王星又，蘇巧俐，李雙慶2，，錢慶文

1.518055 廣東省深圳市，清華大學醫(yī)院管理研究院

2.610094 四川省成都市，成都高新區(qū)芳草社區(qū)衛(wèi)生服務中心

3.610041 四川省成都市，四川大學華西醫(yī)院全科醫(yī)學科

分級診療制度和整合型醫(yī)療服務體系建設的不斷推進使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務能力的重要性越發(fā)凸顯。全科人才隊伍是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生服務能力的核心，是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)履行居民健康“守門人”職責的關鍵，全科醫(yī)生崗位勝任力直接影響基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務質(zhì)量［1］?！丁笆濉鄙罨t(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》指出要提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的職業(yè)吸引力和服務能力，加強以全科醫(yī)生為重點的基層人才隊伍建設［2-3］。然而現(xiàn)階段雖然全國醫(yī)療衛(wèi)生人才總量達到《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》的既定目標，但全科醫(yī)生總數(shù)仍難以滿足我國整體需求［4］。在人才數(shù)量短缺的現(xiàn)實情況下，完善全科醫(yī)生培養(yǎng)體系、提高全科醫(yī)生在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的崗位勝任力是促進分級診療和整合型醫(yī)療服務體系建設的重要途徑，但目前鮮有針對基層全科醫(yī)生崗位勝任力指標及情況的深入研究［5-6］。本研究通過德爾菲專家咨詢法、層次分析法與熵值法構(gòu)建基層全科醫(yī)生崗位勝任力評價指標體系，旨在提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務能力，為推動全科醫(yī)生培養(yǎng)體系的優(yōu)化提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

于2022 年9—12 月，邀請21 位專家學者進行咨詢。納入標準：（1）中華醫(yī)學會全科醫(yī)學分會委員以上職務專家；（2）衛(wèi)生行政主管部門基層醫(yī)療工作負責人；（3）10年工作經(jīng)驗以上的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務人員、衛(wèi)生政策研究者或全科領域研究者；（4）5 年以上管理經(jīng)驗的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理人員。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻研究法 于2022 年8—9 月檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、百度文庫、PubMed 和Web of Science 等數(shù)據(jù)庫及網(wǎng)絡資源，檢索全科醫(yī)生崗位勝任力、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務內(nèi)容與分級診療體系建設相關的研究與政策，檢索時間為建庫至2022-08-31，國內(nèi)期刊論文限定為CSSCI、北大核心和CSCD，學位論文限定為博士，共收集中文文獻125 篇、外文文獻61 篇。梳理收集到的文獻資料，并對文獻與政策進行歸納整理，從中選出5 種具有代表性的全科醫(yī)生能力指標，對比分析各國全科醫(yī)生崗位勝任力的指標及相應維度設置。

1.2.2 比較研究法 使用貝雷迪比較研究法，對遴選出的5 種具有代表性的全科醫(yī)生崗位勝任力模型指標及相應維度設置進行描述、解釋和比較，篩選出代表性指標［7-8］，并基于我國的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實際工作內(nèi)容與政策導向要求，確定由6 個一級指標、46 個二級指標組成的原始指標池。

1.2.3 德爾菲專家咨詢法 專家咨詢問卷主要內(nèi)容有：（1）問卷說明；（2）專家基本信息；（3）基層全科醫(yī)生崗位勝任力評價指標咨詢表。采用李克特5 級評分法，對原始指標進行“重要程度”打分，并就專家對指標的“熟悉程度”進行評分，同時可對整體問卷設計以及各個指標提出具體的意見或建議［9-10］。采用紙質(zhì)問卷調(diào)查的形式，收回問卷后使用Excel 2021 軟件，采取雙錄入建立數(shù)據(jù)庫。通過計算專家積極系數(shù)、權威程度與協(xié)調(diào)系數(shù)評估專家咨詢的可靠性；采用界值法對指標的均值、變異系數(shù)和滿分比進行計算，實現(xiàn)指標的篩選優(yōu)化。

1.2.4 層次分析法 本研究通過層次分析法確定一級指標權重，層次分析法是一種將定性和定量相結(jié)合的權重賦值方法［11］。通過建立遞階層次結(jié)構(gòu)模型，構(gòu)造兩兩比較的判斷矩陣并進行一致性檢驗，計算一致性指標CR 值，當CR＜0.10 時，表明該判斷矩陣一致性較好。層次分析法是基于專家對所研究問題的主觀判斷，將其盡可能轉(zhuǎn)化為客觀描述，其準確性和可靠程度取決于其中的客觀成分的準確性，因此必須通過一致性檢查來評估其中的每個組成部分的可靠性［12］。

