婁五斌，李芳，張衛(wèi)星，沈潔

1.453000 河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第四臨床學(xué)院）新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房

2.453000 河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第四臨床學(xué)院）小兒康復(fù)科

隨著早產(chǎn)兒存活率的持續(xù)提高，胎齡22～23 周的早產(chǎn)兒成功救治的概率也有上升，當(dāng)前小胎齡早產(chǎn)兒面臨的主要問題仍然是新生兒呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome，RDS），RDS 又稱為新生兒肺透明膜病，病因是新生兒缺乏肺泡表面活性物質(zhì)（pulmonary surfactant，PS），伴隨肺發(fā)育不成熟而導(dǎo)致的肺泡萎陷，胸部X 線表現(xiàn)為肺透過度減低、肺容積減少，嚴(yán)重時可出現(xiàn)白肺，甚至出現(xiàn)多臟器功能衰竭導(dǎo)致死亡［1］。在過去的20 年里，超早產(chǎn)兒的存活得益于PS、產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素和醫(yī)學(xué)護(hù)理的中心化，盡管出生后有多種非侵入性呼吸支持可供選擇，但機(jī)械通氣仍然是重癥和超早產(chǎn)兒RDS 管理的重要工具。瑞典的研究顯示85%的胎齡＜27 周的早產(chǎn)兒接受了有創(chuàng)機(jī)械通氣［2］，美國的新生兒研究網(wǎng)絡(luò)報(bào)道83%～90%的胎齡≤28 周的超早產(chǎn)兒需要階段性的機(jī)械通氣［3］。若存在有創(chuàng)機(jī)械通氣使用不當(dāng)行為可能造成呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷如容量傷、壓力傷等［4］，可能與遠(yuǎn)期支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）、早產(chǎn)兒腦室周圍白質(zhì)軟化（periventricular leukomalacia，PVL）的發(fā)生有關(guān)，因此選擇合適的呼吸支持策略成為RDS的研究熱點(diǎn)。

2022 年歐洲RDS 防治的共識指南提出需要機(jī)械通氣的RDS 患兒應(yīng)首選肺保護(hù)模式，如容量目標(biāo)通氣（volume target ventilation，VTV）模式或高頻振蕩通氣（high frequency oscillatory ventilation，HFOV）模式［5］。HFOV 作為一種挽救性治療主要用于嚴(yán)重呼吸衰竭的新生兒［6］，使用時間已達(dá)30 年，臨床治療安全有效。HFOV 的潛在優(yōu)勢是潮氣量小，對于合并有二氧化碳潴留的情況尤其適用［7］，與其主動呼氣原理相關(guān)。高頻潮氣量（high frequency tidal volume，VThf）直接影響二氧化碳清除能力，VThf 的影響因素有氣管插管導(dǎo)管的內(nèi)徑，即內(nèi)徑越大則潮氣量越大，同時也與肺的順應(yīng)性密切相關(guān)。呼吸機(jī)技術(shù)的進(jìn)步使得監(jiān)測HFOV期間VThf 成為現(xiàn)實(shí)，即高頻振蕩通氣聯(lián)合容量保證通氣（high frequency oscillatory ventilation combined with volume guarantee，HFOV+VG），其聯(lián)合了HFOV 和容量保證（volume guarantee，VG）的優(yōu)點(diǎn)，可減少VThf的波動，降低高碳酸血癥和低碳酸血癥的發(fā)生率［8］，有望減輕肺損傷，進(jìn)而會降低早產(chǎn)兒病死率和支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）發(fā)生率［9］。雖然HFOV+VG 模式對于小胎齡的早產(chǎn)兒在理論上來講具有較大優(yōu)勢，但目前國內(nèi)外仍缺乏相關(guān)的臨床及動物實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，尤其國內(nèi)相關(guān)的RDS 應(yīng)用研究，因此本研究采用臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)分組比較HFOV+VG 與壓力限制通氣的典型代表同步間歇指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV）在RDS 超早產(chǎn)兒的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020 年3 月—2023 年3 月新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第四臨床學(xué)院）新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房收治的72 例合并RDS 的超早產(chǎn)兒作為臨床研究對象。本研究已獲得新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第四臨床學(xué)院）醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)［項(xiàng)目編號：2020-193-01（k）］及家長書面知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患兒均符合第4版《實(shí)用新生兒學(xué)》［10］RDS 診斷標(biāo)準(zhǔn)，且同時具備以下兩項(xiàng)條件：①胎齡＜28 周和出生體質(zhì)量＜1 000 g；②出生后12 h 內(nèi)進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）先天性基因或染色體缺陷；（2）出生時合并產(chǎn)傷、重度窒息史；（3）新生兒早發(fā)型敗血癥；（4）中途放棄治療；（5）先天性心臟?。唬?）拔管失敗需再次插管上機(jī)。將72 例RDS 超早產(chǎn)兒依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為HFOV+VG 組和SIMV 組，兩組均為36 例。HFOV+VG組因中途放棄治療1例，故該組最終納入分析的為35例，SIMV 組因先天畸形1 例，早發(fā)敗血癥1 例，故該組最終符合納入分析的為34 例。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集：收集孕婦產(chǎn)前情況，包括產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素應(yīng)用、分娩方式、妊娠期高血壓；RDS 早產(chǎn)兒一般臨床資料包括胎齡、出生體質(zhì)量、性別、新生兒危重評分、1 min 和5 min Apgar 評分、RDS 分級、入院新生兒插管前氧合指數(shù)（OI）。

