張玉 高宏平 鄭嬌 孫杭 馬珂珂

[摘要]?目的?觀察自動彈力線痔瘡套扎術(shù)（ruiyun?procedure?for?hemorrhoids，RPH）聯(lián)合適形縫合術(shù)治療重度脫垂性痔的療效。方法?選取2021年6月至2022年8月徐州市第一人民醫(yī)院收治的重度脫垂性痔患者78例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組各39例。觀察組患者予RPH聯(lián)合適形縫合術(shù)治療，對照組患者予外剝內(nèi)扎術(shù)治療。比較兩組患者的手術(shù)時長、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、創(chuàng)面愈合時間、肛門功能及總體滿意度。結(jié)果?觀察組患者的術(shù)中出血量顯著少于對照組，住院時間顯著短于對照組（P<0.05）。觀察組患者的術(shù)后疼痛、出血、肛門水腫、肛緣皮贅形成均顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。術(shù)后12周，兩組患者的Wexner肛門失禁評分均顯著低于本組術(shù)前（P<0.05），且觀察組患者的Wexner肛門失禁評分顯著低于對照組（P<0.05）。觀察組患者的治愈率顯著高于對照組（92.31%?vs.?74.36%，χ2=55.46，P=0.03），對治療的整體滿意度明顯高于對照組（χ2=58.57，P=0.02）。結(jié)論?RPH聯(lián)合適形縫合術(shù)治療重度脫垂性痔療效確切，可減輕患者痛苦，縮短住院時間，減少并發(fā)癥，提高患者的舒適度及滿意度。

[關(guān)鍵詞]?脫垂性痔；適形縫合術(shù)；自動彈力線痔瘡套扎術(shù)；加速康復(fù)外科

[中圖分類號]?R657.18??????[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.04.003

Observation?on?the?efficacy?of?ruiyun?procedure?for?hemorrhoids?combined?with?conformal?suture?in?the?treatment?of?severe?prolapsed?hemorrhoids

ZHANG?Yu，?GAO?Hongping，?ZHENG?Jiao，?SUN?Hang，?MA?Keke

Department?of?Proctology，?the?First?Peoples?Hospital?of?Xuzhou，?Xuzhou?221002，?Jiangsu，?China

[Abstract]?Objective?To?observe?the?efficacy?of?ruiyun?procedure?for?hemorrhoids?（RPH）?combined?with?conformal?suture?in?the?treatment?of?severe?prolapsed?hemorrhoids.?Methods?Seventy-eight?patients?with?severe?prolapsed?hemorrhoids?admitted?to?the?First?Peoples?Hospital?of?Xuzhou?from?June?2021?to?August?2022?were?selected?and?divided?into?observation?group?and?control?group?according?to?random?number?table?method，?with?39?cases?in?each?group.?Patients?in?observation?group?were?treated?with?RPH?combined?with?conformal?suture，?and?patients?in?control?group?were?treated?with?external?peeling?and?internal?ligation.?Operation?duration，?intraoperative?blood?loss，?postoperative?complications，?wound?healing?time，?anal?function?and?overall?satisfaction?were?compared?between?two?groups.?Results?The?intraoperative?blood?loss?in?observation?group?was?significantly?less?than?that?in?control?group，?hospital?stay?was?significantly?shorter?than?that?in?control?group?（P<0.05）.?Postoperative?pain，?bleeding，?anal?edema?and?the?formation?of?anal?skin?pad?in?observation?group?were?significantly?better?than?those?in?control?group?（P<0.05）.?At?12?weeks?after?surgery，?Wexner?anal?incontinence?scores?in?both?groups?were?significantly?lower?than?before?surgery?（P<0.05），?and?the?Wexner?anal?incontinence?score?in?observation?group?was?significantly?lower?than?that?in?control?group?（P<0.05）.?The?cure?rate?of?observation?group?was?significantly?higher?than?that?of?control?group?（92.31%?vs.?74.36%，?χ2=55.46，?P=0.03），?and?the?overall?satisfaction?with?treatment?was?significantly?higher?than?that?of?control?group?（χ2=58.57，?P=0.02）.?Conclusion?RPH?combined?with?conformal?suture?is?effective?in?treatment?of?severe?prolapsed?hemorrhoids，?which?can?reduce?the?pain?of?patients，?shorten?the?length?of?hospital?stay，?reduce?complications，?and?improve?the?comfort?and?satisfaction?of?patients.

