黃書榮

[摘要]?目的?探討經(jīng)回腸雙襻造口遠端灌腸對術(shù)前腸鏡檢查及術(shù)后腸道功能的影響。方法?選取2019年1月至2021年12月于福建醫(yī)科大學附屬泉州第一醫(yī)院行腹腔鏡直腸前切除術(shù)+預防性回腸雙襻造口的患者191例，根據(jù)灌腸方式不同將其分為順行組（n=97）和逆行組（n=94）；順行組患者經(jīng)臨時性回腸雙襻造口遠端灌腸，逆行組患者經(jīng)肛門灌腸。比較兩組患者的腸鏡合格率、腸黏膜外力損傷率、排氣時間、排便時間、進食流質(zhì)時間、總住院時間、住院總費用和滿意度。結(jié)果?順行組患者的術(shù)前腸鏡合格率顯著高于逆行組，腸黏膜外力損傷率顯著低于逆行組（P<0.05）；順行組患者的術(shù)后排氣時間、進食流質(zhì)時間、住院總時間均顯著短于逆行組（P<0.05）；順行組患者的住院總費用顯著低于逆行組（P<0.05）；順行組患者的滿意度顯著高于逆行組（89.69%?vs.?52.13%，Z=–7.165，P<0.001）。結(jié)論?經(jīng)回腸雙襻造口遠端灌腸可提高術(shù)前腸鏡檢查合格率，有利于術(shù)后腸功能恢復，減輕患者痛苦，患者的滿意度及舒適性更高，值得臨床推廣應用。

[關(guān)鍵詞]?直腸癌；回腸雙襻造口；順行腸道準備；逆行腸道準備；舒適化醫(yī)療

[中圖分類號]?R656??????[文獻標識碼]?A????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.04.007

Effect?of?anterograde?lavage?via?ileal?double-loop?stoma?on?preoperative?colonoscopy?and?postoperative?recovery?of?bowel?function

HUANG?Shurong

Department?of?Gastrointestinal?Surgery，?Quanzhou?First?Hospital?Affiliated?to?Fujian?Medical?University，?Quanzhou?362000，?Fujian，?China

[Abstract]?Objective?To?investigate?the?effect?of?anterograde?lavage?via?ileal?double-loop?stoma?on?preoperative?colonoscopy?and?postoperative?bowel?function.?Methods?A?total?of?191?patients?who?underwent?laparoscopic?anterior?rectal?resection?plus?prophylactic?double-loop?ileal?stomy?in?Quanzhou?First?Hospital?Affiliated?to?Fujian?Medical?University?from?January?2019?to?December?2021?were?selected?and?divided?into?anterograde?group?（n=97）?and?retrograde?group?（n=94）?according?to?different?lavage?methods.?Patients?in?anterograde?group?underwent?temporary?double-loop?ileal?stomy?with?distal?lavage.?Patients?in?retrograde?group?underwent?anal?lavage.?The?qualified?rate?of?colonoscopy，?external?damage?rate?of?intestinal?mucosa，?exhaust?time，?defecation?time，?fluid?intake?time，?total?hospitalization?time，?total?hospitalization?cost?and?satisfaction?of?two?groups?of?patients?were?compared.?Results?The?qualified?rate?of?preoperative?colonoscopy?in?anterograde?group?was?significantly?higher?than?that?in?retrograde?group，?and?the?external?damage?rate?of?intestinal?mucosa?was?significantly?lower?than?that?in?retrograde?group?（P<0.05）.?The?postoperative?exhaust?time，?fluid?intake?time?and?total?hospitalization?time?in?anterograde?group?were?significantly?shorter?than?those?in?retrograde?group?（P<0.05）.?The?total?hospitalization?cost?in?anterograde?group?was?significantly?lower?than?that?in?retrograde?group?（P<0.05）.?The?satisfaction?of?patients?in?anterograde?group?was?significantly?higher?than?that?in?retrograde?group?（89.69%?vs.?52.13%，?Z=–7.165，?P<0.001）.?Conclusion?Anterograde?lavage?via?ileal?double-loop?stoma?can?improve?the?qualified?rate?of?preoperative?colonoscopy，?is?conducive?to?postoperative?intestinal?function?recovery，?reduce?patients?pain，?and?improve?patients?satisfaction?and?comfort，?which?is?worthy?of?clinical?application.