1.2.2 常規(guī)治療：兩組患兒依據(jù)病情按照新生兒診療常規(guī)給予相應(yīng)的護(hù)理和治療，均在出生后3 h 內(nèi)氣管內(nèi)滴入固爾蘇（豬肺磷脂注射液，意大利凱西制藥公司），劑量為200 mg/kg。

1.2.3 機(jī)械通氣策略：HFOV+VG 組采用德爾格babylog VN500 型呼吸機(jī)（德國Dr?ger 公司）進(jìn)行治療，SIMV組采用德國SLEbaby5000 型呼吸機(jī)，兩組患兒均在入組后立即給予經(jīng)口氣管插管呼吸機(jī)治療。

（1）HFOV+VG 組設(shè)置參數(shù)如下。高頻平均氣道壓（mean airway pressure of high frequency，MAPhf） 初始參數(shù)為8 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）（調(diào)節(jié)范圍為8～20 cmH2O）；頻率初調(diào)值一般為9～12 Hz（調(diào)節(jié)范圍為9～15 Hz），吸氣時間與呼氣時間比為1 ∶1；潮氣量方面：VThf 的初調(diào)值一般為1.5～2.0 mL/kg，且胸壁震動肉眼可見，最大不超過2.5 mL/kg，每次按0.1～0.2 mL/kg 上調(diào)或下調(diào)；將振幅限制設(shè)置在達(dá)到目標(biāo)VThf時的平均△P 上浮15%～20%；吸入氧氣分?jǐn)?shù)（fraction of inspired oxygen，F(xiàn)iO2）維持目標(biāo)經(jīng)皮血氧飽和度（percutaneous oxygen saturation，SpO2）在90%～94%（調(diào)節(jié)范圍為21%～100%）。

（2）SIMV 組設(shè)置參數(shù)范圍如下。吸氣峰壓（peak inspiratory pressure，PIP）20～28 cmH2O，呼氣末正壓（positive end expiratory pressure，PEEP）3～8 cmH2O，呼吸頻率為25～60 次/min，吸氣時間0.3～0.5 s，流量6～8 L/min，F(xiàn)iO2為21%～100%， 維持目標(biāo)SpO2在90%～94%。兩組患兒均根據(jù)動脈血?dú)庹{(diào)整參數(shù)，以最低參數(shù)維持目標(biāo)血?dú)猓╬H=7.25～7.40，PO2=50～70 mmHg，PCO2=40～50 mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa）。

