2—3 月，采用自設(shè)問(wèn)卷調(diào)查隊(duì)列1 學(xué)生對(duì)階梯式溝通技能課程的教學(xué)效果及滿意度。問(wèn)卷由12 道單選題構(gòu)成，分別探查隊(duì)列1 學(xué)生對(duì)課程教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法、教學(xué)師資、課程編排、教學(xué)效果的滿意度，并請(qǐng)其評(píng)價(jià)該技能課程訓(xùn)練是否有助于提升醫(yī)患溝通課程的學(xué)習(xí)興趣、增強(qiáng)接觸困難患者的信心、提高共情能力、提升醫(yī)患溝通能力、提高語(yǔ)言表達(dá)能力、提高解決問(wèn)題能力、提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)等。每道單選題提供5 個(gè)選項(xiàng)，分別為“很滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意”或“非常有幫助、有幫助、一般、幫助極少、毫無(wú)幫助”。正式調(diào)查前抽取70 名學(xué)生進(jìn)行預(yù)調(diào)查，結(jié)果顯示問(wèn)卷的Cronbach'sα系數(shù)為0.78，探索性因子分析獲得2 個(gè)特征根值＞1 的公因子，累積方差貢獻(xiàn)率為73.45%。

1.4 質(zhì)量控制

從廣西醫(yī)科大學(xué)招生就業(yè)處收集農(nóng)村訂單生和臨床醫(yī)學(xué)生隊(duì)列入學(xué)時(shí)的人口學(xué)信息，包括性別、年齡、生源地及高考成績(jī)等。階梯式醫(yī)患溝通技能課程在授課期間受到廣西醫(yī)科大學(xué)教學(xué)督導(dǎo)組督導(dǎo)，評(píng)價(jià)為優(yōu)秀，保證了授課質(zhì)量；階梯式醫(yī)患溝通技能課程和《醫(yī)患溝通學(xué)》課程的授課師資無(wú)交叉重疊；本文作者不參與《醫(yī)患溝通學(xué)》課程期末考試和過(guò)程性考核出題及評(píng)分。針對(duì)隊(duì)列1 學(xué)生的調(diào)查問(wèn)卷通過(guò)網(wǎng)絡(luò)調(diào)查平臺(tái)“問(wèn)卷星”發(fā)放及回收，所有題項(xiàng)回答完畢后方能提交，一旦提交，不允許修改答案；在問(wèn)卷數(shù)據(jù)分析階段，剔除答案類(lèi)似的問(wèn)卷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EpiData 軟件輸入2 個(gè)隊(duì)列的過(guò)程性考核、期末考試成績(jī)及問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果，采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)算預(yù)調(diào)查數(shù)據(jù)的Cronbach'sα系數(shù)，以探索性因子分析計(jì)算公因子數(shù)量及累積方差貢獻(xiàn)率；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隊(duì)列1 和隊(duì)列2 學(xué)生的基本情況

經(jīng)過(guò)5 個(gè)學(xué)期授課后，隊(duì)列1 和隊(duì)列2 的失訪人數(shù)為0 人，上一年級(jí)留級(jí)學(xué)生及本年級(jí)留級(jí)學(xué)生均為0 名。隊(duì)列1 和隊(duì)列2 學(xué)生的性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；隊(duì)列2 學(xué)生的城市生源比例、高考成績(jī)高于隊(duì)列1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 隊(duì)列1 和隊(duì)列2 學(xué)生的基本情況比較Table 1 Comparison of the basic data of students in Cohort 1 and Cohort 2

2.2 隊(duì)列1 和隊(duì)列2 學(xué)生的《醫(yī)患溝通學(xué)》課程期末考試成績(jī)比較

從總分來(lái)看，隊(duì)列1 學(xué)生的平均得分為（74.3±7.4）分，隊(duì)列2 學(xué)生的平均得分為（67.0±8.0）分，隊(duì)列1高于隊(duì)列2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體到各類(lèi)題型，隊(duì)列1 學(xué)生的案例分析題、論述題平均得分高于隊(duì)列2 學(xué)生，但單項(xiàng)選擇題平均得分低于隊(duì)列2 學(xué)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 隊(duì)列1 和隊(duì)列2 學(xué)生的《醫(yī)患溝通學(xué)》期末考試成績(jī)比較（±s，分）Table 2 Comparison of the scores for the final exam of doctor-patient communication course between the students in Cohort 1 and Cohort 2

