金資源 陳宏博 鄭艷雅 金淑凡 吳艷琴

[摘要]?目的?比較手術(shù)體積描記指數(shù)（surgical?pleth?index，SPI）指導(dǎo)下的豎脊肌平面阻滯（erector?spinae?plane?block，ESPB）與肋間神經(jīng)阻滯（intercostal?nerve?block，ICNB）在胸腔鏡肺楔形切除術(shù)中的麻醉效果。方法?選取2020年7月至2022年6月于溫州市人民醫(yī)院擇期行胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)患者46例，根據(jù)隨機數(shù)字表法將納入患者分為ICNB組與ESPB組，每組23例。比較兩組患者的瑞芬太尼輸注速率、丙泊酚用量及術(shù)中生命體征。結(jié)果?ESPB組患者術(shù)中瑞芬太尼輸注速率顯著低于ICNB組（P<0.05）；兩組患者術(shù)中丙泊酚用量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。ESPB組患者的肺楔形切除時SPI、腦電雙頻指數(shù)及平均動脈壓均顯著低于ICNB組（P<0.05）；兩組患者的心率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論?在SPI指導(dǎo)下，術(shù)前行ESPB的胸腔鏡肺楔形切除患者的術(shù)中阿片類藥物消耗量低，且生命體征平穩(wěn)。

[關(guān)鍵詞]?手術(shù)體積描記指數(shù)；豎脊肌平面阻滯；肋間神經(jīng)阻滯；肺楔形切除術(shù)

[中圖分類號]?R614.2??????[文獻標(biāo)識碼]?A????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.04.005

Comparison?of?anesthetic?effects?between?ESPB?and?ICNB?in?thoracoscopic?lung?wedge?resection?guided?by?surgical?pleth?index

JIN?Ziyuan，?CHEN?Hongbo，?ZHENG?Yanya，?JIN?Shufan，?WU?Yanqin

Department?of?Anesthesiology，?Wenzhou?Peoples?Hospital，?Wenzhou?325027，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?compare?anesthetic?effects?between?erector?spinae?plane?block?（ESPB）?and?intercostal?nerve?block?（ICNB）?in?thoracoscopic?lung?wedge?resection?guided?by?surgical?pleth?index?（SPI）.?Methods?A?total?of?46?patients?who?underwent?thoracoscopic?lung?wedge?resection?in?Wenzhou?Peoples?Hospital?from?July?2020?to?June?2022?were?selected?and?divided?into?ICNB?group?and?ESPB?group?according?to?random?number?table?method，?with?23?cases?in?each?group.?Remifentanil?infusion?rate，?propofol?dosage?and?intraoperative?vital?signs?were?compared?between?two?groups.?Results?The?intraoperative?remifentanil?infusion?rate?in?ESPB?group?was?significantly?lower?than?that?in?ICNB?group?（P<0.05）.?There?was?no?significant?difference?in?intraoperative?propofol?dosage?between?two?groups?（P>0.05）.?The?SPI，?bispectral?index?and?mean?arterial?pressure?in?ESPB?group?during?lung?wedge?resection?were?significantly?lower?than?those?in?ICNB?group?（P<0.05）.?There?was?no?significant?difference?in?heart?rate?between?two?groups?（P>0.05）.?Conclusion?Under?the?guidance?of?SPI，?patients?undergoing?thoracoscopic?lung?wedge?resection?with?preoperative?ESPB?had?low?opioid?consumption?and?stable?vital?signs.

[Key?words]?Surgical?pleth?index;?Erector?spinae?plane?block;?Intercostal?nerve?block;?Lung?wedge?resection

