支飛虎 趙雄碧 張建宇 張澍漾 任園偉

[摘要]?目的?探討大隱靜脈曲張手術(shù)患者應(yīng)用膈下逐瘀湯聯(lián)合地奧司明治療對凝血機制的影響。方法?選取2019年1月至2022年4月于紹興市中醫(yī)院接受大隱靜脈曲張手術(shù)的60例患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法將納入患者分為對照組和觀察組，每組各30例，對照組患者予地奧司明治療，觀察組患者予地奧司明+膈下逐瘀湯治療。比較兩組患者的凝血指標(biāo)、血管內(nèi)皮功能、炎癥因子水平。結(jié)果?治療后，觀察組患者的Krüppel樣轉(zhuǎn)錄因子、活化部分凝血活酶時間、凝血酶時間、凝血酶原時間、一氧化氮、白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-10均顯著高于對照組，纖溶酶原激活物抑制劑1型、血管性血友病因子、內(nèi)皮素-1、超敏C反應(yīng)蛋白、IL-2、IL-6均顯著低于對照組（P<0.05）。結(jié)論?膈下逐瘀湯聯(lián)合地奧司明用于大隱靜脈曲張術(shù)后患者可改善機體高凝狀態(tài)和血管內(nèi)皮功能，降低機體炎癥因子水平，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]?大隱靜脈曲張；膈下逐瘀湯；地奧司明；凝血機制；炎癥因子

[中圖分類號]?R654.4??????[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]?A????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.04.016

Effect?of?Gexia?Zhuyu?decoction?combined?with?diosmin?on?coagulation?mechanism?after?great?saphenous?varicose?vein?surgery

ZHI?Feihu，?ZHAO?Xiongbi，?ZHANG?Jianyu，?ZHANG?Shuyang，?REN?Yuanwei

Department?of?General?Surgery，?Shaoxing?Hospital?of?Traditional?Chinese?Medicine，?Shaoxing?321000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?investigate?the?effect?of?Gexia?Zhuyu?decoction?combined?with?diosmin?on?coagulation?mechanism?in?patients?with?great?saphenous?varicose?vein?surgery.?Methods?A?total?of?60?patients?who?received?great?saphenous?varicose?vein?surgery?in?Shaoxing?Hospital?of?Traditional?Chinese?Medicine?from?January?2019?to?April?2022?were?selected?and?divided?into?control?group?and?observation?group?according?to?random?number?table?method，?with?30?patients?in?each?group.?Control?group?was?treated?with?diosmin，?and?observation?group?was?treated?with?diosmin?+?Gexia?Zhuyu?decoction.?Coagulation?indexes，?vascular?endothelial?function?and?inflammatory?factor?levels?were?compared?between?two?groups.?Results?After?treatment，?Krüppel-like?factor?2，?activated?partial?thromboplastin?time，?thrombin?time，?prothrombin?time，?nitric?oxide，?and?interleukin?（IL）-10?in?observation?group?were?significantly?higher?than?those?in?control?group，?while?plasminogen?activator?inhibitor?type?1，?von?Willebrand?factor，?endothelin?1，?hypersensitive?C-reactive?protein，?IL-2?and?IL-6?were?significantly?lower?than?those?in?control?group?（P<0.05）.?Conclusion?Gexia?Zhuyu?decoction?combined?with?diosmin?can?improve?the?hypercoagulable?state?and?vascular?endothelial?function?in?patients?with?great?saphenous?varicose?vein?surgery，?and?reduce?the?level?of?inflammatory?factors?in?the?body，?which?is?worth?popularizing.

[Key?words]?Great?saphenous?varicose?vein;?Gexia?Zhuyu?decoction;?Diosmin;?Coagulation?mechanism;?Inflammatory?factor

