林欣其 肖麗

乙型肝炎病毒(HBV)感染呈世界性流行。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道,全球有1/3的人有乙型肝炎病毒感染史,其中約有2.57億人是慢性感染,此類人群是肝硬化甚至肝細(xì)胞癌的高危群體[1]。HBV是一種DNA病毒,感染人體后,在肝細(xì)胞表面與受體鈉離子-牛磺膽酸共轉(zhuǎn)運(yùn)多肽(NTCP)結(jié)合,隨后在肝細(xì)胞核孔處由包膜釋放的核衣殼解體導(dǎo)致松弛環(huán)狀DNA(rcDNA)被轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞核中,部分rcDNA在細(xì)胞核中轉(zhuǎn)化為共價(jià)閉合環(huán)狀DNA(cccDNA)[2]。cccDNA是病毒轉(zhuǎn)錄的模板,可在肝細(xì)胞中穩(wěn)定并持續(xù)存在,在HBV的生命周期中起著至關(guān)重要的作用。cccDNA可轉(zhuǎn)錄形成前基因組RNA(pgRNA),pgRNA也可通過(guò)rcDNA逆轉(zhuǎn)錄形成cccDNA[3,4]。研究證實(shí)pgRNA是病毒復(fù)制中不可缺少的組成要素,主要有如下功能:①HBV DNA的逆轉(zhuǎn)錄模板,HBV通過(guò)pgRNA作為復(fù)制的中間體完成逆轉(zhuǎn)錄并增殖;②翻譯模板:pgRNA可作為90kDa病毒聚合酶的轉(zhuǎn)錄本和一個(gè)24 kDa的早期抗原前體[5,6]。pgRNA是cccDNA的直接產(chǎn)物,能反映肝內(nèi)cccDNA的活性,相關(guān)研究表明在經(jīng)過(guò)抗病毒治療后pgRNA更能反映cccDNA的轉(zhuǎn)錄活性[7,8]。因此,HBV pgRNA受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注,本文就pgRNA在慢性乙型肝炎(CHB)患者病情進(jìn)展和治療中的研究現(xiàn)狀作一綜述。

一、pgRNA對(duì)病情進(jìn)展的評(píng)估價(jià)值

相關(guān)研究顯示,pgRNA在HBeAg陽(yáng)性的患者中顯著高于HBeAg陰性患者,在未經(jīng)治療的CHB患者中pgRNA水平與HBeAg狀態(tài)相關(guān)[9,10]。彭亞夢(mèng)等[11]研究發(fā)現(xiàn),與血清pgRNA水平相關(guān)的最強(qiáng)因素是HBeAg狀態(tài),因此推測(cè)pgRNA可用于預(yù)測(cè)CHB患者HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。潘美晨等[12]對(duì)比了CHB、乙型肝炎肝硬化、HBV相關(guān)肝癌患者血清HBV pgRNA定量,發(fā)現(xiàn)pgRNA隨著肝病的進(jìn)展呈下降趨勢(shì),并通過(guò)對(duì)比不同HBeAg狀態(tài)發(fā)現(xiàn),這種趨勢(shì)只發(fā)生在HBeAg陽(yáng)性組中,揭示了pgRNA對(duì)于HBeAg陽(yáng)性的CHB患者病情進(jìn)展的評(píng)估具有重要意義。

二、pgRNA對(duì)抗病毒療效的預(yù)測(cè)價(jià)值

pgRNA可預(yù)測(cè)長(zhǎng)期核苷(酸)類藥物(NA)治療后HBV DNA的轉(zhuǎn)陰率。Pan等[13]通過(guò)研究NA治療后第5年pgRNA狀態(tài)(陰性或陽(yáng)性)與治療10年后相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)在治療10年后,HBeAg狀態(tài)、HBsAg水平及HBV DNA狀態(tài)均與治療第5年的pgRNA狀態(tài)相關(guān),治療第5年pgRNA陰性患者在第10年HBsAg水平低于pgRNA陽(yáng)性患者,HBeAg的轉(zhuǎn)換率、HBV DNA的檢測(cè)陰性率均高于pgRNA陽(yáng)性患者,第5年HBV pgRNA水平<1.5 log10拷貝/mL的患者在10年后更有可能HBV DNA檢測(cè)不到。