表2 隊(duì)列1 和隊(duì)列2 學(xué)生的《醫(yī)患溝通學(xué)》期末考試成績(jī)比較（±s，分）Table 2 Comparison of the scores for the final exam of doctor-patient communication course between the students in Cohort 1 and Cohort 2

隊(duì)列例數(shù) 單項(xiàng)選擇題 案例分析題論述題總分隊(duì)列125918.5±3.637.1±2.919.6±3.0 74.3±7.4隊(duì)列226223.6±1.930.1±4.113.4±4.5 67.0±8.0 t 值23.3122.2718.6210.73 P 值＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

2.3 隊(duì)列1 和隊(duì)列2 學(xué)生的《醫(yī)患溝通學(xué)》課程過(guò)程性考核成績(jī)比較

在總分方面，隊(duì)列1 學(xué)生的平均得分為（83.9±6.6）分，隊(duì)列2 學(xué)生的平均得分為（76.1±5.5）分，隊(duì)列1高于隊(duì)列2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體到各維度，隊(duì)列1 學(xué)生在信息收集、信息給予、協(xié)商解決、非語(yǔ)言溝通技巧的使用4 個(gè)維度的平均得分高于隊(duì)列2 學(xué)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；隊(duì)列1 和隊(duì)列2 學(xué)生在建立良好第一印象維度的平均得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 隊(duì)列1和隊(duì)列2學(xué)生的《醫(yī)患溝通學(xué)》過(guò)程性考核成績(jī)比較（±s，分）Table 3 Comparison of the scores for the process assessment of doctorpatient communication course between the students in Cohort 1 and Cohort 2

表3 隊(duì)列1和隊(duì)列2學(xué)生的《醫(yī)患溝通學(xué)》過(guò)程性考核成績(jī)比較（±s，分）Table 3 Comparison of the scores for the process assessment of doctorpatient communication course between the students in Cohort 1 and Cohort 2

隊(duì)列 例數(shù) 建立良好第一印象 信息收集 信息給予 協(xié)商解決 非語(yǔ)言溝通技巧的使用總分隊(duì)列1 259 8.3±0.7 25.3±2.1 25.2±1.8 17.2±1.18.1±2.183.9±6.6隊(duì)列2 262 8.1±0.9 22.4±3.2 23.4±2.1 15.1±1.37.2±1.176.1±5.5 t 值0.5612.3310.8910.778.8314.71 P 值0.58＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

2.4 隊(duì)列1 學(xué)生對(duì)階梯式醫(yī)患溝通技能課程的滿意度和教學(xué)效果評(píng)價(jià)

回收有效問(wèn)卷259 份（100.00%）。在滿意度評(píng)價(jià)方面，84.94%（220/259）的學(xué)生對(duì)教學(xué)內(nèi)容感到很滿意/滿意，92.28%（239/259）的學(xué)生對(duì)教學(xué)方法感到很滿意/滿意，83.40%（216/259）的學(xué)生對(duì)教學(xué)師資感到很滿意/滿意，85.71%（222/259）的學(xué)生對(duì)課程編排感到很滿意/滿意，87.26%（226/259）的學(xué)生對(duì)教學(xué)效果感到很滿意/滿意。