[Key?words]?Rectal?cancer;?Double-loop?ileal?stoma;?Anterograde?bowel?preparation;?Retrograde?bowel?preparation;?Comfortable?medical?treatment

直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，發(fā)病率和死亡率均居惡性腫瘤的前列。據(jù)統(tǒng)計，我國直腸癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和普及，直腸癌患者的保肛率越來越高，但術(shù)后吻合口漏的發(fā)生仍無法避免。研究表明，直腸癌術(shù)后行預防性造口有利于減輕吻合口壓力，一定程度上可減少吻合口漏的發(fā)生，且當術(shù)后發(fā)生吻合口漏時能減輕腹腔感染癥狀，降低二次手術(shù)率[2]。臨床上常用預防性回腸雙襻造口，并根據(jù)情況于術(shù)后3～6個月返院行回腸造口閉合術(shù)。在此期間，雖然結(jié)腸處于曠置狀態(tài)，但腸腔內(nèi)仍會有分泌物及術(shù)前來不及分流的大便殘留形成硬結(jié)，對術(shù)前腸鏡檢查及術(shù)后腸道功能恢復有一定影響。本研究通過回顧性分析因中低位直腸癌施行腹腔鏡直腸前切除術(shù)+預防性回腸雙襻造口患者的臨床資料，探討順行灌腸與逆行灌腸兩種不同灌腸方式對術(shù)前腸鏡檢查及術(shù)后腸道功能恢復的影響。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2019年1月至2021年12月于福建醫(yī)科大學附屬泉州第一醫(yī)院因中低位直腸癌行腹腔鏡直腸前切除術(shù)+預防性回腸雙襻造口的患者191例。其中男111例，女80例，平均年齡（60.01±9.52）歲。納入標準：術(shù)前病理學診斷為直腸癌；肛門指診及腸鏡檢查提示腫瘤距肛緣4～10cm；行腹腔鏡直腸前切除術(shù)+預防性回腸雙襻造口手術(shù)治療；術(shù)后影像學提示吻合口愈合良好；行回腸造口閉合術(shù)。排除標準：合并嚴重的肝腎疾病或其他系統(tǒng)疾??；影像學檢查提示吻合口狹窄、吻合口漏或吻合口腫瘤復發(fā)。根據(jù)灌腸方式不同將其分為順行組（n=97）和逆行組（n=94）。本研究經(jīng)福建醫(yī)科大學附屬泉州第一醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準[倫理審批號：泉一倫（2022）202號]，患者及家屬均知情并簽署知情同意書。

1.2??灌腸方法

兩組患者入院后均予灌腸處理。灌腸材料準備：18Fr導尿管一根、灌腸袋、生理鹽水1500ml、便盆、紙巾等。順行組患者取平臥位，肛門處放置一便盆，于造口袋上剪一小口，先用手指探查確定腸管深度及方向，再插入18Fr導尿管，插入深度6～8cm，用10ml生理鹽水充盈球囊，予生理鹽水行灌腸處理，1500ml生理鹽水灌腸速度控制在15min左右，太快可引起患者腹脹不適，太慢則無法形成腸腔內(nèi)壓力降低沖洗效果，并囑患者做排便動作，2次/d，持續(xù)灌腸至術(shù)前1d，排出糞水清亮。逆行組患者取側(cè)臥位，先用手指經(jīng)肛探查吻合口位置，再插入灌腸管，插入深度8～10cm，以生理鹽水行灌腸處理，并囑患者憋住一段時間后再去廁所，2次/d，持續(xù)灌腸至術(shù)前1d，排出糞水清亮。

1.3??觀察指標

術(shù)前腸鏡合格率，腸鏡檢查腸黏膜外力損傷率，術(shù)后排氣時間，術(shù)后排便時間，進食流質(zhì)時間，術(shù)后總住院時間，住院總費用，患者的滿意度。腸鏡合格率：指腸道準備情況良好，術(shù)前僅行1次腸鏡檢查的人數(shù)占總?cè)藬?shù)的比值。腸黏膜外力損傷率：腸鏡報告中提示直腸黏膜損傷、充血、血腫，考慮灌腸相關(guān)性損傷人數(shù)占總?cè)藬?shù)的比值。滿意度：科室護理測評小組常規(guī)于回腸造口閉合術(shù)前評估患者對兩種灌腸方式的滿意度，分為很滿意、滿意、不滿意，滿意度=（很滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4??統(tǒng)計學方法

采用SPSS?25.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標準差（）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法或秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2??結(jié)果