隨著加速康復(fù)外科理念的推進，胸腔鏡手術(shù)在肺楔形切除術(shù)中逐漸替代傳統(tǒng)的開胸術(shù)式，其具有住院時間和胸管保留時間縮短、生存率提高等優(yōu)勢[1]。常用于胸科手術(shù)后疼痛管理的胸段硬膜外鎮(zhèn)痛因存在一定的操作難度和較多禁忌而逐漸被區(qū)域阻滯麻醉技術(shù)所替代，區(qū)域阻滯包括肋間神經(jīng)阻滯（intercostal?nerve?block，ICNB）、豎脊肌平面阻滯（erector?spinae?plane?block，ESPB）等[2]。由于缺乏有效的監(jiān)測手段，不同區(qū)域阻滯效果的比較一般通過阿片類藥物用量的多少來判斷，而既往對區(qū)域阻滯的研究也大多關(guān)注術(shù)后鎮(zhèn)痛[3]。手術(shù)體積描記指數(shù)（surgical?pleth?index，SPI）是一項全新的圍手術(shù)期疼痛監(jiān)測指標(biāo)，已被證實可在臨床工作中幫助麻醉醫(yī)生更好地掌握患者術(shù)中疼痛程度及鎮(zhèn)痛需求[4-5]。本研究使用SPI監(jiān)測量化麻醉術(shù)中疼痛程度，以指導(dǎo)精準(zhǔn)使用阿片類藥物，從而探討ESPB和ICNB在胸科手術(shù)中的麻醉效果。

1??資料與方法

1.1??研究對象

選取2020年7月至2022年6月于溫州市人民醫(yī)院擇期行胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)患者50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡25～65歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American?Society?of?Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；體質(zhì)量指數(shù)（body?mass?index，BMI）18.5～24.5kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病、急慢性疼痛史；心臟起搏器植入者；既往服用影響自主神經(jīng)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物（抗膽堿藥物、β受體阻斷劑、抗抑郁藥物、抗焦慮藥、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物）者；主觀無法配合者。根據(jù)隨機數(shù)字表法將納入患者分為ICNB組與ESPB組，每組25例。本研究經(jīng)溫州市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：2020-234），所有患者均簽署知情同意書。

1.2??麻醉方法

患者術(shù)前禁食6h、禁飲2h以上。入室后常規(guī)監(jiān)測心率（heart?rate，HR）、血壓、經(jīng)皮動脈血氧飽和度（percutaneous?arterial?oxygen?saturation，SpO2）、腦電雙頻指數(shù)（bispectral?index，BIS）和SPI。麻醉前指導(dǎo)患者如何使用患者自控鎮(zhèn)痛（patient?controlled?analgesia，PCA）設(shè)備進行疼痛管理。

ICNB組患者在麻醉誘導(dǎo)前行超聲引導(dǎo)下ICNB：患者取側(cè)臥位，患側(cè)朝上，囑抱肩低頭。應(yīng)用平面內(nèi)技術(shù)進針，當(dāng)針尖到達肋骨下緣與胸膜成角處回抽無氣體無血后注入0.375%羅哌卡因，其中切口處的肋間隙10ml，其余上下兩間隙各5ml，共20ml。當(dāng)胸膜在所有肋間空間均觀察到移位，認(rèn)為ICNB成功。ESPB組患者在麻醉誘導(dǎo)前行超聲引導(dǎo)下ESPB：患者取側(cè)臥位，患側(cè)朝上，將高頻線性超聲探頭（12～15MHz）以矢狀位置于T5棘突外側(cè)3cm處，依次識別斜方肌、菱形肌、豎脊肌及T5橫突；自頭端向尾端采用平面內(nèi)進針，當(dāng)針尖到達豎脊肌與T5橫突之間回抽無血無其他液體后，注入0.375%羅哌卡因20ml，超聲可見豎脊肌自橫突上抬起并有液性暗區(qū)擴散。所有神經(jīng)阻滯均由同一位高年資麻醉醫(yī)生完成。區(qū)域阻滯完成20～30min后測試阻滯效果，成功阻滯后進行全麻誘導(dǎo)。