1.2.4 氣管插管拔除指征：HFOV+VG 組當(dāng)FiO2逐步下調(diào)至＜30%、MAP 下降至8 cmH2O 時，SIMV 組當(dāng)PIP=15 cmH2O、PEEP=3 cmH2O、FiO2=30%、呼吸頻率=25 次/min 時，達(dá)此條件兩組患兒均持續(xù)8 h 以上無呼吸費(fèi)力表現(xiàn)，動脈血?dú)庠诳山邮芊秶?，則拔管改經(jīng)鼻間歇正壓通氣（nasal intermittent positive pressure ventilation，NIPPV），序貫至加溫加濕高流量通氣，隨后使用空氧混合儀，最后停氧。

1.2.5 觀察指標(biāo)：（1）試驗(yàn)開始后48 h 對患兒行動脈血?dú)夥治?，記錄血?dú)夥治鲋械吞妓嵫Y的發(fā)生率［11］（國內(nèi)學(xué)者的實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示NRDS 患兒在PS 補(bǔ)充后48 h可出現(xiàn)PaCO2下降），低碳酸血癥的標(biāo)準(zhǔn)為PaCO2＜35 mmHg；記錄兩組間有創(chuàng)通氣時間、總呼吸支持時間；（2）觀察兩組間并發(fā)癥及病死率的發(fā)生率，并發(fā)癥包括低碳酸血癥、PVL、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜?。╮etinopathy of prematurity，ROP）、晚發(fā)敗血癥（late-onset sepsis，LOS）、氣胸、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）、BPD、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（neonatal necrotizing enterocolitis，NEC） 及3～4 級腦室周圍- 腦室內(nèi)出血（periventricular-intraventricular hemorrhage，IVH）發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以（±s）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HFOV+VG 組和SIMV 組臨床資料比較

RDS 超早產(chǎn)兒共69 例完成本研究。兩組RDS 超早產(chǎn)兒的胎齡、出生體質(zhì)量、性別、1 min 和5 min Apgar評分、RDS 分級、新生兒危重評分及插管前OI 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組孕婦的產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素使用、分娩方式、妊娠期高血壓比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 HFOV+VG 組和SIMV 組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the HFOV+VG and SIMV groups

2.2 HFOV+VG 組和SIMV 組有創(chuàng)機(jī)械通氣時間、總呼吸支持時間比較

與SIMV 組相比，HFOV+VG 組能降低有創(chuàng)機(jī)械通氣時間、總呼吸支持時間，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 HFOV+VG 組和SIMV 組有創(chuàng)機(jī)械通氣時間、總呼吸支持時間比較［M（P25，P75），d］Table 2 Comparison of invasive mechanical ventilation time and total respiratory support time between the HFOV+VG and SIMV groups

2.3 兩組間并發(fā)癥及病死率比較

與SIMV 組相比，HFOV+VG 組能減少低碳酸血癥及PVL 發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組ROP、LOS、VAP、 氣胸、BPD、NEC、3～4 級IVH 發(fā)生率及病死率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組間并發(fā)癥及病死率比較［例（%）］Table 3 Comparison of complications and mortality between the two groups