在教學(xué)效果評(píng)價(jià)方面，71.43%（185/259）的學(xué)生認(rèn)為階梯式醫(yī)患溝通技能課程對(duì)提升學(xué)習(xí)興趣很有幫助/有幫助，67.18%（174/259）的學(xué)生認(rèn)為階梯式醫(yī)患溝通技能課程對(duì)增強(qiáng)接觸困難患者信心很有幫助/有幫助，87.64%（227/259）的學(xué)生認(rèn)為階梯式醫(yī)患溝通技能課程對(duì)提高共情能力很有幫助/有幫助，94.98%（246/259）的學(xué)生認(rèn)為階梯式醫(yī)患溝通技能課程對(duì)提高醫(yī)患溝通能力很有幫助/有幫助，93.05%（241/259）的學(xué)生認(rèn)為階梯式醫(yī)患溝通技能課程對(duì)提高語(yǔ)言表達(dá)能力很有幫助/有幫助，62.14%（161/259）的學(xué)生認(rèn)為階梯式醫(yī)患溝通技能課程對(duì)提高解決問(wèn)題能力很有幫助/有幫助，71.81%（186/259）的學(xué)生認(rèn)為階梯式醫(yī)患溝通技能課程對(duì)提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)很有幫助/有幫助，見(jiàn)表4。

表4 隊(duì)列1 學(xué)生對(duì)階梯式醫(yī)患溝通技能課程的滿意度和教學(xué)效果評(píng)價(jià)［n=259，名（%）］Table 4 Satisfaction and teaching effectiveness evaluation of ladderlike communication skill curriculum in Cohort 1

3 討論

階梯式溝通技能課程在本研究中顯示出促進(jìn)培養(yǎng)農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的積極作用。在經(jīng)過(guò)長(zhǎng)教學(xué)周期的階梯式溝通技能訓(xùn)練后，農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生隊(duì)列的《醫(yī)患溝通學(xué)》期末考試總分和過(guò)程性考核總分均明顯高于臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科生隊(duì)列，同時(shí)農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生隊(duì)列在案例分析題、論述題、信息收集、信息給予、協(xié)商解決及非語(yǔ)言溝通技巧的使用等亞項(xiàng)的得分也明顯優(yōu)于臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科生隊(duì)列。教學(xué)效果及滿意度調(diào)查顯示，大部分農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生對(duì)階梯式溝通技能課程的教學(xué)內(nèi)容、方法、師資、課程編排及效果感到滿意，認(rèn)為該課程對(duì)提升學(xué)習(xí)興趣、增強(qiáng)接觸困難患者的信心和提高共情能力、醫(yī)患溝通能力、語(yǔ)言表達(dá)能力、解決問(wèn)題能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)均有幫助。