1.2.5 熵值法 熵值是對不確定性的量度。在本研究中，熵值高低與研究者所獲取到的信息量相關：熵值越高，表明研究者掌握到的信息量越多，研究中的不確定性也就隨之減弱。熵值法是一種客觀的賦權方法，其能夠更準確地反映出指標之間的差異，從而使得權重的確定更加可靠和精確。相比主觀賦權方法，熵值法具有更高的可信度和準確性。在本研究中，利用熵值法計算二級指標權重。將熵值法結(jié)果與層次分析法求得的一級指標權重相結(jié)合，得出本研究指標體系的最終權重［13］。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用Excel 2021 和SPSS 25.0 軟件進行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。專家的積極系數(shù)通過問卷有效回收率表示，有效回收率=收回有效咨詢表份數(shù)/發(fā)出咨詢表份數(shù)×100%；權威程度通過熟悉程度和判斷系數(shù)表示，權威程度=（熟悉系數(shù)+判斷系數(shù)）/2；重要性賦值均數(shù)、標準差與滿分比反映專家意見的集中程度。通過Kendall's W 系數(shù)與χ2檢驗判斷專家意見的協(xié)調(diào)程度。協(xié)調(diào)系數(shù)值越接近1 表示專家對指標認同的一致程度越高。采用層次分析法確定各級指標權重、檢驗各一級指標邏輯一致性。利用熵值法確定二級指標權重，與層次分析法一級指標權重結(jié)果相結(jié)合確定模型權重，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。本研究使用經(jīng)典克龍巴赫系數(shù)（Cronbach's α 系數(shù)）來進行指標的信度檢驗，使用KMO 檢驗和Bartlett 球形檢驗驗證模型效度。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

本次研究最終納入專家13 名，其中男7 名、女6 名。根據(jù)制定的專家納入標準，本次專家咨詢對象包括中華醫(yī)學會全科醫(yī)學分會委員以上職務專家1 名、衛(wèi)生行政主管部門基層醫(yī)療工作負責人3 名、高校相關領域研究學者4 名、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理人員6 名（專家身份有所重疊）；專家學歷均為本科及以上，專家基本信息見表1。

表1 專家基本信息Table 1 The basic characteristics of consulting experts

2.2 兩輪德爾菲專家咨詢結(jié)果

2.2.1 專家積極系數(shù) 本研究共開展了兩輪專家咨詢，第一輪發(fā)放問卷21 份，回收問卷13 份，有效回收率61.9%；第二輪發(fā)放問卷13 份，回收問卷13 份，有效回收率100.0%，表明專家們的積極性較好，平均專家積極系數(shù)為81.0%。兩輪專家咨詢共收到7 名專家提出的28 條建議，見表2。

表2 問卷回收情況一覽表Table 2 List of questionnaire recoveries

2.2.2 專家權威程度 專家根據(jù)自身對指標的熟悉程度進行自評打分，以1～5 分來表示專家對指標的熟悉程度。經(jīng)過兩輪專家咨詢，CR 值顯著提升，兩輪專家咨詢的權威系數(shù)CR 分別為0.728 和0.793，兩輪均大于0.700，表明受訪專家權威程度高，具有較高的可信度。

2.2.3 專家意見的協(xié)調(diào)程度 本研究兩輪專家咨詢的Kendall's W 協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.163 和0.652，P 值均＜0.001，見表3。第二輪協(xié)調(diào)系數(shù)顯著上升且大于0.6，說明經(jīng)第一輪專家咨詢修正指標后，專家意見認可度趨向一致，目前專家意見的一致性程度較好，結(jié)果可信。

表3 兩輪專家咨詢協(xié)調(diào)系數(shù)一覽表Table 3 Coordination factors for two rounds of consultation

2.2.4 第一輪專家咨詢結(jié)果 通過對專家評分使用界值法并結(jié)合專家意見對指標進行刪除或修改，均值、滿分比與變異系數(shù)界值分別為4.220、46.5%和0.220。綜合界值法結(jié)果以及專家意見，對所涉及的一、二級指標進行刪除或修改。刪除二級指標5 個（公共衛(wèi)生防控經(jīng)驗、公共衛(wèi)生防控崗位實踐、教學滿意度、科研設計、統(tǒng)計技能），并對同屬一個一級指標下的其他二級指標進行了修改。