3 討論

超早產(chǎn)兒存活率的持續(xù)提高，得益于RDS 的早期規(guī)范化管理。其常用的治療手段是早期PS 補(bǔ)充以及有創(chuàng)機(jī)械通氣。如何選擇RDS 患兒早期的呼吸支持模式目前國內(nèi)外仍無明確統(tǒng)一的意見，在全世界的新生兒重癥監(jiān)護(hù)室中VTV 和壓力控制通氣（pressure-controlled ventilation，PCV）2 種通氣模式均廣泛使用［12］。然而重要的是，治療RDS 嬰兒的醫(yī)師必須了解機(jī)械通氣的原理，以最大限度地減少醫(yī)源性肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)。機(jī)械通氣的目的是通過最佳肺容積（開放肺概念）通氣，避免肺過度膨脹和肺不張，提供“可接受的”血?dú)?。肺過度擴(kuò)張會增加漏氣和肺間質(zhì)肺氣腫的風(fēng)險(xiǎn)，而在次低壓下通氣可能會導(dǎo)致肺不張和反復(fù)肺部壓力，這反過來會導(dǎo)致炎癥和肺損傷。PCV 一直是新生兒通氣治療的標(biāo)準(zhǔn)，傳統(tǒng)的PCV 模式使用固定的吸氣峰值，而隨著嬰兒呼吸以及肺部順應(yīng)性和阻力的變化，送達(dá)的潮氣量可能過大或過小，這可能導(dǎo)致肺的過度擴(kuò)張（肺容量傷）或低潮氣量，從而使嬰兒出現(xiàn)呼吸困難，并可能導(dǎo)致酸中毒。DREYFUSS 等［13］證明大潮氣量通氣的動物會發(fā)生嚴(yán)重急性肺損傷，因此控制潮氣量成為保護(hù)性的肺部通氣策略。VTV 通氣又稱VG 通氣，是近年來新生兒呼吸支持領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。VG 通氣可以減少不必要的大潮氣量而減輕容量傷，為溫和機(jī)械通氣應(yīng)該提供最佳的狀況，特別是針對這些超早產(chǎn)兒。小于28 周的早產(chǎn)兒在生后第1 天多數(shù)合并RDS 并且需要PS 干預(yù)治療，所以需要一種通氣模式可以應(yīng)對肺順應(yīng)性的迅速變化以達(dá)到穩(wěn)定潮氣量及氣體交換的目的。超早產(chǎn)兒的研究顯示肺部的機(jī)械力學(xué)改變隨著時間的推移而產(chǎn)生變化，通常需要增加PEEP 和潮氣量來完成最佳的通氣［14］，尤其是患兒生后第1 天，但是對于HFOV 模式因其二氧化碳清除能力較強(qiáng)，所以會出現(xiàn)補(bǔ)充PS 后肺部順應(yīng)性變好，二氧化碳分壓迅速下降的情況，此時如未聯(lián)合容量保證模式，則會出現(xiàn)過度通氣，而聯(lián)合容量保證該模式下呼吸機(jī)可減少容量傷和壓力傷，降低低碳酸血癥的發(fā)生率。由于呼吸機(jī)導(dǎo)致的肺損傷大多與潮氣量過大有關(guān)，故主張HFOV 作為早產(chǎn)兒機(jī)械通氣時，可提供一種選擇方案。HFOV 使用了小于解剖無效腔量的小潮氣量和遠(yuǎn)超生理狀態(tài)的高頻呼吸，在HFOV 治療期間，由于肺機(jī)械力學(xué)的改變及人機(jī)相互作用，同樣的壓力幅度和頻率可能導(dǎo)致不同的胸腔振動和潮氣量，而全新的呼吸機(jī)模式HFOV+VG 被認(rèn)為能穩(wěn)定高頻潮氣量和動脈血二氧化碳分壓，從而減少低氧打擊，將對早產(chǎn)兒肺損傷的危害降至最小。

