張燕燕 周勝利

[安徽省合肥市第二人民醫(yī)院(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥醫(yī)院)中醫(yī)科,安徽 合肥 230011]

膝骨關(guān)節(jié)炎是發(fā)生在人體膝關(guān)節(jié)及其周?chē)M織的炎癥性疾病,是骨科常見(jiàn)疾病,與膝關(guān)節(jié)退行性改變、長(zhǎng)時(shí)間遷徙性勞損、累積性關(guān)節(jié)損傷等因素有關(guān)[1-2]。膝骨關(guān)節(jié)炎最初病變發(fā)生于關(guān)節(jié)軟骨,隨病情進(jìn)展,逐漸致使滑膜、軟骨下骨板等關(guān)節(jié)周?chē)M織產(chǎn)生病變,主要特征為關(guān)節(jié)面和邊緣的軟骨變性、新骨形成[3-4]。膝骨關(guān)節(jié)炎多發(fā)于中老年人群,臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、紅腫、活動(dòng)受限、畸形等,負(fù)重下疼痛更嚴(yán)重,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量,需及時(shí)給予有效治療措施,西醫(yī)治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效欠佳[5]。膝骨關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“膝痹”“骨痹”“痹證”等范疇,多由患者先天稟賦不足,寒濕痹阻經(jīng)絡(luò),筋肉失養(yǎng)發(fā)病。本研究所用中藥具有散寒除濕、活血祛瘀、止痛的功效,經(jīng)離子導(dǎo)入治療,可促進(jìn)藥物深入病變部位,提升藥物療效;穴位貼敷是中醫(yī)特色療法,常用于關(guān)節(jié)退行性疾病治療,療效甚佳。2019年1月至2022年1月,我們采用中藥離子導(dǎo)入聯(lián)合穴位貼敷治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者80例,并與艾瑞昔布片治療40例對(duì)照,觀察臨床療效及對(duì)步態(tài)行走和致痛因子表達(dá)的影響,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部80例均為我院中醫(yī)科治療的膝骨關(guān)節(jié)炎患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組40例,男23例,女17例;年齡41～75歲,平均(62.33±3.17)歲;病程1～8年,平均(5.32±1.26)年。對(duì)照組40例,女16例,男24例;年齡43～74歲,平均(62.42±3.25)歲;病程1～9年,平均(5.47±1.15)年。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)》[6]:①近1個(gè)月反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛;②站立位X線片提示軟骨下骨發(fā)生硬化改變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅的形成、膝關(guān)節(jié)間隙變窄和(或)軟骨下骨囊性變;③晨僵≤30 min;④年齡≥50歲;⑤活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音(感)。滿足①和②～⑤中的任意2條即可確診。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)骨傷科臨床診療指南·膝痹病(膝骨關(guān)節(jié)炎)》[7]辨證為寒濕痹阻證。主癥:關(guān)節(jié)疼痛重著,得溫則減,遇冷加劇;次癥:腰身重痛。舌脈:舌質(zhì)淡,苔白膩,脈濡緩。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷;年齡40～75歲;單側(cè)患病;7天內(nèi)未給予相關(guān)治療;患者及家屬簽署同意書(shū)。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并免疫系統(tǒng)病、惡性腫瘤、凝血功能障礙、感染病、血液系統(tǒng)疾病、臟器功能不全者;合并精神性疾病者;因風(fēng)濕免疫性疾病導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎;合并膝關(guān)節(jié)結(jié)核;對(duì)本研究藥物過(guò)敏者;合并皮膚疾病影響凝膠電極片貼合者;妊娠期或哺乳期女性。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予艾瑞昔布片(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20110041)0.1 g,每日2次口服,連續(xù)治療4周。