大隱靜脈曲張是臨床外科常見下肢靜脈曲張疾病，臨床主要采取外科手術(shù)治療，首選手術(shù)方案為大隱靜脈曲張手術(shù)，該術(shù)式創(chuàng)傷小，術(shù)后效果良好，被廣泛應(yīng)用于臨床[1-2]。但術(shù)后容易發(fā)生深靜脈血栓（deep?vein?thrombosis，DVT）、皮下血腫、下肢腫脹等并發(fā)癥，不僅增加患者痛苦，且對術(shù)后康復(fù)造成不利影響，甚至誘發(fā)肺栓塞，危及患者生命[3]。DVT的形成與患者術(shù)后纖溶酶活性下降、凝血功能障礙等密切相關(guān)[4]。因此，術(shù)后如何改善患者的凝血機制，有效預(yù)防DVT發(fā)生，成為外科研究的重點。中醫(yī)認(rèn)為大隱靜脈曲張屬于“筋瘤”“脈痹”范疇，主要因機體正氣虧虛，導(dǎo)致經(jīng)脈、絡(luò)脈瘀阻，久未治療引起血瘀、氣虛之證[5]。膈下逐瘀湯出自于《醫(yī)林改錯》，具有活血祛瘀、破癥消結(jié)等功效。鑒于此，本研究探討膈下逐瘀湯聯(lián)合地奧司明治療大隱靜脈曲張手術(shù)患者的價值，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2019年1月至2022年4月于紹興市中醫(yī)院接受大隱靜脈曲張手術(shù)的60例患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)彩色多普勒超聲檢查證實為靜脈曲張，存在淺靜脈反流，超聲反流時間≥2.0s；②符合《黃家駟外科學(xué)》[6]中大隱靜脈曲張的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③術(shù)前患者經(jīng)影像學(xué)檢查無深靜脈血栓，靜脈血流正常；④單純大隱靜脈曲張；⑤年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對本研究所用藥物過敏，或過敏體質(zhì)者；②近期使用過抗凝藥物；③存在凝血功能障礙疾病者；④合并活動性消化性潰瘍者；⑤不耐受手術(shù)治療，或存在嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，或合并嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者；⑥存在下肢靜脈血栓者。根據(jù)隨機數(shù)字表法將納入患者分為對照組和觀察組，每組各30例。對照組患者男11例，女19例；平均年齡（49.15±11.48）歲；平均病程（6.45±2.13）年；血管單支病變27例，雙支病變3例。觀察組患者男12例，女18例；平均年齡（50.08±12.50）歲；平均病程（6.10±1.28）年；血管單支病變25例，雙支病變5例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)紹興市中醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)[倫理審批號：（2023）倫審論第（003）號]。所有患者對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2??方法

術(shù)后兩組患者接受相同的護理干預(yù)，包括運動指導(dǎo)、營養(yǎng)干預(yù)、健康教育、彈力繃帶固定患肢等。對照組患者予地奧司明（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20066737，生產(chǎn)單位：馬應(yīng)龍藥業(yè)集團股份有限公司，規(guī)格：0.45g）治療，口服2片/次，每日2次，持續(xù)治療2周。觀察組患者予地奧司明+膈下逐瘀湯治療，地奧司明用藥方法同對照組，膈下逐瘀湯組方：紅花、桃仁、當(dāng)歸各15g，五靈脂、丹皮、枳殼、烏藥、川芎、牡丹皮、香附、赤芍、延胡索各10g，甘草3g。胃氣上逆者加半夏、旋覆花，胃熱陰虛者加黃連、生地、麥冬，脾胃虛寒者加高良姜、干姜，氣滯者加砂仁、木香等。在醫(yī)院煎藥室進行藥物煎煮，取450ml，分2次或3次服用，每日1劑，持續(xù)治療2周。

1.3??觀察指標(biāo)

①主要觀察指標(biāo)：分別于治療前后使用CA1500全自動血凝分析儀（希森美康公司提供）檢測患者的凝血酶時間（thrombin?time，TT）、凝血酶原時間（prothrombin?time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated?partial?thromboplastin?time，APTT）[7]。采用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測患者血清Krüppel樣轉(zhuǎn)錄因子（Krüppel-like?factor?2，KLF2）、纖溶酶原激活物抑制劑1型（plasminogen?activator?inhibitor?type?1，serpine?1）。②次要觀察指標(biāo)：檢測患者治療前后的炎癥因子[超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive?C-reactive?protein，hs-CRP）、白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-2、IL-6、IL-10]和血管內(nèi)皮功能[一氧化氮（nitric?oxide，NO）、血管性血友病因子（von?Willebrand?factor，vWF）、內(nèi)皮素-1（endothelin?1，ET-1）]。

1.4??統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS?26.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??兩組患者的凝血指標(biāo)比較

治療后，兩組患者的KLF2均顯著高于本組治療前，serpine?1均顯著低于本組治療前（P<0.05），觀察組患者的APTT、TT、PT均顯著高于治療前（P<0.05），但對照組患者的APTT、TT、PT治療前后比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者的KLF2、APTT、TT、PT均顯著高于對照組，serpine?1顯著低于對照組（P<0.05），見表1。

2.2??兩組患者的血管內(nèi)皮功能比較

治療后，兩組患者的NO均顯著高于本組治療前，vWF、ET-1均顯著低于本組治療前（P<0.05）；觀察組患者的NO顯著高于對照組，vWF、ET-1顯著低于對照組（P<0.05），見表2。

2.3??兩組患者的炎癥因子比較

治療后，兩組患者的IL-10均顯著高于本組治療前，hs-CRP、IL-2、IL-6均顯著低于本組治療前（P<0.05）；觀察組患者的IL-10顯著高于對照組，hs-CRP、IL-2、IL-6均顯著低于對照組（P<0.05），見表3。