麻醉誘導(dǎo)前10min給予戊乙奎醚0.5mg、酮咯酸氨丁三醇30mg。誘導(dǎo)方案：丙泊酚靶控輸注（Marsh模型，3.0μg/ml），瑞芬太尼靶控輸注（Minto模型，4ng/ml），順式阿曲庫銨0.3mg/kg，隨后在可視喉鏡下行雙腔支氣管內(nèi)插管，纖維支氣管鏡查看和調(diào)整導(dǎo)管位置，監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓。術(shù)中根據(jù)SPI值調(diào)整瑞芬太尼靶控濃度，維持SPI值在20～50之間，每次上下調(diào)整瑞芬太尼靶控濃度0.5ng/ml并維持1min，1min后若SPI不滿意則再次進行調(diào)整，瑞芬太尼靶控濃度最低值為1ng/ml。調(diào)整丙泊酚靶控濃度維持BIS在40～55之間，間斷追加順式阿曲庫銨維持肌松，允許血壓在基礎(chǔ)血壓±20%間波動。術(shù)中若出現(xiàn)平均動脈壓（mean?arterial?pressure，MAP）<60mmHg（1mmHg=0.133kPa）、HR<45次/min或>140次/min等，則適量給予去甲腎上腺素、阿托品或β受體阻滯劑，并剔除此類病例。術(shù)畢，給予患者托烷司瓊2mg預(yù)防惡心嘔吐，并連接靜脈鎮(zhèn)痛泵：舒芬太尼100mg+托烷司瓊5mg+生理鹽水稀釋至100ml，背景劑量1ml/h，自控追加劑量2ml，鎖定時間為8min。拔管后送入麻醉恢復(fù)室，并采用視覺模擬評分法（visual?analogue?scale，VAS）評價患者疼痛情況，VAS>3分的患者給予羥考酮0.1mg/kg。

1.3??觀察指標(biāo)

主要結(jié)局指標(biāo)：從手術(shù)切皮開始至縫皮結(jié)束的瑞芬太尼輸注速率（輸注總量/輸注時間）。次要結(jié)局指標(biāo)：丙泊酚總使用量；入室（T0）、切皮時（T1）、肺楔形切除時（T2）及手術(shù)結(jié)束時（T3）的SPI、BIS、MAP、HR。記錄工作由同一位不知分組情況的麻醉醫(yī)生完成。

1.4??統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS?25.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；兩組患者不同時間點的生命體征比較采用重復(fù)測量方差分析，折線圖采用GraphPad?Prism?9.0軟件制作；計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.?05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??兩組患者的一般資料比較

ICNB組患者術(shù)中使用阿托品1例、使用去甲腎上腺素1例；ESPB組患者術(shù)中使用去甲腎上腺素2例，均予剔除，最終納入46例患者進行分析。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2??兩組患者術(shù)中麻醉藥物用量比較

ESPB組患者術(shù)中瑞芬太尼輸注速率顯著低于ICNB組（P<0.05）；兩組患者術(shù)中丙泊酚用量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3??兩組患者不同時間點的生命體征比較

兩組患者不同時間點的SPI比較采用重復(fù)測量方差分析，經(jīng)Mauchlys球形檢驗P=0.008，不滿足球形假設(shè)，采用G-G校正系數(shù)。交互作用結(jié)果顯示，F(xiàn)=29.035，P<0.001，表明分組和時間點有交互作用；根據(jù)研究需要，對組間進行單獨效應(yīng)檢驗，結(jié)果顯示ESPB組患者的肺楔形切除時SPI顯著低于ICNB組（P<0.05），見圖1。

兩組患者不同時間點的BIS比較采用重復(fù)測量方差分析，經(jīng)Mauchlys球形檢驗P=0.138，滿足球形假設(shè)。交互作用結(jié)果顯示，F(xiàn)=4.866，P＜0.05，表明分組和時間點有交互作用；根據(jù)研究需要，對組間進行單獨效應(yīng)檢驗，結(jié)果顯示ESPB組患者的肺楔形切除時BIS顯著低于ICNB組（P＜0.05），見圖2。

兩組患者不同時間點的MAP比較采用重復(fù)測量方差分析，經(jīng)Mauchlys球形檢驗P<0.001，不滿足球形假設(shè)，采用G-G校正系數(shù)。交互作用結(jié)果顯示，F(xiàn)=16.808，P<0.001，表明分組和時間點有交互作用；根據(jù)研究需要，對組間進行單獨效應(yīng)檢驗，結(jié)果顯示ESPB組患者的肺楔形切除時MAP顯著低于ICNB組（P<0.05），見圖3。