1.3.2 治療組 予中藥離子導(dǎo)入聯(lián)合穴位敷貼治療。中藥離子導(dǎo)入藥物組成:當(dāng)歸20 g,骨碎補(bǔ)20 g,細(xì)辛9 g,肉桂10 g,伸筋草20 g,獨(dú)活20 g,干姜10 g,紅花15 g,川芎15 g。由中藥制劑室統(tǒng)一煎制藥物,放入紗布進(jìn)行浸泡,擰去多余水分后,將紗布放于患膝阿是穴,再放上中頻電療儀(河南博恩醫(yī)療新技術(shù)有限公司,BE5000)電極,設(shè)置電流強(qiáng)度5～7 mA,頻率1300～2500 Hz進(jìn)行治療,以患者耐受為度,每日治療1次,每次治療30 min,每周治療6次。穴位貼敷中藥藥物組成:芥子、細(xì)辛、延胡索、甘遂,配比為1∶1∶2∶1,上述中藥打成細(xì)粉,用姜汁調(diào)成糊狀,制成藥膏,將藥膏均勻涂布于無(wú)紡布帖(武漢華衛(wèi)科技有限公司,5 cm×5 cm),外敷于患肢內(nèi)膝眼、外膝眼、阿是穴及委中穴,4～6 h后取下,每日1次,每周治療6天,連續(xù)治療4周。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 2組治療前后均晨起空腹采集肘靜脈血,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)可溶性白細(xì)胞介素2受體(sIL-2R)、降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、可溶性細(xì)胞間黏附分子1(sICAM-1)、骨堿性磷酸酶(BALP)、核轉(zhuǎn)錄因子κB受體活化因子配體(RANKL)、甲殼質(zhì)酶蛋白40(YKL-40)、神經(jīng)肽Y(NPY)、6-酮前列腺素E1α(6-keto-PGE1α)、過(guò)氧化脂質(zhì)(LPO)水平;采用放射免疫法檢測(cè)2組總抗氧化能力(T-AOC)水平;采用黃嘌呤氧化法檢測(cè)超氧化物歧化酶(SOD)水平。

1.4.2 平衡能力 2組治療前后采用Berg平衡量表(BBS)[8]評(píng)價(jià),此表包含坐位站起、無(wú)靠背坐立、站立、轉(zhuǎn)移、站立位坐下等14個(gè)動(dòng)作,總分56分,分?jǐn)?shù)與平衡能力呈正相關(guān)。

1.4.3 關(guān)節(jié)功能 2組治療前后采用膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能Lysholm量表(LKSS)[9]、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)(WOMAC)[10]骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)價(jià)。LKSS評(píng)價(jià)患者關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)絞鎖、爬樓梯、疼痛、跛行、支撐負(fù)重、腫脹、下蹲情況,總分100分,分?jǐn)?shù)越高,膝關(guān)節(jié)功能越好。WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)包含關(guān)節(jié)日常生活功能、關(guān)節(jié)僵硬、疼痛3個(gè)維度,總分96分,分?jǐn)?shù)越高,膝關(guān)節(jié)功能越差。

1.4.4 生活質(zhì)量 2組治療前后采用關(guān)節(jié)炎生活質(zhì)量測(cè)量量表(AIMS2-SF)[11]評(píng)價(jià),該量表包含對(duì)社會(huì)、癥狀、軀體、工作影響5個(gè)維度評(píng)價(jià),共27題,總分98分,分?jǐn)?shù)越高,生活質(zhì)量越好。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床控制:患者膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬等癥狀消失,X線檢查正常,WOMAC評(píng)分減少≥95%;顯效:患者膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬等癥狀明顯改善,X線檢查顯示明顯好轉(zhuǎn),WOMAC評(píng)分減少≥70%,<95%;好轉(zhuǎn):患者膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬等癥狀改善,X線檢查顯示好轉(zhuǎn),WOMAC評(píng)分減少≥30%,<70%;無(wú)效:患者關(guān)節(jié)活動(dòng)、疼痛、僵硬、X線檢查均無(wú)改善,WOMAC評(píng)分減少<30%[12]。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后sICAM-1、sIL-2R、TNF-α水平比較 2組治療后sICAM-1、sIL-2R、TNF-α水平均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組治療后均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后sICAM-1、sIL-2R、TNF-α水平比較

2.2 2組治療前后T-AOC、LPO、SOD水平比較 2組治療后T-AOC、SOD水平均較本組治療前升高(P<0.05),且治療組治療后均高于對(duì)照組(P<0.05),2組治療后LPO水平均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組治療后低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后T-AOC、LPO、SOD水平比較