此外,一項(xiàng)長(zhǎng)期應(yīng)用NA治療、樣本量為98例的研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)患者血清pgRNA為陽(yáng)性時(shí),HBeAg發(fā)生血清學(xué)轉(zhuǎn)換率低于pgRNA陰性患者,這使得pgRNA陽(yáng)性患者相比于陰性患者需要更長(zhǎng)時(shí)間才可能到達(dá)臨床治療的終點(diǎn),并且預(yù)后較差[14]。雖然NA可抑制HBV DNA的復(fù)制,但是不影響血清pgRNA水平,這使pgRNA對(duì)于接受NA治療的患者病程進(jìn)展監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估較HBV DNA更為可靠。有研究顯示,長(zhǎng)期抗病毒治療后pgRNA陽(yáng)性患者表現(xiàn)出更高的cccDNA轉(zhuǎn)錄活性,長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)pgRNA狀態(tài)可能對(duì)于抗病毒治療患者的停藥有一定指導(dǎo)作用[15]。Tao等[16]經(jīng)過(guò)長(zhǎng)達(dá)96個(gè)月觀察NA治療的CHB患者血清pgRNA的動(dòng)態(tài)變化,認(rèn)為低pgRNA水平患者HBeAg的血清轉(zhuǎn)換率更高,表明了血清pgRNA水平可作為NA治療期間HBeAg轉(zhuǎn)換的預(yù)測(cè)因子。

三、抗病毒治療結(jié)束時(shí)pgRNA對(duì)停藥復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值

目前已經(jīng)被批準(zhǔn)用于CHB抗病毒治療的藥物有NA(如恩替卡韋、富馬酸替諾福韋酯、富馬酸丙酚替諾福韋等),以及干擾素-α[IFN-α,包括普通IFN-α和聚乙二醇干擾素-α(Peg-IFN-α)]。長(zhǎng)期應(yīng)用NA治療的HBeAg陰性患者停藥前不同的pgRNA水平與停藥后的累積復(fù)發(fā)率相關(guān),研究顯示,停藥前pgRNA>50拷貝/mL的患者停藥后累積復(fù)發(fā)率最高,pgRNA陰性患者停藥后累積復(fù)發(fā)率最低,并且在停藥后12個(gè)月時(shí),停藥前pgRNA>50拷貝/mL患者累積復(fù)發(fā)率為100%[17]。因此停藥前pgRNA水平越高,停藥后復(fù)發(fā)可能性越大。Jiang等[18]也得出類似結(jié)果。于彤波等[19]研究發(fā)現(xiàn),在CHB患者接受12個(gè)月NA治療后,獲得病毒學(xué)不應(yīng)答患者的pgRNA水平高于獲得應(yīng)答的患者,表明pgRNA用于預(yù)測(cè)抗病毒藥物的療效應(yīng)答的價(jià)值較高,當(dāng)pgRNA水平低于5.54log10拷貝/mL時(shí)可考慮停藥。因此檢測(cè)pgRNA水平對(duì)于患者何時(shí)停藥具有重要的參考價(jià)值。

四、不同治療方案對(duì)pgRNA水平的影響

IFN-α具有免疫調(diào)節(jié)和抗病毒的雙重作用。相關(guān)研究表明IFN可提高HBsAg的清除率及降低cccDNA水平,并且降低pgRNA水平[20,21]。Gan等[22]發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)48周的NA治療后序貫48周Peg-IFN治療,pgRNA水平顯著下降,而在單獨(dú)使用NA治療的96周期間,pgRNA水平幾乎無(wú)變化。劉忠偉等[23]通過(guò)探索低HBeAg水平的CHB患者接受Peg-IFN治療后pgRNA水平變化,發(fā)現(xiàn)12周內(nèi)pgRNA下降明顯,且HBeAg轉(zhuǎn)陰患者下降幅度高于未轉(zhuǎn)陰患者,12周后pgRNA下降速度趨于平緩。接受阿德福韋聯(lián)合Peg-IFN治療的患者HBV pgRNA下降水平優(yōu)于NA單藥治療的患者,并且其下降水平與抗病毒療效存在相關(guān)性[24]。

五、pgRNA對(duì)肝癌根治性手術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值

手術(shù)切除是早期肝癌的首選方案[25]。統(tǒng)計(jì)顯示,目前臨床上肝癌根治性切除術(shù)后總體復(fù)發(fā)率為40%～50%,術(shù)后5年復(fù)發(fā)率高達(dá)60%～70%[26,27]。Ding等[28]研究顯示,對(duì)于長(zhǎng)期接受NA治療并且血清HBV DNA低于檢測(cè)下限的HBV相關(guān)肝癌的患者,肝切除術(shù)后的總體生存率與血清pgRNA是否高表達(dá)密切相關(guān),pgRNA高表達(dá)患者復(fù)發(fā)率高于低表達(dá)患者,表明pgRNA對(duì)于乙型肝炎相關(guān)肝癌術(shù)后的預(yù)后及復(fù)發(fā)具有預(yù)測(cè)價(jià)值。此外,MAK等[29]通過(guò)對(duì)比肝細(xì)胞癌及非肝細(xì)胞癌患者的血清pgRNA水平,發(fā)現(xiàn)pgRNA與肝細(xì)胞癌的發(fā)展相關(guān)。目前pgRNA的定量檢測(cè)技術(shù)主要基于逆轉(zhuǎn)錄-定量聚合酶鏈反應(yīng),但國(guó)際上仍缺乏針對(duì)HBV RNA定量檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化方法,關(guān)于是否存在pgRNA的替代檢測(cè)技術(shù)及能否真正用于肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)及病理進(jìn)展預(yù)測(cè)尚無(wú)報(bào)道。