目前國外該模式已經(jīng)有相關(guān)的臨床研究，但國內(nèi)用于治療超早產(chǎn)兒RDS 的研究尚未見報(bào)道。國外學(xué)者M(jìn)UKERJI 等［15］在動物模型開展HFOV+VG 通氣，結(jié)果顯示了其具有可行性，且能獲得相關(guān)益處，該實(shí)驗(yàn)?zāi)康氖菫榱嗣鞔_高頻通氣時頻率對二氧化碳分壓及肺損傷的影響是否獨(dú)立于潮氣量對其影響，在解剖學(xué)的代表肺模型連接至一個能提供高頻通氣能力的呼吸機(jī)上，該呼吸機(jī)同時具備恒定容量，即提供VG 模式，把二氧化碳直接注入肺內(nèi)，在呼氣末以二氧化碳探測器用來確定二氧化碳是否消除，以二氧化碳消除壓力和振幅傳輸進(jìn)行評估，使用頻率范圍從5～15 Hz。壓力-容積指數(shù)被稱為肺損傷的代名詞，即產(chǎn)生于作用于肺部的容積和壓力的乘積。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示當(dāng)潮氣量固定時，增加呼吸機(jī)的頻率直接與改善二氧化分壓相關(guān)，表現(xiàn)為二氧化碳在肺部的百分比在5 Hz、10 Hz、15 Hz 時相應(yīng)減少，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。固定潮氣量，頻率在5 Hz、10 Hz、15 Hz 傳輸至肺部的平均氣道壓和壓力-容積指數(shù)均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。最終的結(jié)果認(rèn)為：HFOV+VG模式下在固定潮氣量時頻率與二氧化碳清除能力有直接的關(guān)系，使用較低的潮氣量和較高的頻率一方面可以提高通氣效率，另一方面也可把機(jī)械通氣導(dǎo)致的肺損傷程度降至最低。此外，也有學(xué)者進(jìn)行了相關(guān)的臨床試驗(yàn)，其為前瞻性的非隨機(jī)試驗(yàn)［16］，其研究目的是為了證明在HFOV+VG 上使用最低潮氣量能預(yù)防肺損傷的可行性。研究設(shè)計(jì)在使用標(biāo)準(zhǔn)HFOV 策略進(jìn)行充分和穩(wěn)定的通氣后，使用VG 固定潮氣量并降低，同時將頻率增加到盡可能高的水平，以保持恒定的二氧化碳排出量，比較在每種情況下獲得的前后PaCO2、△P 和潮氣量，結(jié)果顯示，疊加VG 模式有可能通過增加頻率，同時減少所有患者的潮氣量，保持類似的二氧化碳清除，在達(dá)到最高頻率后，有降低平均PaCO2的趨勢，該實(shí)驗(yàn)結(jié)論認(rèn)為在HFOV 期間，可以使用較低的潮氣量，結(jié)合VG 和較高的頻率，可實(shí)現(xiàn)最佳的氣體交換。同時該研究也初步顯示，HFOV+VG 模式能更加穩(wěn)定血氧飽和度和減少二氧化碳分壓的波動，從而減少低氧血癥，降低低碳酸血癥發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，有創(chuàng)機(jī)械通氣時間和總呼吸支持時間與SIMV 組相比，HFOV+VG 組能減少有創(chuàng)通氣時間、總呼吸支持時間，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），機(jī)械通氣時間及總呼吸支持時間減少一方面可減少肺損傷，另一方面亦可降低患兒家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具有相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)及社會效益。本研究在實(shí)驗(yàn)組呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置上多以較高的頻率和極低的VThf 為主，也進(jìn)一步驗(yàn)證了國外學(xué)者動物及臨床試驗(yàn)結(jié)果，以達(dá)到最佳的氣體交換，雖然未進(jìn)行固定潮氣量，逐步改變頻率來驗(yàn)證二氧化碳的清除能力，但試驗(yàn)結(jié)果顯示HFOV+VG 組可維持良好的PaCO2，減輕經(jīng)皮血氧飽和度波動，以此達(dá)到改善低氧血癥以及降低低碳酸血癥的目的，同時HFOV+VG 模式可能在改善肺組織缺氧的同時，使炎癥因子趨于下降，自由基的表達(dá)與釋放亦進(jìn)一步減少。LISTA 等［17］的研究結(jié)果顯示VTV 導(dǎo)致RDS早產(chǎn)兒氣管抽吸液中炎癥介質(zhì)白介素6 和白介素8 的水平降低，從而減輕急性肺損傷，總體目標(biāo)使患兒早日拔管脫機(jī)，減少氧暴露時間，減輕呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥，其相關(guān)機(jī)制值得臨床進(jìn)一步探索。

