張永紅 儲建華 陳國棟

肝細胞癌(HCC)是臨床上常見且難治的一種惡性腫瘤,雖然目前已經(jīng)達成了一些診療共識和規(guī)范,但流行病學(xué)調(diào)查顯示[1],原發(fā)性肝癌的發(fā)病率和全因死亡率仍處于較高水平。HCC的侵襲性較高,多數(shù)患者在就診時已經(jīng)處于疾病中晚期,無法進行外科手術(shù)切除[2]。目前臨床上對于不可手術(shù)切除的HCC首選肝動脈化療栓塞(TACE)術(shù)治療,Callispheres載藥微球的TACE術(shù)可彌補傳統(tǒng)TACE術(shù)的不足,能長效釋藥和徹底栓塞血管,但然而仍有部分患者在短期內(nèi)進展,預(yù)后不佳[1, 3]。研究報道[4],肝臟具有特殊的免疫微環(huán)境,發(fā)生HCC時可導(dǎo)致腫瘤免疫逃逸,程序性死亡受體-1(PD-1)及其配體屬最常見的免疫檢查點,參與腫瘤細胞的免疫逃逸。信迪利單抗屬于一種PD-1抑制劑,其可經(jīng)阻斷PD-1信號通路的作用,改善肝臟免疫微環(huán)境,抵抗腫瘤進展[5]。目前信迪利單抗已經(jīng)廣泛用于多種惡性腫瘤的治療,但關(guān)于不可切除的HCC的報道較少。本研究將Callispheres-TACE術(shù)與信迪利單抗聯(lián)合用于不可切除的HCC的治療,探討其應(yīng)用有效性,為臨床上治療方案的選擇提供參考。

資料與方法

一、一般資料

選取海安市人民醫(yī)院腫瘤科2020年1月—2022年2月收治的不可手術(shù)切除的HCC患者110例,作為研究對象;采用隨機數(shù)字表法分成觀察組和對照組,各為55例。納入標準:①根據(jù)病史、血清學(xué)和影像學(xué)檢查,符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2019版)》中的診斷標準[6];②疾病分期處于B或C期,無法行手術(shù)切除,預(yù)期生存期≥3個月,未接受過其他相關(guān)治療。排除標準:①合并其他惡性腫瘤,腹腔或遠處轉(zhuǎn)移,肝性腦病、無法控制的大出血和頑固性腹水;②全身炎癥性疾病,免疫性疾病;③資料不完整,失訪等。觀察組中男性30例,女性25例;年齡37～75歲,平均(61.49±6.24)歲;腫瘤分期B期27例,C期28例;ECOG評分為1分26例,2分29例;肝功能Child分級為A級20例,B級35例;腫瘤數(shù)目1～4枚,平均(2.65±0.97)枚;腫瘤最大直徑5.2～11.5 cm,平均(6.98±2.04)cm;合并血管侵犯19例,肝硬化46例,乙型肝炎病毒(HBV)感染33例。對照組中男性28例,女性27例;年齡36～75歲,平均(61.38±6.27)歲;腫瘤分期B期31例,C期24例;ECOG評分為1分29例,2分26例;肝功能Child分級為A級22例,B級33例;腫瘤數(shù)目1～4枚,平均(2.61±0.94)枚;腫瘤最大直徑5.0～11.6 cm,平均(6.95±2.06)cm;合并血管侵犯18例,肝硬化44例,乙型肝炎病毒(HBV)感染31例。兩組一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具可比性。該研究經(jīng)患方知情同意和醫(yī)學(xué)倫理審批。

二、研究方法

(一)治療方法 (1)對照組:采用Callispheres-TACE術(shù)治療,使用蘇州恒瑞迦俐生生物醫(yī)藥公司藍色型CalliSpheres載藥微球,將1瓶載藥微球與注射用鹽酸表柔比星30～50 mg充分混合,30 min完成載藥,靜置5 min后備用。5F動脈鞘利用Seldinger法置入股動脈,根據(jù)腫瘤部位和血供情況將2.7F微導(dǎo)管超選擇進入至供血動脈,連通載藥微球的混合液、碘對比劑,經(jīng)微導(dǎo)管脈沖式注射至病灶供血動脈內(nèi),對比劑流動停止時暫停栓塞,并行DSA觀察病灶是否染色完全,直至病灶染色完全消失,即結(jié)束栓塞。栓塞完成后拔除導(dǎo)管鞘,止血、包扎傷口,術(shù)后下肢制動伸直6～12 h。每月1次,治療3次。(2)觀察組:在Callispheres-TACE術(shù)治療后1周靜脈滴注信迪利單抗(信達生物制藥有限公司,國藥準字S20180016),靜脈滴注200 mg信迪利單抗,每3周靜脈滴注1次,共治療4次。