[Key?words]?Prolapsed?hemorrhoids;?Conformal?suture;?Ruiyun?procedure?for?hemorrhoids;?Enhanced?recovery?after?surgery

痔病為肛腸科常見病，其發(fā)病率居高不下，最近的一次全國肛腸疾病流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，城市居民半數(shù)以上患此病[1]。該病遷延日久，多發(fā)展為以出血和痔核脫出為主要癥狀的重度混合痔，對患者心理、生理均造成損害，嚴(yán)重者可威脅生命健康，需采用外科手術(shù)治療[2-4]。25～64歲人群是肛腸疾病的高發(fā)人群，此類人群對痔術(shù)后肛門外觀、肛門功能及恢復(fù)時間均抱有較高要求，為順應(yīng)時代發(fā)展，提升患者滿意度，我中心將微創(chuàng)外科及加速康復(fù)外科思想、美學(xué)概念融入痔病治療中，提出適形縫合術(shù)聯(lián)合自動彈力線痔瘡套扎術(shù)（ruiyun?procedure?for?hemorrhoids，RPH）治療重度脫垂性痔，通過臨床觀察效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2021年6月至2022年8月徐州市第一人民醫(yī)院收治的重度脫垂性痔患者78例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組各39例。觀察組患者年齡25～70歲，平均（49.51±3.29）歲；病程2～10年，平均（4.68±1.62）年。對照組患者年齡27～69歲，平均（50.00±3.12）歲；病程2.5～10.0年，平均（4.34±1.78）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～70歲；②符合《中國痔病診療指南（2020）》[5]中Ⅲ、Ⅳ度痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③無肛腸手術(shù)史，肛門外觀無畸形；④溝通良好；⑤依從性良好，能配合參與全程治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①圍產(chǎn)期女性；②肛周既往手術(shù)史；????③合并傳染性疾病、肛腸腫瘤；④有炎癥性腸病、肛管炎、直腸炎、腸道易激者；⑤嚴(yán)重的肝、腎、心、肺功能受損及精神障礙者；⑥嚴(yán)重血糖水平異常及其他代謝疾病影響創(chuàng)面愈合者。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)徐州市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：xyy11[2023]033號），所有患者均簽署知情同意書。

1.2??治療方法

兩組患者術(shù)前均接受常規(guī)檢査，必要時行纖維電子結(jié)腸鏡檢查，排除手術(shù)禁忌證。調(diào)控血壓、血糖至正常平穩(wěn)狀態(tài)。

1.2.1??觀察組??予RPH聯(lián)合適形縫合術(shù)。手術(shù)器械采用微爾創(chuàng)醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的一次性彈力線肛腸套扎吻合器，根據(jù)患者痔核情況，選取A型（三環(huán)）、B型（四環(huán)）套扎器。清潔灌腸后，患者側(cè)臥位，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉滿意后，消毒、鋪巾，手法輔助擴(kuò)肛，鏡檢了解痔核大小、分布及肛管直腸黏膜松弛程度，確定套扎部位及順序。將負(fù)壓值設(shè)置為–0.08～–0.1MPa，再次消毒肛管直腸黏膜后，置入彈力線套扎吻合器槍頭并調(diào)整位置，負(fù)壓抽吸目標(biāo)組織進(jìn)入管腔，根據(jù)目標(biāo)組織大小及松弛程度控制吸引時長，扣動自緊驅(qū)動開關(guān)，釋放彈力線，剪去多余彈力線，打開開關(guān)釋放負(fù)壓，完成一個套扎后更換槍管，以相同的處理方法進(jìn)行下一個套扎操作。注意術(shù)中套扎組織為痔上黏膜，脫垂明顯者可行雙層套扎，但最低點(diǎn)應(yīng)在齒線上1.0cm，切勿套及齒狀線或肛管皮膚，相鄰兩個套扎點(diǎn)相距0.8cm以上，3處套扎點(diǎn)不在同一平面。一般一次治療可套扎3～5個點(diǎn)，套扎黏膜過多，線圈脫落后瘢痕形成可引起直腸狹窄。采用適形縫合術(shù)處理殘余外痔部分。血管鉗鉗夾殘余外痔兩端，刀片沿其外緣行適合外痔形狀的弧形切口，電刀分離并充分清除靜脈曲張團(tuán)及血栓，分離至肛白線處。4-0可吸收縫線間斷縫合適形切口，若創(chuàng)面較大，可先游離皮緣，用3-0可吸收縫線行間斷減張縫合。術(shù)畢徹底止血，取一枚吲哚美辛栓納肛，凡士林油紗外裹明膠海綿填塞肛內(nèi)引流并加壓包扎。