六、pgRNA是新型抗病毒藥物的靶點(diǎn)之一

衣殼組裝抑制劑(capsid assembly modulator, CAM)通過(guò)干擾pgRNA核衣殼的形成,抑制pgRNA逆轉(zhuǎn)錄為rcDNA,從而抑制HBV復(fù)制[30]。ALG-001075作為CAM之一,可有效阻斷cccDNA的形成。相關(guān)研究顯示,將ALG-001075加入HBV感染的原代人肝細(xì)胞時(shí),可觀察到細(xì)胞外的HBV RNA水平降低[31]。ALG-000184是ALG-001075前藥,具有良好的口服吸收效率和溶解度,可在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為ALG-001075[32]。Yuen等[33]開(kāi)展了一項(xiàng)病例對(duì)照研究,分別給30例未經(jīng)治療的CHB患者50mg或100mg ALG-000184,進(jìn)行28天的觀察,發(fā)現(xiàn)HBeAg陰性患者HBV RNA水平均下降至最低檢測(cè)下限以下(10拷貝/mL),HBeAg陽(yáng)性患者HBV RNA水平同樣較前下降。HST-HG141也是一種CAM,目前正處于Ⅰb期臨床試驗(yàn)階段[34]。Mai等[35]對(duì)初治CHB患者給予不同劑量的HST-HG141后進(jìn)行28天觀察,發(fā)現(xiàn)所有劑量的隊(duì)列中HBV pgRNA水平均顯著降低。這與Zhang等[36]在AAV/HBV模型中所得結(jié)果一致。EDP-524作為一種CAM目前也處于Ⅰb期階段,相關(guān)研究顯示,EDP-524在初治或NA經(jīng)治效果不佳的CHB患者中,顯現(xiàn)出良好的抗病毒活性,可降低HBV RNA水平,并且在HBeAg陽(yáng)性患者中降低更為明顯[37-39]。JNJ-56136379 (JNJ-6379)同樣可以阻斷HBV復(fù)制過(guò)程中的衣殼組裝[40]。Berke等[41]研究發(fā)現(xiàn)在HBV感染的原代人肝細(xì)胞中,HBV DNA水平隨著JNJ-6379劑量的增加而降低,并且JNJ-6379可通過(guò)阻止cccDNA的形成,使細(xì)胞內(nèi)的HBV RNA水平隨著JNJ-6379劑量的增加而降低。Zoulim等[42]研究同樣得出相同結(jié)果。而Verbinnen等[43]對(duì)HBV慢性感染患者JNJ-6379單藥治療4周的病毒學(xué)應(yīng)答沒(méi)有得出一致的結(jié)果,至于更長(zhǎng)治療時(shí)間出現(xiàn)的耐藥性的評(píng)估需要更多試驗(yàn)及樣本進(jìn)行探究。當(dāng)前其他CAM藥物正在逐步開(kāi)展,如AB-836目前處于Ⅰ期臨床試驗(yàn),并且在CHB患者中可觀察到較強(qiáng)的抗病毒活性[44,45],為將來(lái)達(dá)到CHB治愈提供可能性。

七、總結(jié)與展望

pgRNA對(duì)于CHB抗病毒療效的評(píng)估及停藥的預(yù)測(cè)有重要意義,但目前對(duì)于預(yù)測(cè)停藥的pgRNA水平的標(biāo)準(zhǔn)仍需大量研究進(jìn)一步探討。現(xiàn)階段對(duì)于pgRNA抑制劑及其衍生物的研究仍在不斷進(jìn)行,旨在為實(shí)現(xiàn)CHB的治愈提供思路。但目前的研究存在病例樣本量小、研究人群?jiǎn)我坏染窒扌?以及對(duì)于聯(lián)合應(yīng)用現(xiàn)階段臨床藥物的影響上缺乏相關(guān)共識(shí),對(duì)于不同人群、不同個(gè)體、不同病程時(shí)期應(yīng)用的療效仍需進(jìn)一步的探索。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。