2.2.5 第二輪專家咨詢結(jié)果 第二輪專家咨詢均值、滿分比和變異系數(shù)界值分別為4.547、56.8%、0.068。綜合界值法結(jié)果及專家意見，刪除二級指標3 個（身心照護、教學輸出、教學技巧），修改指標4 個（溝通技巧、人文關懷、工作效率、教學改善）。經(jīng)過兩輪專家咨詢后，第二輪專家咨詢中提出意見的專家人數(shù)較第一輪大幅減少，與第一輪相比一、二級指標的均值和滿分比增大、變異系數(shù)減小、界值增大，表明專家意見趨于一致，離散程度減小，協(xié)調(diào)程度提高。故不再進行第三輪咨詢。

2.3 權重結(jié)果

2.3.1 層次分析法結(jié)果 根據(jù)兩輪德爾菲專家咨詢結(jié)果，針對基本醫(yī)療服務能力、基本公共衛(wèi)生服務能力、溝通與團隊協(xié)作能力、人文關懷與職業(yè)素養(yǎng)、綜合管理能力總共5 項構(gòu)建5 階判斷矩陣并使用層次分析法進行了研究。5 個項目權重值分別為：0.359、0.361、0.104、0.116 和0.06，CR=0.031，一致性檢驗通過，見表4。

表4 一級指標權重表Table 4 Weights of primary indicators

2.3.2 熵值法結(jié)果 熵值法是一種客觀的權重賦值方法，本研究使用熵值法逐一核驗了研究中涉及的二級指標的權重。27 項二級指標各項間的權重相對較為均勻，均在0.037 附近，見表5。

表5 二級指標權重結(jié)果Table 5 Weights of secondary indicators

2.3.3 組合權重結(jié)果 本研究結(jié)合主觀、客觀兩種權重方法，利用層次分析法與熵值法權重結(jié)果，確定模型權重?；竟残l(wèi)生服務能力為整個模型最重要的指標，其次分別是基本醫(yī)療服務能力、人文關懷與職業(yè)素養(yǎng)、溝通與團隊協(xié)作能力和綜合管理能力，見表6。

2.4 模型檢驗

2.4.1 驗證性因子分析 利用信度檢驗與效度檢驗驗證該模型的可靠性與一致性，5 個一級指標條目總的α系數(shù)為0.981，二級指標α系數(shù)分別為基本醫(yī)療服務能力指標0.957、基本公共衛(wèi)生服務能力指標0.956、溝通與團隊協(xié)作能力指標0.957、人文關懷與職業(yè)素養(yǎng)0.954以及綜合管理能力0.959。該問卷各維度α系數(shù)均高于0.9，說明該問卷具有較高的可信度［14-15］。利用KMO檢驗與Bartlett 檢驗進行效度檢驗，其KMO 值為0.949，Bartlett 球形檢驗P＜0.01，則拒絕單位相關陣的原假設，即認為該問卷適于做因子分析。

2.4.2 驗證性因子分析 對研究結(jié)果進行驗證性因子分子，共驗證了5 個因子的27 個具體指標。本次分析有效樣本量為143 例，超過了問卷中數(shù)量的5 倍。測量項的P 值均＜0.001，而且標準化載荷系數(shù)的值都高于0.7。經(jīng)過分析，5 個因子的平均方差萃取量（AVE）值均超過了0.5，而CR 值也都超過了0.7，這表明本次分析的結(jié)果具有較高的聚合效度；針對區(qū)分效度進行分析，5個指標的AVE 平方根均大于其各自的因子間相關系數(shù)絕對值的最大值，故認為指標均具有良好的區(qū)分效度。

3 討論

自中華人民共和國成立以來，我國一直將醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設作為重點工作內(nèi)容，多年來不斷推進多層次社會保障體系的建設，目前已建立起了以國家為主導的“低水平福利型”三級醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，并已基本實現(xiàn)全民醫(yī)保覆蓋［16］。2015 年國務院就推動分級診療工作下發(fā)指導意見，提出應進一步深化醫(yī)療改革工作，要建立具有中國特色的“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動”的分級診療制度［17］。分級診療制度的核心在于提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務質(zhì)量與供給能力，引導患者的首診機構(gòu)選擇，通過基層首診、雙向轉(zhuǎn)診等多級醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)動的形式，增加醫(yī)療服務的可及性和連貫性，同時緩解大型醫(yī)院的診療壓力，最終實現(xiàn)“小病慢病在社區(qū)，大病疑難進醫(yī)院”?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作為整體醫(yī)療衛(wèi)生體系的基礎環(huán)節(jié)，承載著重要的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務職能，作為夯實分級診療體系基礎建設的關鍵環(huán)節(jié)，有著不可替代的作用。

