康婭 馬金鑫 戴光榮

據(jù)全球癌癥數(shù)據(jù)統(tǒng)計2020年我國新增肝癌患者41萬例,死亡39.1萬例,發(fā)病率和病死率分別居我國惡性腫瘤的第4位和第2位[1],相對應(yīng)的早期診斷率僅為33%[2],5年生存率僅為 15%[3]。我國肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)發(fā)生的主要原因是乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)感染,占比高達(dá)86%[4]。研究表明,抗病毒藥物可以抑制HBV-DNA的復(fù)制獲得病毒學(xué)應(yīng)答,降低HCC的發(fā)生風(fēng)險,但仍有相當(dāng)高比例的患者進展為肝癌[5,6]。因此,對HBV患者進行HCC危險分層,識別肝癌高危人群成為近些年研究熱點。為此,國內(nèi)外學(xué)者制訂了許多HCC預(yù)測模型, 如GAG-HCC預(yù)測模型[7]、CU-HCC模型[8]、LSM-HCC模型[9]、REACH-B模型[10],上述模型主要是針對未接受抗病毒治療的HBV感染者所建立,所以大多納入了HBV-DNA水平這一參數(shù),但在廣泛接受抗病毒治療的今天,應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用血清HBV-DNA水平[11]。近些年,學(xué)者們對上述模型進行了完善,提出了適應(yīng)于抗病毒治療的肝癌預(yù)測模型,本文就近幾年肝癌預(yù)測模型進行綜述。

一、 mREACH-B 模型

2015年韓國學(xué)者提出了mREACH-B 模型,主要包含年齡、性別、ALT、HBeAg、肝臟硬度測定值(LSM)5個參數(shù),總計16分,預(yù)測1、3、5、7年的累計發(fā)生率分別為1.1%、5.2%、8.7%、11.4%[11]。在接受抗病毒治療的患者中(n=5848),與其他預(yù)測模型相比,mREACH-B評分在3年和5年時對HCC發(fā)展具有更好的預(yù)后表現(xiàn),其受試者曲線下面積(AUC)高達(dá)(0.828/0.806),顯著高于LSM-HCC(0.777/0.759)、GAG-HCC(0.751/0.757)、REACH-B(0.717/0.699)、CU-HCC(0.698/0.700)。然而,在未接受抗病毒治療的患者(n=5460)中,其預(yù)后表現(xiàn)與其他預(yù)測模型相當(dāng)[11]。 該模型使用LSM代替HBV-DNA,在抗病毒治療獲得免疫應(yīng)答的患者中具有更好的預(yù)測價值。mREACH-B模型在一項多中心研究中得到了驗證,3年和5年的AUC分別是0.824、0.750,準(zhǔn)確性優(yōu)于或相似于PAGE-B模型、REACH-B模型和LSM-HCC模型[12]。

二、 PAGE-B模型

以往模型主要是基于亞洲人群,因此有歐洲學(xué)者基于口服抗病毒藥物治療的高加索人提出了PAGE-B模型,主要包括年齡、性別和血小板計數(shù)3個參數(shù),總計25分,在推導(dǎo)數(shù)據(jù)集(n=1325,C指數(shù)=0.82),肝硬化的增加并沒有顯著改善區(qū)分(C指數(shù)=0.84);在驗證數(shù)據(jù)集(n=490),PAGE-B評分的可預(yù)測性相似(C指數(shù)=0.82)[13]。PAGE-B的最佳臨界值10,其陰性預(yù)測值可達(dá)100%,PAGE-B≤9、PAGE-B 10～17、PAGE-B≥18患者的5年累計HCC發(fā)病率在推導(dǎo)數(shù)據(jù)及驗證數(shù)據(jù)中分別為0%/0%、3%/4%、17%/16%[13]。有韓國學(xué)者對亞洲慢性乙型肝炎(CHB)患者抗病毒治療中對PAGE-B模型進行了驗證,PAGE-B模型在3年和5年的AUC分別為0.777、0.799。研究表明,PAGE-B適用于接受恩替卡韋(ETV)或替諾福韋(TDF)治療的亞洲CHB患者,PAGE-B顯示出與GAG-HCC和CU-HCC相似的預(yù)測性能[14]。