本研究還發(fā)現(xiàn)，與SIMV 組相比，HFOV+VG 組能降低碳酸血癥及PVL 的發(fā)生率。關(guān)于穩(wěn)定潮氣量，減少碳酸血癥，國外也有類似的研究結(jié)果。ISCAN 等［18］的研究是一項(xiàng)開展對RDS 的隨機(jī)對照試驗(yàn)研究，其研究結(jié)果顯示HFOV+VG 能提供更穩(wěn)定的VThf，能更好地維持PaCO2在目標(biāo)范圍，高碳酸血癥和低碳酸血癥的發(fā)生率較低。一項(xiàng)觀察性的研究也發(fā)現(xiàn)，超低出生體質(zhì)量兒在使用HFOV+VG 模式時每分通氣量（即每分鐘吸入的氣體量）較單純使用HFOV 組時其波動可顯著減少（P＜0.01）［19］。TANA 等［20］在評估HFOV+VG 對伴有呼吸窘迫的需要機(jī)械通氣極低胎齡新生兒肺復(fù)張和表面活性劑給藥后立即呼吸和其他生理參數(shù)的影響中，嬰兒均在產(chǎn)房插管，接受選擇性HFOV 治療，并在肺復(fù)張操作后接受表面活性劑治療，11 名嬰兒接受HFOV+VG治療，并與僅接受HFOV 的11 名嬰兒組成的對照組進(jìn)行比較；兩組均使用Dr?ger Babylog VN500 呼吸機(jī)（Dr?ger，德國）進(jìn)行機(jī)械通氣，結(jié)論認(rèn)為在應(yīng)用肺表面活性劑后，HFOV+VG 將二氧化碳分壓水平維持在目標(biāo)范圍內(nèi)，并比單獨(dú)使用HFOV 更能減少VThf 的變化。GONZáLEZ-PACHECO 等［16］的研究顯示，超低出生體質(zhì)量兒合適的VThf 為1.46 mL/kg，而ZIMOVáHERKNEROVá［21］的研究結(jié)論認(rèn)為，在非均質(zhì)性的新生兒肺疾病如RDS 進(jìn)行機(jī)械通氣時（選擇HFOV 模式），任何時間維持正常二氧化碳分壓水平的VThf 的中位數(shù)為1.67 mL/kg，本研究設(shè)定VThf 的初調(diào)值為1.5～2.0 mL/kg，且胸壁震動肉眼可見，最大不超過2.5 mL/kg，每次按0.1～0.2 mL/kg 上調(diào)或下調(diào)，以避免潮氣量過于波動。過大的潮氣量會導(dǎo)致動脈血低二氧化碳分壓，進(jìn)一步導(dǎo)致低碳酸血癥和腦血流的減少，因?yàn)槎趸际茄軓埩Φ恼{(diào)節(jié)器，低碳酸血癥可導(dǎo)致大腦末端小動脈痙攣，增加腦白質(zhì)的缺氧狀態(tài)，因此認(rèn)為低碳酸血癥和PVL 密切相關(guān)。與PCV 相比，VG 通氣可以更好地降低低碳酸血癥的發(fā)生［22］。這些研究結(jié)果也很好地解釋了HFOV+VG 組有更低的PVL 發(fā)生率，可能更有利于改善超早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的臨床結(jié)局，降低致殘率。

HFOV 和HFOV+VG 可以作為早期搶救性通氣治療來保護(hù)發(fā)育中的肺器官。然而，探索這種通氣策略對新生兒呼吸系統(tǒng)發(fā)病率影響的研究非常有限。國外學(xué)者進(jìn)行了長達(dá)8 年的追蹤研究［23］，其將HFOV+VG 作為早期搶救治療的通氣策略，并在該模式下使用較低的Vthf和較高的頻率（15～20 Hz），結(jié)果顯示兩組患兒在矯正胎齡36 周和矯正胎齡2 歲時的存活率無顯著差異，但是采用保護(hù)性通氣策略的患兒在沒有2～3 級BPD 的情況下有更高的存活率（OR=2.93，95%CI=1.41～6.05），最終結(jié)論認(rèn)為在治療極早產(chǎn)兒相關(guān)的嚴(yán)重呼吸衰竭時，使用肺保護(hù)性通氣策略（HFOV+VG）是一種有效的質(zhì)量改善干預(yù)措施，在患兒矯正胎齡36 周時有更好的肺疾病預(yù)后，并在2 歲時可以進(jìn)一步改善呼吸疾病預(yù)后。此項(xiàng)研究時間跨度較大，從嬰兒出生后的RDS、BDP再到2 歲時針對呼吸系統(tǒng)進(jìn)行研究，目前是國內(nèi)外首次報(bào)道，且研究結(jié)局顯示了HFOV+VG 早期使用的肺保護(hù)可影響至幼兒期，未來應(yīng)有更多的團(tuán)隊(duì)參與研究。