3.1 階梯式溝通技能課程提升醫(yī)患溝通教育教學(xué)效果

與國(guó)內(nèi)醫(yī)患溝通教育的主流模式相比，階梯式溝通技能課程體現(xiàn)出教學(xué)周期長(zhǎng)、教學(xué)內(nèi)容匹配學(xué)習(xí)階段及強(qiáng)調(diào)實(shí)踐學(xué)習(xí)等特點(diǎn)。長(zhǎng)教學(xué)周期提供更為充分的溝通技能訓(xùn)練時(shí)間，使實(shí)施全面性、體系化和富有層次的培訓(xùn)內(nèi)容成為可能，培訓(xùn)時(shí)間的充裕和培訓(xùn)內(nèi)容的豐富翔實(shí)可能是階梯式溝通技能課程產(chǎn)生良好教學(xué)效果及獲得學(xué)生高度滿意的重要因素，同時(shí)該課程著眼于溝通實(shí)踐能力訓(xùn)練，可能更激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，并提高對(duì)醫(yī)患溝通重要性的認(rèn)識(shí)。該課程嘗試解決目前國(guó)內(nèi)醫(yī)患溝通教育及培訓(xùn)中普遍存在的難點(diǎn)問(wèn)題，如教學(xué)周期過(guò)短，僅在5 年本科醫(yī)學(xué)教育中某個(gè)學(xué)期開(kāi)設(shè)醫(yī)患溝通相關(guān)課程，而畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育及繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育也存在醫(yī)患溝通培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)過(guò)少、教學(xué)內(nèi)容單一、缺乏系統(tǒng)性和層次性、概念及理論教學(xué)篇幅過(guò)大、技能實(shí)踐訓(xùn)練不足等問(wèn)題［15-18］。經(jīng)過(guò)階梯式溝通技能課程訓(xùn)練的農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生《醫(yī)患溝通學(xué)》的過(guò)程性考核和期末考試成績(jī)均優(yōu)于臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科生，充分支持該課程是在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育階段啟蒙學(xué)生溝通課程學(xué)習(xí)興趣和提高學(xué)習(xí)效果的有效方式。本研究是國(guó)內(nèi)少數(shù)嘗試通過(guò)大幅增加教學(xué)周期及優(yōu)化培訓(xùn)內(nèi)容來(lái)提高本科醫(yī)學(xué)教育階段醫(yī)學(xué)生溝通能力的研究。杜望春等［19］曾基于全科醫(yī)生工作場(chǎng)景構(gòu)建了適用于臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科生的醫(yī)患溝通課程體系，該體系分3 個(gè)階段，跨越5 年本科醫(yī)學(xué)教育。此研究并未評(píng)價(jià)課程體系完成前后臨床醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力是否有改變，但報(bào)道了在低年級(jí)學(xué)生的醫(yī)患溝通教育中融入敘事醫(yī)學(xué)可提高共情和溝通能力。西方發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)學(xué)院校教育中醫(yī)患溝通教育普遍采用長(zhǎng)教學(xué)周期設(shè)置，溝通課程貫穿整個(gè)本科醫(yī)學(xué)教育階段，且基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)及臨床輪轉(zhuǎn)等各培養(yǎng)階段設(shè)置側(cè)重點(diǎn)不同的訓(xùn)練內(nèi)容［20］，突出早期接觸患者和大量溝通技能實(shí)踐訓(xùn)練。國(guó)外研究證實(shí)了長(zhǎng)教學(xué)周期的教育模式所產(chǎn)生的積極作用，如與接受短期醫(yī)患溝通培訓(xùn)的臨床醫(yī)學(xué)生相比，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期SP 和模擬場(chǎng)景培訓(xùn)的臨床醫(yī)學(xué)生在客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structrual clinical examination，OSCE）中能獲得更好的成績(jī)，并能在實(shí)習(xí)階段消除與患者接觸的緊張、焦慮情緒，可以更好地運(yùn)用所學(xué)的溝通技巧與患者溝通，同時(shí)學(xué)生學(xué)習(xí)溝通知識(shí)的積極性更為高漲［21-23］。

3.2 階梯式溝通技能課程加強(qiáng)培養(yǎng)學(xué)生多種能力素養(yǎng)

農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生對(duì)階梯式溝通技能課程的效果及滿意度評(píng)價(jià)顯示，該課程不僅能夠有效促進(jìn)學(xué)生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)，還有助于提高學(xué)生的語(yǔ)言表達(dá)能力、解決問(wèn)題能力及提升團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)等多種能力素養(yǎng)。階梯式溝通技能課程在實(shí)施中采用視頻觀摩、臨床實(shí)境觀摩、團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)、SP 訓(xùn)練及考核、情境模擬及角色扮演等多種方式手段培訓(xùn)和考核學(xué)生。多種教學(xué)和考評(píng)方法的融合使用是實(shí)現(xiàn)培養(yǎng)多種能力素養(yǎng)的關(guān)鍵。如在第3 學(xué)期“早期接觸患者”主題中，5～6 名學(xué)生組成1 個(gè)小組，以小組形式向SP 問(wèn)診1 個(gè)常見(jiàn)癥狀及進(jìn)行戒煙咨詢，為完成該任務(wù)，每組學(xué)生必須分工協(xié)作，查閱文獻(xiàn)，復(fù)習(xí)授課內(nèi)容，確定問(wèn)診的重點(diǎn)和戒煙咨詢的相關(guān)方法，采集到關(guān)鍵病情信息，并制定恰當(dāng)?shù)淖稍儾呗浴＿@個(gè)過(guò)程充分訓(xùn)練了學(xué)生的解決問(wèn)題、文獻(xiàn)檢索、甄別、解讀及運(yùn)用能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力和溝通交流能力。國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究均明確了在醫(yī)患溝通教育中聯(lián)合使用SP、情境模擬、基于團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)、角色扮演及OSCE 等多種教學(xué)和考評(píng)方法的重要性及必要性，多樣化的教學(xué)和考評(píng)體系將為學(xué)生帶來(lái)除溝通能力提升外的其他附加價(jià)值［24-26］。國(guó)外在本科醫(yī)學(xué)教育階段常用的醫(yī)患溝通培訓(xùn)和考評(píng)方法包括專(zhuān)題講座、專(zhuān)題討論、角色模擬、經(jīng)驗(yàn)交流、SP培訓(xùn)與考核、巴林特小組、反思、VR技術(shù)模擬及OSCE等，國(guó)外研究同樣提示應(yīng)用多樣化的教學(xué)和考評(píng)手段可促進(jìn)醫(yī)患溝通能力多維度發(fā)展和評(píng)價(jià)，也有助于其他與溝通能力交叉的綜合素養(yǎng)的形成［27］。