2.1??兩組患者的一般資料比較

兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），可比性良好，見表1。

2.2??兩組患者手術(shù)前后相關(guān)觀察指標比較

順行組患者的術(shù)前腸鏡合格率顯著高于逆行組，腸黏膜外力損傷率顯著低于逆行組（P<0.05）；順行組患者的術(shù)后排氣時間、進食流質(zhì)時間、總住院時間均顯著短于逆行組（P<0.05）；順行組患者的住院總費用顯著低于逆行組（P<0.05），見表2。

2.3??兩組患者的滿意度比較

順行組患者的滿意度顯著高于逆行組（89.69%?vs.?52.13%，Z=–7.165，P<0.001）。

3??討論

在我國，低位直腸癌在直腸癌中的占比較高，且有年輕化趨勢。目前，手術(shù)仍是直腸癌的主要治療方式[3]。隨著直腸癌新輔助放化療的推廣、腹腔鏡技術(shù)的成熟及手術(shù)方式的不斷創(chuàng)新，低位直腸癌的保肛率越來越高[4]。目前以全直腸系膜切除為原則的腹腔鏡輔助低位直腸前切除術(shù)是直腸癌中保留肛門控便功能及根治效果最為滿意的術(shù)式[5]。然而，由于低位直腸癌術(shù)后吻合口位置低，末端結(jié)腸與殘端直腸吻合口張力大，術(shù)后吻合口漏發(fā)生率高達11.91%～14.66%[6-7]。當發(fā)生吻合口漏時，將會延長患者的住院時間，增加住院費用，并影響直腸癌后續(xù)治療，嚴重者可導致患者死亡[8]。

研究表明，預防性造口不能降低吻合口漏的發(fā)生率，且術(shù)后需二次手術(shù)還納回腸而增加患者的痛苦[9]；然而施行預防性造口可有效減少吻合口漏的發(fā)生，避免二次手術(shù)，推薦行預防性造口[10]。目前研究最多的造口類型為橫結(jié)腸造口術(shù)和末端回腸造口術(shù)，因行橫結(jié)腸造口需顧及將來行還納手術(shù)時的張力及血運，末端回腸雙襻造口成為主流的造口方式[11]。然而行回腸雙襻造口，因遠端腸襻未閉合，部分腸內(nèi)容物轉(zhuǎn)流不徹底可進入遠端腸襻，且部分患者由于術(shù)前腸道準備不充分引起結(jié)腸內(nèi)容物殘留，術(shù)后易附著腸壁形成干硬大便[12]。研究表明直腸癌改道術(shù)后易引起曠置性結(jié)腸炎，導致腸管黏膜水腫、炎性增生、萎縮，影響回腸造口閉合術(shù)后腸道功能的恢復[13]。

行回腸造口閉合術(shù)前，需完善腸鏡檢查，但因腸道改道，無法通過口服瀉藥進行清腸處理，通常采用經(jīng)肛門灌腸或經(jīng)造口遠端灌腸兩種方法。本研究發(fā)現(xiàn)，順行組患者腸道準備充分，腸鏡檢查合格率明顯高于逆行組，避免多次腸鏡檢查的痛苦，而逆行組因部分患者腸壁殘留干硬大便，腸道準備差，需重新行腸鏡檢查；且直腸黏膜因存在曠置性腸炎等情況，多次經(jīng)肛門盲插易造成直腸黏膜損傷，甚至引起直腸穿孔，不符合舒適化醫(yī)療的要求[14]。本研究中，順行組患者入院后即規(guī)律性多次經(jīng)造口遠端灌腸，將灌腸液灌入腸道模擬腸管連續(xù)后腸腔引流大便，提前喚醒腸管功能，在一定程度上可加快腸道蠕動，且灌腸液可使腸道充盈，增加腸腔壓力和腸道容積，有助于恢復腸道的順應性并增強肛管抑制反射的恢復[15]。順行灌腸較逆行灌腸更符合生理狀態(tài)，且全結(jié)腸皆得到充分灌洗，故而順行組患者術(shù)后胃腸功能恢復時間早于逆行組，患者術(shù)后進食早、恢復快，符合加速康復外科的理念，且縮短總住院時間，減少住院總費用，減輕患者的負擔。同時，在滿意度調(diào)查中發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者對經(jīng)造口灌腸持滿意態(tài)度。經(jīng)肛門置入灌腸管，對合并痔瘡患者可引起明顯疼痛，且灌入生理鹽水后需要憋住一段時間后方能達到效果，患者接受度較低。

綜上，經(jīng)回腸造口遠端灌腸可提高術(shù)前腸鏡檢查合格率，有利于術(shù)后腸功能恢復，減輕患者的痛苦，患者的接受度更高，值得在臨床中推廣。

利益沖突：作者聲明不存在利益沖突。

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