(二)觀察指標 (1)與治療前和療程結(jié)束后,采集清晨空腹靜脈血5 mL,預(yù)處理后采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法(ELISA)測定血清甲胎蛋白(AFP)、糖類抗原242(CA242)和糖類抗原724(CA724)等腫瘤標志物,堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)和血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)等腫瘤生長因子,以及增殖相關(guān)基因(C-myc)和成纖維細胞生長因子2(FGF2)等癌基因,細胞周期依賴性蛋白激酶抑制劑(P16)和鐵凋亡蛋白(Hepcidin)等癌基因指標水平。試劑盒購自上?？婆嗳鹕锟萍脊?嚴格按照試劑盒說明書進行檢測。(2)采集患者治療前后3 mL清晨空腹靜脈血,使用美國BD FACSAria Fusion 流式細胞儀檢測CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+等抗腫瘤免疫應(yīng)答因子水平。

(三)療效評價 (1)治療結(jié)束后依據(jù)WHO實體瘤評價標準評價近期療效,分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)、進展(PD)。患者治療結(jié)束后病灶完全消失并維持4周定義為CR;患者治療結(jié)束后病灶減少50%以上并維持4周定義為PR;患者治療結(jié)束后病灶減少25%或增大25%,但無新病灶形成定義為SD;病灶增加25%或者出現(xiàn)新的病灶定義為PD?？陀^緩解率(ORR)=(CR例數(shù)+PR例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)統(tǒng)計治療過程中所出現(xiàn)的不良反應(yīng)。(3)治療結(jié)束后通過門診復(fù)診或電話等形式,進行為期12個月的生存狀況隨訪,統(tǒng)計無進展生存時間、總生存時間和生存率。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組腫瘤標志物水平的比較

治療前兩組AFP、CA242和CA724水平比較無差異(P>0.05);治療后兩組的腫瘤標志物水平均較前下降,觀察組低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后內(nèi)皮功能水平的比較

二、兩組腫瘤生長因子水平的比較

治療前兩組bFGF和VEGF水平比較無差異(P>0.05);治療后兩組的腫瘤標志物水平均較前下降,觀察組低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后腫瘤生長因子水平的比較

三、兩組抗腫瘤免疫應(yīng)答因子水平的比較

治療前兩組CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平比較無差異(P>0.05);治療后兩組的CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平較前升高,CD8+水平降低,觀察組的改善幅度高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后抗腫瘤免疫應(yīng)答因子水平的比較

四、兩組癌基因和抑癌基因水平的比較

治療前兩組癌基因C-myc、FGF2、抑癌基因P16、Hepcidin水平比較無差異(P>0.05);治療后兩組的C-myc和FGF2水平較前降低,P16和Hepcidin水平較前升高,觀察組的改善幅度高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

五、兩組近期療效的比較

觀察組ORR高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組近期療效的比較

六、兩組不良反應(yīng)的比較

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組不良反應(yīng)的比較

七、兩組生存狀況的比較

兩組患者均完成隨訪,無一例失訪,觀察組的中位無進展生存時間、中位總生存時間和12個月生存率均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表7和圖1。