3.3 階梯式課程模式對(duì)我國(guó)全科醫(yī)生溝通技能培訓(xùn)的啟示

階梯式醫(yī)患溝通技能課程在農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生本科醫(yī)學(xué)教育階段醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)中所產(chǎn)生的積極促進(jìn)作用，對(duì)畢業(yè)后教育及繼續(xù)教育階段的全科醫(yī)生溝通技能培訓(xùn)有重要的啟示。在全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)及繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中，溝通技能培訓(xùn)依然存在培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)不足、培訓(xùn)內(nèi)容與培訓(xùn)需求脫節(jié)及“重理論、輕實(shí)踐”等問(wèn)題［28-29］。階梯式醫(yī)患溝通技能課程中長(zhǎng)教學(xué)周期的構(gòu)建理念、分階段設(shè)置的培訓(xùn)內(nèi)容、多樣化的教學(xué)方法及考評(píng)方式，以及強(qiáng)調(diào)實(shí)踐的培訓(xùn)形式均可為在不同醫(yī)學(xué)教育階段有效開(kāi)展溝通技能培訓(xùn)提供重要參考。

綜上所述，階梯式醫(yī)患溝通技能課程可明顯提高農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生本科醫(yī)學(xué)教育階段醫(yī)患溝通教育效果，促進(jìn)培養(yǎng)醫(yī)患溝通能力及其他綜合能力素養(yǎng)。階梯式課程模式是醫(yī)學(xué)院校教育中培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的有效手段，并為全科醫(yī)生畢業(yè)后教育及繼續(xù)教育階段中溝通能力培訓(xùn)提供有益參考。本研究的局限性在于：所構(gòu)建的階梯式醫(yī)患溝通技能培訓(xùn)課程目前僅在本科醫(yī)學(xué)教育階段的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育時(shí)期實(shí)施，教學(xué)周期和教學(xué)內(nèi)容仍需要進(jìn)一步拓展至臨床醫(yī)學(xué)教育和畢業(yè)實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)，構(gòu)建出覆蓋整個(gè)本科醫(yī)學(xué)教育階段的全面體系化的醫(yī)患溝通技能課程。同時(shí)，本研究還應(yīng)探索如何動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力發(fā)展過(guò)程，從中發(fā)掘影響溝通能力發(fā)展的潛在因素和機(jī)制。

作者貢獻(xiàn)：陳恩然、申穎建立隊(duì)列，構(gòu)建和實(shí)施階梯式醫(yī)患溝通技能課程；陳恩然、韋思羽進(jìn)行數(shù)據(jù)收集和整理；陳恩然、韋宇寧進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；陳恩然負(fù)責(zé)撰寫(xiě)論文；申穎負(fù)責(zé)研究構(gòu)思與設(shè)計(jì)、論文終版修訂，對(duì)論文整體負(fù)責(zé)。

本文無(wú)利益沖突。