2.3 2組治療前后CGRP、NPY、6-keto-PGE1α水平比較 2組治療后CGRP、NPY、6-keto-PGE1α水平均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組治療后均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后CGRP、NPY、6-keto-PGE1α水平比較

2.4 2組治療前后BALP、RANKL、YKL-40水平比較 2組治療后RANKL、YKL-40水平均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組治療后均低于對(duì)照組(P<0.05),2組治療后BALP水平均較本組治療前升高(P<0.05),且治療組治療后高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后BALP、RANKL、YKL-40水平比較

2.5 2組治療前后LKSS、BBS、WOMAC、AIMS2-SF評(píng)分比較 2組治療后BBS、LKSS、AIMS2-SF評(píng)分均較本組治療前升高(P<0.05),且治療組治療后均高于對(duì)照組(P<0.05),2組治療后WOMAC評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組治療后低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組治療前后LKSS、BBS、WOMAC、AIMS2-SF評(píng)分比較 分,

2.6 2組臨床療效比較 治療組總有效率95.00%(38/40),對(duì)照組總有效率82.50%(33/40),治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 2組臨床療效比較 例

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎是慢性退行性疾病,病因復(fù)雜,除激素、肥胖、遺傳、職業(yè)、年齡等個(gè)體因素外,還是運(yùn)動(dòng)損傷、生物力學(xué)、軟骨與骨代謝、免疫及炎癥等因素共同作用的結(jié)果[13-14]。肥胖可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)承受超負(fù)荷壓力、長(zhǎng)期受力不均、增加軟骨邊緣摩擦力等,進(jìn)而誘發(fā)膝關(guān)節(jié)炎[15];機(jī)體缺乏雌激素會(huì)降低對(duì)炎癥的抑制作用,加速破壞軟骨表面,致使關(guān)節(jié)產(chǎn)生游離骨碎片,反復(fù)摩擦可加重?fù)p傷,產(chǎn)生炎癥刺激[16];外傷及過(guò)度勞累可改變患者關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu),破壞力學(xué)平衡,增加膝關(guān)節(jié)炎發(fā)病幾率[17];膝骨關(guān)節(jié)炎的產(chǎn)生還與骨衰老和代謝有關(guān),骨質(zhì)流失、骨骼退化可促進(jìn)骨骼微結(jié)構(gòu)產(chǎn)生改變,促進(jìn)骨關(guān)節(jié)退變,增加膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)率[18]。臨床表現(xiàn)為慢性滑膜炎、韌帶攣縮或松弛、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、象牙變、軟骨下骨硬化、骨贅形成、關(guān)節(jié)軟骨變性破壞等,導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)變形、疼痛、僵硬等,嚴(yán)重影響患者關(guān)節(jié)功能[19]。

膝骨關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)學(xué)屬“膝痹”“骨痹”“痹證”等范疇,多由患者先天稟賦不足,正氣虛弱,加上久處寒濕環(huán)境,無(wú)以抵御寒、濕等外邪侵襲,進(jìn)而痹阻經(jīng)絡(luò),氣血運(yùn)行不暢,筋肉失養(yǎng),產(chǎn)生關(guān)節(jié)、筋骨麻木、屈伸不利、疼痛等癥狀[20-21]。本研究所用中藥中,伸筋草溫經(jīng)散寒,除濕,活血止痛;獨(dú)活散寒祛濕,通痹止痛;骨碎補(bǔ)補(bǔ)腎健骨,止痛;當(dāng)歸補(bǔ)血活血,化瘀止痛;細(xì)辛祛風(fēng)散寒止痛;肉桂活血通經(jīng),散寒止痛;川芎活血祛瘀,行氣止痛;紅花養(yǎng)血活血通經(jīng),散瘀止痛;干姜散寒通脈。諸藥合用,共奏散寒除濕、活血祛瘀、止痛之功。中藥離子導(dǎo)入是通過(guò)中頻電流降低皮膚電阻,擴(kuò)張毛細(xì)血管,改善血液循環(huán)及新陳代謝,促進(jìn)中藥大分子透皮吸收,經(jīng)離子導(dǎo)入治療,可促進(jìn)藥物深入病變部位,提升藥物通經(jīng)活絡(luò)、消腫、止痛等功效[22]。穴位貼敷是中醫(yī)特色療法,本研究貼敷藥物中芥子溫經(jīng)散寒,通絡(luò)止痛;細(xì)辛散寒止痛;延胡索活血散瘀,理氣止痛;甘遂散瘀消腫。貼敷于內(nèi)膝眼、外膝眼、委中穴,起到活血化瘀、溫經(jīng)活絡(luò)的作用。研究表示,穴位貼敷療法將膏劑貼敷于相應(yīng)穴位,通過(guò)藥物的壓力、化學(xué)、溫度等作用,刺激穴位,激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣,發(fā)揮藥物和穴位的雙重功效[23-24]。