圖1 兩組生存狀況曲線圖

表7 兩組生存狀況的比較

討 論

目前治療不可切除HCC的首選方法為TACE術(shù),可阻斷腫瘤血供而抗腫瘤進展,但在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn),術(shù)中使用的碘油栓塞劑在藥物釋放期間穩(wěn)定性不足,且由于腫瘤供血動脈模式的差異,沉積的碘油栓塞劑極易流失,導(dǎo)致供血血管再通[7]。Callispheres載藥微球相比傳統(tǒng)碘油栓塞劑載藥穩(wěn)定性明顯提高,在穩(wěn)定載藥的基礎(chǔ)上緩慢釋藥延長藥物作用時間,可較徹底栓塞腫瘤血供動脈,抑制腫瘤生長[8-9]。Callispheres載藥微球由聚乙烯醇構(gòu)成,結(jié)構(gòu)較穩(wěn)定,在微導(dǎo)管內(nèi)可變小壓縮,當其釋放至靶血管后即可恢復(fù)至自身形態(tài),可永久性地栓塞遠端分支血管[10]。宋文等[11]報道,Callispheres-TACE術(shù)可明顯控制肝癌患者腫瘤進展。謝璇丞等[12]研究同樣證實,Callispheres-TACE術(shù)治療中晚期肝癌效果理想。本研究結(jié)果顯示,不可切除的HCC患者在接受Callispheres-TACE術(shù)治療后腫瘤標志物水平顯著降低,腫瘤生長明顯被抑制,提示Callispheres-TACE術(shù)治療不可切除的HCC有效,與上述報道結(jié)果一致。

目前免疫治療是惡性腫瘤的新型治療方法之一,其可刺激免疫應(yīng)答,誘導(dǎo)腫瘤細胞凋亡,從而發(fā)揮作用,其中以PD-1為代表的免疫檢查點抑制劑應(yīng)用最為廣泛,整體效果較理想[13]。信迪利單抗作為一種免疫檢查點抑制劑,在結(jié)合PD-1后阻斷PD-1信號傳導(dǎo),激活機體抗腫瘤免疫活性,誘導(dǎo)效應(yīng)T細胞浸潤至病灶內(nèi),誘發(fā)強抗腫瘤免疫應(yīng)答[5, 14]。楊建奇等[15]研究發(fā)現(xiàn),在HCC患者使用侖伐替尼的基礎(chǔ)上使用信迪利單抗效果理想,可明顯抑制腫瘤生長,提高臨床療效。本研究結(jié)果顯示,在HCC患者使用Callispheres-TACE術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合信迪利單抗的近期療效更顯著,腫瘤生長因子bFGF、VEGF明顯被抑制,生存周期明顯延長,有效性較高,與李利珍等[16]的研究結(jié)果一致。

正常狀態(tài)下,機體T淋巴細胞亞群CD4+、CD8+表達平衡,具有維持機體免疫的作用,但當肝細胞癌變后,患者免疫功能損傷,CD4+、CD8+分泌失衡,CD3+分泌減少,免疫損傷后腫瘤細胞免疫逃逸,疾病快速進展[17-18]。本研究結(jié)果顯示,加用信迪利單抗治療的HCC患者抗腫瘤免疫應(yīng)答因子表達異常明顯被糾正,結(jié)果驗證了信迪利單抗的抗腫瘤免疫應(yīng)答作用,分析其原因可能與信迪利單抗激活T淋巴細胞活性,增強HCC患者機體免疫能力進而提高抗腫瘤效應(yīng)有關(guān)。

隨著臨床對HCC的研究發(fā)現(xiàn),其發(fā)生進展過程中癌基因、抑癌基因明顯突變,一般情況下兩者含量正常,但當兩者在機體內(nèi)突變、失活、失衡后誘導(dǎo)腫瘤形成[19]。C-myc和FGF2均屬于癌基因,其中C-myc可將信號從細胞外向傳導(dǎo)至細胞核內(nèi),參與病灶形成和發(fā)展[20]。P16和Hepcidin均屬于抑癌基因,P16在腫瘤形成后合成減少,是較常見的抑癌基因,其活性降低是腫瘤細胞增殖過度的重要機制[21]。Hepcidin主要由肝細胞分泌,對機體鐵代謝具有調(diào)節(jié)作用,HCC患者機體內(nèi)鐵含量明顯增加,因此臨床認為Hepcidin可能是HCC的抗腫瘤防御機制的一部分[22]。本研究結(jié)果顯示,HCC患者治療后癌基因C-myc和FGF2表達水平降低,抑癌基因P16和Hepcidin表達水平升高,且觀察組的表達改變更為顯著,結(jié)果說明,Callispheres-TACE術(shù)聯(lián)合信迪利單抗具有阻礙腫瘤進展的作用,具有表現(xiàn)為癌基因表達降低,抑癌基因表達升高。

綜上所述,Callispheres-TACE術(shù)聯(lián)合信迪利單抗可抑制病灶生長、改變癌基因和抑癌基因表達失衡,從而延長不可切除的HCC患者生存周期,提高近期療效,值得在臨床推廣。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。