三、 mPAGE-B模型

PAGE-B模型在高加索慢性HBV人群中表現(xiàn)良好,那么是否適用于亞洲人還有待驗證。2018年韓國學(xué)者對PAGE-B模型在亞洲人群中進行了驗證,并提出了mPAGE-B模型,包含年齡、性別、血小板計數(shù)和白蛋白水平4個因素,共計21分,預(yù)測肝癌5年發(fā)展的最佳臨界值為13,其靈敏度、特異度分別為72.4% 、69.2%,陽性預(yù)測值18.4%,陰性預(yù)測值96.3%,在預(yù)測組和驗證組中AUC高達(dá)分別為0.82和0.81[15]。在推導(dǎo)和驗證數(shù)據(jù)集中,5年累計HCC發(fā)病率分別為6.5%和7.2%。在驗證集中,mPAGE-B 在5年內(nèi)的 AUC 為 0.82,顯著高于PAGE-B、THRI、CU-HCC、GAG-HCC、REACH-B(0.72、0.73、0.70、0.71、0.61),顯然mPAGE-B評分顯示出更好的預(yù)測性能[15]。之后有學(xué)者對PAGE-B和mPAGE-B評分再次進行了驗證,PAGE-B和mPAGE-B評分的AUC 分別為0.77和0.80。通過 PAGE-B 或 mPAGE-B 評分歸為低風(fēng)險組的患者,肝癌年發(fā)病率<0.2% ,陰性預(yù)測值為 99.5%,這意味著低風(fēng)險患者以免于肝癌的監(jiān)測[16]。

四、CAMD模型

2018年中國臺灣學(xué)者基于我國HBV感染及治療現(xiàn)狀,提出了適于我國慢性HBV感染者的肝癌風(fēng)險預(yù)測模型(即CAMD模型),該模型在中國香港患者中得到了驗證,總計納入了肝硬化、年齡、男性和糖尿病4個參數(shù),總分19分,<8分和>13分表明患者具有明顯的低風(fēng)險和高風(fēng)險[17]。在治療的第1年、第2年和第3年,發(fā)展隊列中HCC的C指數(shù)分別為0.83、0.82和0.82。在驗證隊列中,前3年的C指數(shù)分別為0.74、0.75和0.75,外推的第4年和第5年分別為0.76、0.76。韓國研究者對CAMD評分進行再驗證,CAMD模型的AUC為0.790,高于mPAGE-B(0.769)和PAGE-B(0．760)[18]。

五、CAGE-B 和 SAGE-B 模型

2020年有希臘學(xué)者提出,CHB患者即使經(jīng)過5年的口服治療,仍可能發(fā)生HCC,在對原PAGE-B患者進行隨訪時發(fā)現(xiàn),有3/1427(2.3%)患者被診斷為HCC,8年、10年和12年的累計發(fā)病率分別為2.4%、3.2%和3.8%[19]。據(jù)此,提出了基于第5年時的年齡、基線肝硬化和LSM的CAGE-B評分(C指數(shù)=0．814),以及僅基于第5年時的年齡和LSM的SAGE-B評分(C指數(shù)=0．809),這兩種評分均為低風(fēng)險組HCC發(fā)展提供了100%的陰性預(yù)測值[19]。

六、REAL-B模型

REAL-B模型是基于亞洲和美國的研究中心接受抗病毒藥物治療的患者所建立,該模型由年齡、男性、肝硬化、糖尿病、飲酒史、血小板和AFP值7個因素組成,總分13分,3、5、10年的AUC分別為0.81、0.80、0.80,REAL-B模型預(yù)測性能優(yōu)于PAGE-B、CAMD、mPAGE-B。該研究認(rèn)為低分險患者仍應(yīng)該進行每年1次的肝癌檢測[20]。

七、THRI模型

不同原因?qū)е碌母斡不窃l(fā)性肝癌的主要危險因素,基于此,有學(xué)者提出了主要適用于肝硬化人群的THRI模型(toronto HCC risk index,THRI ),主要包含年齡、性別、病因和血小板與HCC相關(guān),總計366分,分為低危組(<120分)、中危組(120～240分)、高危組(>240分),相對應(yīng)的5/10年HCC累計發(fā)病率為1.2%/2.7%、4.4%/9.8%、15.4%/32.1%[21]。同時對原發(fā)性膽汁性肝硬化、乙型肝炎病毒性肝炎和丙型肝炎病毒性肝硬化患者隊列進行了外部驗證,在驗證和推導(dǎo)隊列中具有相似的預(yù)測能力(C指數(shù)=0.77)[22]。有瑞典學(xué)者對THRI模型進行了驗證,研究表明THRI可區(qū)分HCC發(fā)展的低風(fēng)險和高風(fēng)險,然而由于低風(fēng)險組相對較小(5.3%),THRI的臨床適用性可能有限[22]。我國學(xué)者也對THRI進行了驗證,該隊列520名患者中76名患者發(fā)生了HCC,THRI預(yù)測 HCC的ROC曲線下面積為 0.707,當(dāng)臨界THRI值為0時,靈敏度為0.842,特異性為0.486,該研究驗證了THRI值用于預(yù)測亞洲肝硬化患者的HCC,這對于識別HCC的高風(fēng)險人群進行二級預(yù)防具有很好的敏感性[23]?！对l(fā)性肝癌的分層篩查與監(jiān)測指南(2020版)》推薦該評分作為肝硬化相關(guān)HCC的風(fēng)險預(yù)測模型[24]。