1.2.2??對照組??采用傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)。常規(guī)麻醉消毒后，根據(jù)外痔及痔核數(shù)量、分布情況設(shè)計切口，血管鉗夾住痔核、外痔頂端及外痔邊緣皮膚，使3點(diǎn)呈一直線，刀片于肛緣外行細(xì)長的放射狀切口，電刀游離痔核至齒線上0.5cm，血管鉗沿痔核走向夾住其基底部，7號絲線縫扎痔核，剪去痔核殘端，以此法將所有痔核處理完畢。修剪創(chuàng)緣，注意充分保留皮膚橋，防止術(shù)后肛門狹窄，術(shù)畢塞栓及包扎同觀察組。

兩組患者術(shù)后6h可進(jìn)食稀粥等流質(zhì)，24h后恢復(fù)正常飲食，避免豆?jié){、鮮牛奶等易脹氣食物。48h后可正常排便，便后中藥熏洗坐浴、清潔換藥。為保持大便軟暢，可預(yù)防性口服乳果糖口服液10ml/d，便秘者視情況加量。

1.3??觀察指標(biāo)

記錄兩組患者的手術(shù)時長、術(shù)中出血量、住院時間、創(chuàng)面愈合時間、術(shù)后常見并發(fā)癥（尿潴留、疼痛、出血、肛緣水腫）。尿潴留：術(shù)后12h評估并記錄兩組患者是否存在尿潴留。排尿正常計0分；排尿不暢，伴排不盡感計1分；排尿困難，需經(jīng)誘導(dǎo)輔助排尿者計2分；排尿極度困難，須行導(dǎo)尿者計3分。疼痛：采取視覺模擬評分法評價。術(shù)后出血：無明顯出血，計0分；出血<5ml，可自止者，計2分；出血5～10ml，借助止血藥物可止者，計4分；出血>10ml，需縫扎處理者計6分。肛緣水腫：術(shù)后1周，肛緣無水腫，計0分；水腫范圍不足肛周1/4者，計1分；水腫范圍超過肛周面積1/4，但不足1/2者，計2分；水腫范圍超過肛周面積1/2者，計3分。術(shù)后4周，比較兩組患者的肛緣皮贅形成、肛門狹窄情況。肛緣皮贅形成：肛緣局部光滑、平坦，無皮贅者計0分；肛門局部輕微凸起，皮贅少于3個，無明顯不適者計1分；肛門局部有凸起，皮贅多于3個，但無明顯不適者計2分；肛門局部有凸起，數(shù)目超過3個，伴明顯不適感計3分。肛門狹窄：詢問患者有無大便變細(xì)、排出困難癥狀，并做指診評估有無肛管變窄、失去彈性、食指通過困難等，根據(jù)程度計0～6分。術(shù)后12周采用Wexner肛門失禁評分評價肛門功能[6]。

1.4??統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS?24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，方差齊者采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者的手術(shù)時間和創(chuàng)面愈合時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），觀察組患者的術(shù)中出血量顯著少于對照組，住院時間顯著短于對照組（P<0.05），見表1。

2.2??兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組患者的術(shù)后尿潴留情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），觀察組患者的術(shù)后疼痛、出血、肛門水腫、肛緣皮贅形成均顯著優(yōu)于對照組（P<0.05），見表2。

2.3??兩組患者的術(shù)后肛門功能比較

術(shù)后4周，兩組患者的肛門狹窄情況均得到不同程度的改善，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后12周，兩組患者的Wexner肛門失禁評分均顯著低于本組術(shù)前（P<0.05），且觀察組患者的Wexner肛門失禁評分顯著低于對照組（P<0.05），見表3。

2.4??兩組患者的療效比較

觀察組患者的治愈率顯著高于對照組（χ2=55.46，P=0.03），見表4。

2.5??兩組患者的滿意度比較

就兩組患者對術(shù)后整體療效及肛門外觀的綜合評價進(jìn)行滿意度調(diào)查，兩組患者均無不滿意情況，觀察組患者對治療的整體滿意度明顯高于對照組（χ2=58.57，P=0.02），見表5。