本研究結(jié)果還顯示兩組患兒在ROP、LOS、VAP、氣胸、BPD、NEC、3～4 級IVH 發(fā)生率及病死率方面，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），也進(jìn)一步提示HFOV+VG 模式的安全性，不增加并發(fā)癥及病死率的風(fēng)險(xiǎn)。CHEN 等［24］學(xué)者的研究顯示，HFOV+VG 在治療低氧性呼吸衰竭早產(chǎn)兒時，其病死率、BPD 以及高碳酸血癥的發(fā)生率均降低，而在本研究中降低病死率及BPD 發(fā)生率并未得到證實(shí)，理論上在RDS 早期穩(wěn)定潮氣量，避免低碳酸血癥可能會降低容量傷，與遠(yuǎn)期降低BPD 的發(fā)生有一定的關(guān)系，但BPD 的原因涉及早產(chǎn)、肺發(fā)育不成熟、低氧打擊、炎性反應(yīng)、遺傳和營養(yǎng)等多方面的因素，仍然是超早產(chǎn)的主要挑戰(zhàn)之一，可能得解釋的原因有：（1）本研究是比較HFOV+VG 與SIMV 兩種模式的研究；（2）本研究有更多的小胎齡的早產(chǎn)兒，出生體質(zhì)量均在1 000 g 以下；（3）SIMV 組所有通氣早產(chǎn)兒使用德國呼吸機(jī)（SLEbaby5000），而HFOV+VG 組所有通氣早產(chǎn)兒使用Babylog VN 500 型呼吸機(jī)，這一方法缺乏一致性，可以在未來的研究中加以改進(jìn)；（4）本研究納入樣本量較小，未來還需要多中心的研究。

本研究亦存在局限性：（1）HFOV+VG 目前國內(nèi)外開展的臨床研究試驗(yàn)尚少，對于其呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置，尤其是最佳頻率和VThf 并無統(tǒng)一定論，未來需要有更多的臨床研究結(jié)果以規(guī)范指導(dǎo)呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)；（2）新生兒多使用無氣囊的氣管插管導(dǎo)管，因此可能增加漏氣量，如超過呼吸機(jī)的自身代償補(bǔ)償量，可能對研究結(jié)果造成影響；（3）本研究為單中心，小樣本研究，隨訪時間較短。

4 小結(jié)

綜上所述，本研究比較了HFOV+VG 與SIMV 通氣兩種模式在超早產(chǎn)兒RDS 中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)HFOV+VG通氣能減少有創(chuàng)機(jī)械通氣時間及總呼吸支持時間，降低低碳酸血癥及PVL發(fā)生率，且不增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，故在超早產(chǎn)兒RDS 的機(jī)械通氣治療中，HFOV+VG 通氣可能是一種相對安全且有效的模式，是一種潛在的預(yù)防肺損傷及腦損傷的通氣策略，但本研究納入樣本量小，且為單中心，未來尚需更多大樣本、多中心的臨床試驗(yàn)來進(jìn)一步探索。

作者貢獻(xiàn)：婁五斌提出主要研究目標(biāo)，負(fù)責(zé)研究的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施，撰寫論文，文章的質(zhì)量控制與審查，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；婁五斌、李芳、張衛(wèi)星進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集與整理，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，表格的繪制與展示；婁五斌、沈潔進(jìn)行論文的修訂。

本文無利益沖突。