膝骨關(guān)節(jié)炎患者多伴隨炎癥,sIL-2R可誘導(dǎo)殺傷細(xì)胞產(chǎn)生炎癥介質(zhì),加重機(jī)體炎癥反應(yīng);sICAM-1是免疫球蛋白超家族成員,參與機(jī)體炎癥反應(yīng);TNF-α是一種促炎因子,主要由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生,是刺激骨吸收作用最強(qiáng)的細(xì)胞因子,可促進(jìn)破骨細(xì)胞增生,并激活成熟破骨細(xì)胞[25]。本研究結(jié)果顯示,治療組治療后sICAM-1、sIL-2R、TNF-α均低于對(duì)照組(P<0.05),提示中藥離子導(dǎo)入聯(lián)合穴位貼敷治療膝骨關(guān)節(jié)炎可改善炎癥反應(yīng)。

炎癥會(huì)刺激機(jī)體產(chǎn)生氧化應(yīng)激,生成氧自由基,導(dǎo)致T-AOC、SOD水平降低,ROS水平升高[26]。本研究結(jié)果顯示,治療組治療后T-AOC、SOD高于對(duì)照組(P<0.05),LPO低于對(duì)照組(P<0.05),提示中藥離子導(dǎo)入聯(lián)合穴位貼敷治療膝骨關(guān)節(jié)炎可減輕氧化應(yīng)激。

6-keto-PGE1α具有強(qiáng)烈致痛作用,NPY主要分布于外周神經(jīng)系統(tǒng),是傳遞疼痛信號(hào)的指標(biāo),CGRP在神經(jīng)胞體中合成,可增加患者痛覺(jué)[27]。本研究結(jié)果顯示,治療組治療后CGRP、NPY、6-keto-PGE1α水平均低于對(duì)照組(P<0.05),提示中藥離子導(dǎo)入聯(lián)合穴位貼敷治療膝骨關(guān)節(jié)炎可降低致痛因子水平。

炎癥狀態(tài)可刺激機(jī)體合成RANKL,并與核轉(zhuǎn)錄因子-κB 受體激活因子結(jié)合,促進(jìn)破骨細(xì)胞增殖、分化,破壞骨質(zhì);YKL-40反映滑膜炎癥及軟骨降解破壞程度[28];BALP反映成骨細(xì)胞活性,改善骨代謝[29]。本研究結(jié)果顯示,治療組治療后RANKL、YKL-40低于對(duì)照組(P<0.05),BALP高于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明中藥離子導(dǎo)入聯(lián)合穴位貼敷治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者,可改善RANKL、YKL-40、BALP水平。

此外,本研究結(jié)果顯示,治療組治療后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05),BBS、LKSS、AIMS2-SF評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05),治療組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明中藥離子導(dǎo)入聯(lián)合穴位貼敷治療膝骨關(guān)節(jié)炎可改善膝關(guān)節(jié)功能及步態(tài)行走,提升臨床療效及生活質(zhì)量。

綜上所述,中藥離子導(dǎo)入聯(lián)合穴位貼敷治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者,可改善炎癥反應(yīng),減少氧化應(yīng)激,降低致痛因子水平,改善RANKL、YKL-40、BALP水平,改善膝關(guān)節(jié)功能及步態(tài)行走,提升臨床療效及生活質(zhì)量,值得推廣。