3??討論

國內(nèi)外治療痔的手術(shù)方法較多，按其指導(dǎo)理論可分為痔核切除術(shù)和保留肛墊術(shù)。傳統(tǒng)的痔核切除術(shù)多是破壞痔組織，導(dǎo)致術(shù)后創(chuàng)面疼痛劇烈、出血、創(chuàng)面愈合周期延長，甚至并發(fā)肛門狹窄、肛門功能下降等[7]。微創(chuàng)手術(shù)是未來外科發(fā)展的方向[8]。隨著保留肛墊理念的推廣及其相關(guān)術(shù)式的不斷成熟，痔的微創(chuàng)治療革新了痔病的傳統(tǒng)治療模式。膠圈套扎在2018年曾被美國結(jié)直腸外科協(xié)會痔病管理臨床實(shí)踐指南推崇為最受歡迎且相對有效的治療痔病的方法[9]。但也有研究表明，膠圈孔徑較小，組織攝取不充分，遠(yuǎn)期療效不理想，術(shù)后膠圈脫落易誘發(fā)繼發(fā)出血[10]。近年來，隨著傳統(tǒng)膠圈套扎技術(shù)的不斷改良完善，自動彈力線痔瘡套扎器應(yīng)運(yùn)而生。經(jīng)臨床推廣應(yīng)用后，發(fā)現(xiàn)RPH操作簡單、療效可靠，在痔的臨床治療中頗受歡迎[11-12]。RPH利用人工牽拉和自然回彈的聯(lián)合作用，使肛管直腸黏膜皺縮、肛墊上提、血管完全閉塞，顯著降低術(shù)后出血風(fēng)險。彈力線結(jié)脫落后，因其回縮孔徑幾近為零，愈合后形成的瘢痕較小，其套扎點(diǎn)在齒狀線上方，齒狀線的生理功能不會受到影響，保留肛管的正常解剖結(jié)構(gòu)，從而能夠顯著減少術(shù)后患者肛門墜脹及肛門狹窄等并發(fā)癥，有利于術(shù)后迅速恢復(fù)良好的控便能力[13-14]。有學(xué)者將其與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)結(jié)合并加以改進(jìn)，治療重度混合痔取得良好的效果[15]。我科從2017年開始進(jìn)行RPH，并與傳統(tǒng)中醫(yī)中藥相結(jié)合，在治療重度混合痔伴直腸黏膜內(nèi)脫垂致出口梗阻型便秘氣陰兩虛證方面取得較好的療效[16]。

隨著時代的發(fā)展，患者更加注重肛門功能的保護(hù)及術(shù)后肛門美觀度，這無疑給肛腸外科醫(yī)生帶來更高的挑戰(zhàn)。外剝內(nèi)扎術(shù)是治療痔病的傳統(tǒng)術(shù)式，可輔助RPH有效清除病灶及殘留外痔，但也有其局限性，尤其是在環(huán)狀混合痔的治療上，肛腸科醫(yī)生需謹(jǐn)慎控制皮橋的大小，若保留過多，則使外痔殘留，誘發(fā)肛門水腫，但一旦切除過多，肛門狹窄的風(fēng)險就會增加[17]。面臨這一系列問題，結(jié)合目前微創(chuàng)外科及加速康復(fù)外科的理念[18]，我科提出針對殘余外痔部分進(jìn)行適形縫合。

本研究發(fā)現(xiàn)，適形縫合術(shù)針對切除后的創(chuàng)面采用可吸收縫線對位縫合，可顯著縮小并加速創(chuàng)面愈合。本研究結(jié)果表明，RPH聯(lián)合適形縫合術(shù)治療重度脫垂性痔的治愈率顯著高于傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)，且術(shù)中及術(shù)后出血少，疼痛輕，肛門水腫發(fā)生率及肛緣皮贅形成均顯著低于對照組，在整體療效和術(shù)后肛門外觀上取得較高滿意度。

內(nèi)痔的處理采用RPH，操作簡單且在處理痔核的同時，收緊提拉松弛的直腸黏膜，使直腸壁的張力提高，解決致使患者出現(xiàn)脫垂的因素。對外痔的處理采用適合外痔形狀的弧形切口，而非傳統(tǒng)放射狀切口，保留更多的肛管上皮，從而大大減少對肛門精細(xì)感覺及功能的影響，可吸收縫線對位縫合創(chuàng)面，避免術(shù)后拆線，對組織刺激小，肛門平整、殘余皮贅量少，符合現(xiàn)代人對術(shù)后肛門形態(tài)美觀度的要求，減輕患者痛苦，縮短住院時間，減少并發(fā)癥，提高患者的舒適度及滿意度，體現(xiàn)以人為本的人文情懷。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–03–13）

（修回日期：2024–01–10）