《國務院印發(fā)關于“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》［2］指出要提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的職業(yè)吸引力和服務能力，加強以全科醫(yī)生為重點的基層人才隊伍建設。全科人才隊伍是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生服務能力的核心，是實現(xiàn)居民健康的“守門人”職責的關鍵。全科醫(yī)學的特點是學科知識體系廣博，這既要求全科醫(yī)師需掌握涉及多學科常見病、多發(fā)病的診療技能和理論原理，同時還應具備一定的預防醫(yī)學、康復醫(yī)學、循證醫(yī)學、心理學和社會學知識儲備，并且在實務工作中，強調(diào)連續(xù)、協(xié)調(diào)和可及的服務特點［18］。

2011 年《國務院關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》［19］明確了“一種模式、三個統(tǒng)一、兩種途徑”的全科醫(yī)生規(guī)范化培訓方式。現(xiàn)行培養(yǎng)方案中，為期3 年的全科醫(yī)生規(guī)范化培訓要求實踐工作開展時間不少于33 個月，其中包括27 個月的綜合醫(yī)院臨床?？戚嗈D(zhuǎn)和6 個月基層實踐。在我國目前三級醫(yī)療機構(gòu)分級布局的政策倡導下，全科醫(yī)生的培養(yǎng)與擇業(yè)趨勢呈現(xiàn)出三甲培訓基層擇業(yè)的特點。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與綜合性醫(yī)療機構(gòu)全科崗位職能存在客觀差異，基層全科醫(yī)生的崗位勝任力要素構(gòu)成尚無明確的研究結(jié)論。

基于以上背景以及獨立執(zhí)業(yè)的客觀要求，本研究通過整合多個經(jīng)典的全科醫(yī)生崗位勝任力要素，結(jié)合我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)執(zhí)業(yè)的具體要求，設計出基層全科醫(yī)生基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)崗位勝任力指標體系，通過運用該指標體系對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生進行勝任力水平評估，以期對現(xiàn)有全科培養(yǎng)模式進行反饋與建議，并對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)用賢任能提供建議。

本研究通過兩輪德爾菲專家咨詢對指標體系進行篩排優(yōu)化，兩輪平均專家積極系數(shù)為80.95%，末輪積極系數(shù)為100.00%，專家積極程度較高。兩輪均大于0.70，具有較高的可信度。末輪德爾菲協(xié)調(diào)系數(shù)為0.652，較第一輪顯著上升且大于0.6，認為專家意見一致程度較高。最終保留的指標其均值、變異系數(shù)、滿分比均符合界值篩排標準。通過層次分析法結(jié)合熵值法明確各級指標權重，其中基本公共衛(wèi)生服務能力指標權重最高，為核心指標。指標體系通過小樣本信效度檢測，均處于可接受水平。

本研究依照德爾菲專家咨詢法、層次分析法與熵值法的使用原則，構(gòu)建的指標體系內(nèi)容符合基層全科醫(yī)生的崗位職責，同時體現(xiàn)我國醫(yī)療衛(wèi)生體系發(fā)展對基層全科醫(yī)生的要求。但受研究范圍與研究條件的局限，該指標體系仍存在一定不足。為進一步優(yōu)化基層全科醫(yī)生的評價體系設置，下一步研究計劃將通過實證研究與標準化測評等方式修正完善指標體系，使該指標體系能更加客觀、全面地對基層全科醫(yī)生崗位勝任力進行評估，促進全科醫(yī)生培養(yǎng)體系的優(yōu)化。

作者貢獻：王星又、錢慶文負責文章的構(gòu)思與設計，論文撰寫；蘇巧俐、李雙慶負責文章的可行性分析；王星又、蘇巧俐、李雙慶負責文獻/資料收集；王星又負責文獻，資料整理；蘇巧俐、李雙慶負責論文的修訂；錢慶文負責文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。