3??討論

大隱靜脈曲張是臨床常見疾病，主要因下肢血管發(fā)生病變所致；深靜脈瓣膜病變可造成患者下肢深靜脈功能不全，并隨著病情發(fā)展，引起一系列的血流受阻癥狀，部分患者可出現(xiàn)倒流性病變[8-12]。臨床對大隱靜脈曲張患者主要采取手術(shù)治療，但因手術(shù)操作可能損害患者的血管內(nèi)皮細(xì)胞，尤其是手術(shù)操作損傷交通靜脈血管，加之深靜脈腔內(nèi)滯留的血液凝結(jié)造成靜脈阻塞，阻礙靜脈血液回流，增加血栓發(fā)生風(fēng)險；同時，手術(shù)作為應(yīng)激源，侵入性操作可激活機體凝血系統(tǒng)，使機體處于異常高凝狀態(tài)，促進局部血小板的快速聚集，增加肺栓塞、深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險，對患者生命構(gòu)成威脅。

地奧司明是純化黃酮、微?；苿颊哂盟幒笃淇赏ㄟ^促進淋巴管蠕動、增加淋巴回流、改善毛細(xì)血管壁滲透性水平與毛細(xì)血管通透性，減少組織液外流等機制減輕患者肢體腫脹，改善下肢靜脈張力水平，緩解患者癥狀。同時，該藥物可抑制炎癥因子功能，如抑制白細(xì)胞黏附、遷移、激活等功能，以減輕機體炎癥因子水平，改善患者病情。但單一用藥效果有限，因此，臨床迫切需要尋求一種更為有效的治療措施。

中醫(yī)認(rèn)為本病屬于“筋瘤”“脈痹”范疇，血瘀、氣虛互為因果，病機為氣虛血瘀[13]。中醫(yī)理論認(rèn)為，血屬陰、氣屬陽，二者互相滋生、相輔相成、密不可分[14]?！鹅`樞·決氣》記載“中焦受氣，取汁變化而赤，是謂血”，充分表明氣與血之間的關(guān)系，人體血液運行受到氣的推動，血脈通暢則可外達(dá)皮肉，內(nèi)通臟腑，相輔相成，運行不息。因此，對氣虛血瘀、氣滯血瘀證患者，其治療重點在于“氣”“血”?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》指出“血實宜決之”，表明治療該病需以暢達(dá)脈絡(luò)、活血行氣、補氣養(yǎng)血為關(guān)鍵[15]。鑒于此，本研究采用膈下逐瘀湯聯(lián)合地奧司明治療并觀察效果。

APTT、TT、PT是臨床常用凝血指標(biāo)，可準(zhǔn)確評價機體凝血狀態(tài)。KLF2作為一種轉(zhuǎn)錄因子，與血栓形成存在必然聯(lián)系，可調(diào)控內(nèi)皮型一氧化氮合酶表達(dá)，并間歇性調(diào)控NO釋放，對血管擴張、血小板聚集發(fā)揮抑制作用，作為保護因子存在。serpine?1則屬于纖溶系統(tǒng)成員，可對內(nèi)源性酶原激活物起直接調(diào)控作用，抑制其活性，serpine?1高表達(dá)可促進血栓的形成。本研究顯示，治療后觀察組患者的凝血功能指標(biāo)優(yōu)于對照組，提示聯(lián)合治療方案更有助于改善患者的凝血機制，調(diào)節(jié)機體高凝狀態(tài)。治療后觀察組患者的NO高于對照組，vWF、ET-1低于對照組，說明聯(lián)合方案治療對血管內(nèi)皮功能具有改善效果。經(jīng)分析，地奧司明用藥后可改善患者的微血管通透性，促進淋巴液回流，改善機體高凝狀態(tài)，緩解水腫癥狀；同時，可減輕炎癥水平，促進疾病快速康復(fù)。膈下逐瘀湯方中的紅花、桃仁、當(dāng)歸為君藥，發(fā)揮祛瘀、活血、補血作用；五靈脂、延胡索、烏藥、川芎、枳殼等為臣藥，發(fā)揮散瘀止痛、行氣活血的功效；牡丹皮、赤芍、香附為佐藥，發(fā)揮行氣活血、祛瘀止痛的功效，再以甘草調(diào)和諸藥，并起到扶助中氣的作用，諸藥合用發(fā)揮破癥散結(jié)、活血祛瘀等作用。

綜上所述，對大隱靜脈曲張術(shù)后患者聯(lián)用膈下逐瘀湯和地奧司明，可改善機體高凝狀態(tài)與血管內(nèi)皮功能，降低機體炎癥因子水平，值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–02–23）

（修回日期：2024–01–10）

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