八、aMAP評分

aMAP評分(age-male-AlBI-platelets score)是由我國學(xué)者樊蓉基于全球11個前瞻性隊列(n=17374)研究所提出,主要由性別、年齡、血小板、白蛋白、膽紅素等5個常見參數(shù)組成,總分為100分,0～50分為低風(fēng)險組,50～60分為中風(fēng)險組,60～100分為高風(fēng)險組,對應(yīng)的3年和5年的肝癌累積發(fā)生率分別為0/0.8%、1.5%/4.8%和8.1%/19.9%,其中低分風(fēng)險組的HCC年發(fā)病率已低于0.2%,認(rèn)為可免于每6個月1次的HCC監(jiān)測[25]。2021年日本學(xué)者對其進行了驗證,在日本HCV患者,獲得免疫學(xué)應(yīng)答后發(fā)生HCC的風(fēng)險預(yù)測中表現(xiàn)良好[26]。同年在英國獲得治愈的慢性HCV感染者及肝硬化患者中再次進行了外部驗證,aMAP評分表現(xiàn)最好,但要將預(yù)測轉(zhuǎn)化為臨床決策,還需要進行更多的研究工作[27]。我國的一項多中心研究顯示,aMAP評分在預(yù)測HCC射頻消融(RFA)后HCC的晚期復(fù)發(fā)中有不錯表現(xiàn),aMAP評分提供了一個很好的區(qū)分風(fēng)險分層,是RFA后HCC晚期復(fù)發(fā)的獨立預(yù)后因素[28]?；赼MAP評分的諾模圖有助于加強基于預(yù)后的決策,制訂輔助治療和預(yù)防策略。2022年我國學(xué)者研究表明,在生存超過6個月的乙型肝炎病毒相關(guān)性慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)患者中,較高的aMAP評分分別是再次住院、HCC發(fā)生和病死率的獨立風(fēng)險預(yù)測因子,可用于早期風(fēng)險分層和臨床決策[29]?！对l(fā)性肝癌診療指南(2022年版)》也推薦使用aMAP評分確定肝癌高風(fēng)險人群[30],但其對肝硬化患者的預(yù)測性能還待進一步驗證,而肝硬化是肝癌發(fā)生的主要因素。

九、小結(jié)

隨著抗病毒藥物的使用,HBV-DNA水平也不再是肝癌的危險因素[31]。早期的GAG-HCC、CU-HCC、LSM-HCC、REACH-B等模型納入HBV-DNA這一參數(shù),隨著抗病毒藥物的使用獲得病毒性免疫應(yīng)答,其預(yù)測效能也大大降低。因此學(xué)者們又提出了針對抗病毒治療的肝癌預(yù)測模型(如CAMD、CAGE-B、SAGE-B、PAGE-B、mPAGE-B模型),CAMD納入了肝硬化這一指標(biāo),鑒于臨床對早期肝硬化診斷的局限性,該模型在臨床的推廣也進一步受限;CAGE-B、SAGE-B 模型雖規(guī)避了肝硬化診斷這一不足,使用了LSM這一客觀指標(biāo),但其在基層醫(yī)院難以獲得,也不利于臨床推廣;PAGE-B、mPAGE-B模型則完全避開了肝硬化這一指標(biāo),選擇了常見的年齡、性別、血小板、白蛋白這些常見數(shù)據(jù),但其在我國還需進一步驗證。上述模型均是基于慢性HBV感染者所建立,而不同原因?qū)е碌母斡不歉伟┌l(fā)生的最主要原因,因此有學(xué)者建立了多倫多風(fēng)險評估模型,其在我國也得到了驗證,THRI模型的建立表明在肝硬化患者中仍可區(qū)分出高危人群。2020年樊蓉提出了適用于不同病因、不同種族的aMAP評分模型,該模型基于全球11個隊列所建立,解決了種族、病因等問題,但其在肝硬化的預(yù)測性能還有待進一步評估。因此,如何建立一個簡單、準(zhǔn)確的肝癌風(fēng)險預(yù)測模型仍有待進一步研究。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。