兩組患者不同時間點HR比較采用重復(fù)測量方差分析，經(jīng)Mauchlys?球形檢驗P<0.001，不滿足球形假設(shè)，采用G-G校正系數(shù)。交互作用結(jié)果顯示，F(xiàn)=1.579，P=0.213，表明分組和時間點不存在交互作用；根據(jù)研究需要，對組間進行主體效應(yīng)檢驗，結(jié)果顯示不考慮時間因素，兩組患者的HR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=0.657，P=0.442），見圖4。

3??討論

ESPB最早用于胸部神經(jīng)病理性疼痛患者，之后大量研究證實其能減輕外科手術(shù)術(shù)后疼痛[6-10]。本研究結(jié)果顯示，ESPB組患者術(shù)中瑞芬太尼輸注速率較ICNB組明顯減慢，提示ESPB產(chǎn)生的麻醉效果優(yōu)于ICNB。其機制可能為ESPB時局部麻醉藥通過滲透到達椎旁及硬膜外腔，只需少量低濃度藥液即可阻斷痛覺傳遞[11]。另外，ESPB可使局部麻醉藥直接作用于胸腰筋膜上的機械感受器及痛覺感受器，使得ESPB在滿足手術(shù)切皮的同時，減輕術(shù)中胸腔探查及肺切除時的傷害性刺激[12]。而ICBB僅阻斷脊神經(jīng)前支，只對胸腔鏡切口處刺激有對抗作用[13]。因此，ESPB組患者在肺楔形切除時SPI、BIS及MAP均低于ICNB組。Fiorelli等[14]的研究對兩組患者分別行ESPB與直視下胸膜間第4～8肋ICNB，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ESPB能減少胸腔鏡術(shù)中的阿片類藥物使用量，且更好地保留患者的呼吸肌功能，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更佳。與本研究結(jié)果類似。然而Chen等[3]的研究結(jié)果顯示，ESPB與ICNB在胸腔鏡手術(shù)術(shù)后阿片類藥物消耗及疼痛評分上并無差異，這可能是因為該研究中兩組患者均使用嗎啡作為PCA藥物，且在聯(lián)合神經(jīng)阻滯的情況下能滿足患者術(shù)后鎮(zhèn)痛需求。

SPI最早由Huiku等[15]報道，其發(fā)現(xiàn)光電容積脈搏波幅度和心跳間隔（heart?beat?interval，HBI）與外科刺激強度和瑞芬太尼效應(yīng)室濃度呈高度相關(guān)，進而構(gòu)建模型并推導(dǎo)算法歸納得出SPI計算公式。本研究所使用的監(jiān)護儀配備有SPI解析算法，通過指血氧飽和度探頭采集獲得數(shù)據(jù)便可計算得出SPI值，具有客觀、實時、無創(chuàng)、便捷等特點。通過SPI計算公式可知，影響HBI的因素都將使SPI值發(fā)生變化[16]，這也是本研究中將使用阿托品（HBI增加）及去甲腎上腺素（HBI反射性下降）的患者剔除的原因。SPI范圍0～100，數(shù)值低表示外科刺激弱、鎮(zhèn)痛較好，數(shù)值高則代表外科刺激強、鎮(zhèn)痛不足。本研究中兩組患者的SPI均在20～60之間，表明所有患者術(shù)中傷害性應(yīng)激-抗傷害性應(yīng)激平衡基本穩(wěn)定[17]。

本研究仍有不足之處：術(shù)中SPI指導(dǎo)麻醉可預(yù)測術(shù)后疼痛[18]，但本研究未對術(shù)后疼痛評分進行測量；研究結(jié)果中ESPB組的丙泊酚使用量少于ICNB組，但比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與樣本量較小、檢驗效能不足有關(guān)，未來可擴大樣本量進行研究。

綜上所述，在SPI指導(dǎo)下，行ESPB的胸腔鏡肺楔形切除患者術(shù)中阿片類藥物消耗量低，且生命體征平穩(wěn)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–04–10）

（修回日期：2024–01–04）