劉蘇惠 馬雅鋒 丁麗莉

導(dǎo)致肝硬化的因素很多,在我國(guó)主要以乙型肝炎病毒感染為主[1]。該病的早期癥狀不顯著,晚期易出現(xiàn)多種并發(fā)癥,其中心血管并發(fā)癥往往引起患者預(yù)后不良。研究發(fā)現(xiàn),肝硬化患者會(huì)發(fā)生血管阻力,動(dòng)脈血壓、心臟舒張及收縮功能降低等心功能衰退現(xiàn)象,即肝硬化性心肌病[2,3]。目前臨床有關(guān)肝硬化患者左心功能與肝功能分級(jí)的研究報(bào)道較多,但右心功能的相關(guān)研究較少[4]。而右心功能與肝硬化的病情程度、治療效果及預(yù)后相關(guān),因此對(duì)肝硬化患者的右心功能進(jìn)行深入研究可能為肝硬化心血管并發(fā)癥的早期診治提供參考。超聲心動(dòng)圖檢查具有無(wú)創(chuàng)、方便、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、全面、可重復(fù)的優(yōu)點(diǎn),常用于臨床心臟功能的觀察和評(píng)估[5]。

資料與方法

一、一般資料

納入2021年3月至2023年3月在亳州寶璋醫(yī)院就診的肝硬化患者78例,選擇同期健康者78名為對(duì)照組。肝硬化組中男64例,女14例;年齡(49.7±6.4)歲;體質(zhì)指數(shù)(BMI)(21.86±2.07)kg/m2;Child-Pugh分級(jí)A級(jí)、B級(jí)、C級(jí)分別有38例、30例、10例。對(duì)照組中男62例,女16例;年齡(49.7±6.5)歲;BMI(21.91±2.11)kg/m2。兩組基礎(chǔ)情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn): ①肝硬化符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];②病理、影像檢查證實(shí)存在肝硬化;③簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn): ①凝血功能異常;②近1個(gè)月內(nèi)有消化道出血癥狀;③合并甲狀腺疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、腎病等影響心功能的疾病;④既往心臟疾病史;⑤胸部疾病手術(shù)病史。本研究通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(2021-15)。

二、方法

采用荷蘭飛利浦公司PHILIPS EPIQ5C彩色多普勒超聲診斷儀和X5-1探頭,設(shè)置頻率1.7～2.5 MHz,選取心尖四腔心切面,測(cè)量患者右心結(jié)構(gòu)及右心功能指標(biāo);在組織多普勒成像模式下記錄三尖瓣前葉瓣環(huán)處室壁運(yùn)動(dòng)頻譜,計(jì)算心肌綜合指數(shù)(Tei指數(shù)),所有指標(biāo)均為測(cè)量3個(gè)周期后的平均值。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組右心結(jié)構(gòu)比較

肝硬化組RASd、RALd、RADd、RVDd、RVAW高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組右心結(jié)構(gòu)比較(mm,±s)

二、兩組右心功能指標(biāo)比較

兩組E/E’比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);肝硬化組RVFAC、E/A低于對(duì)照組,而TAPSE、Tei指數(shù)更高(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組右心功能比較(±s)

三、不同分級(jí)右心功能差異

3組肝硬化患者TAPSE、E/E’比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);A級(jí)患者RVFAC顯著低于B級(jí)患者,E/A顯著高于C級(jí)患者,Tei指數(shù)顯著低于C級(jí)患者(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 不同分級(jí)右心功能差異(±s)

四、右心功能與Child-Pugh分級(jí)的相關(guān)性分析

經(jīng)相關(guān)性分析,RVFAC、TAPSE、E/E’與Child-Pugh分級(jí)無(wú)相關(guān)性(P>0.05);E/A與Child-Pugh分級(jí)呈現(xiàn)負(fù)相關(guān),Tei指數(shù)與Child-Pugh分級(jí)呈現(xiàn)正相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 右心功能與Child-Pugh分級(jí)的相關(guān)性分析

討 論

肝硬化可引起高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài),長(zhǎng)時(shí)間的超負(fù)荷大大增加了患者的右心輸出量,導(dǎo)致右心肌受到損傷,右心結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變,嚴(yán)重影響了患者的右心功能和預(yù)后[7,8]。

本研究中,肝硬化組RASd、RALd、RADd、RVDd、RVAW均較高,提示肝硬化導(dǎo)致右心結(jié)構(gòu)改變。肝硬化的進(jìn)展加劇了門(mén)靜脈高壓及肝功能障礙,血管進(jìn)一步擴(kuò)張降低了有效動(dòng)脈血容量,激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),醛固酮增加,引起水鈉潴留,進(jìn)而增加容量負(fù)荷及右心回心血量,心肌細(xì)胞受損,心功能及心臟儲(chǔ)備能力降低,最終造成心腔代償性擴(kuò)大,心室壁肥厚,因此導(dǎo)致右心RASd、RALd、RADd、RVDd、RVAW增大[9-11]。

RVFAC可反映右心室整體收縮功能,TAPSE體現(xiàn)的是右心室的縱向運(yùn)動(dòng),這兩項(xiàng)指標(biāo)均可用于右心收縮功能的評(píng)估,且操作簡(jiǎn)單,重復(fù)性好[12,13]。本研究顯示,肝硬化患者RVFAC顯著低于健康人,TAPSE顯著高于健康人,提示肝硬化會(huì)對(duì)患者右心的整體收縮功能產(chǎn)生較大影響,導(dǎo)致縱向收縮功能代償性增大,因此肝硬化患者存在右心整體收縮功能下降,縱向運(yùn)動(dòng)功能提高的變化[14]。而肝硬化患者右心室E/A較健康人降低,可能是因?yàn)樾呐K前負(fù)荷下降,后負(fù)荷上升,或發(fā)生右室松弛以及順應(yīng)性異常,引起患者右心舒張功能下降[15]。有研究顯示,E/A易受多種因素,如心臟負(fù)荷、心臟幾何形態(tài)等的影響,出現(xiàn)假陰性結(jié)果,因此存在一定限制[16]。評(píng)價(jià)心臟整體功能常用Tei指數(shù),其辨別心功能正常與否較為準(zhǔn)確和敏感[17]。本研究中,與健康人比較,肝硬化患者右心室Tei指數(shù)較高,表明其右心的整體功能受到損傷,考慮與以下作用有關(guān):①肝硬化導(dǎo)致β-腎上腺素受體功能下降,環(huán)磷酸腺苷和G蛋白生成減少,引起心肌興奮收縮耦聯(lián)異常,從而降低了心肌的收縮功能;②環(huán)磷酸腺苷的減少使心肌細(xì)胞膜流動(dòng)性降低,進(jìn)一步影響心肌收縮功能;③心臟因體液循環(huán)因子增多而受到抑制,影響一氧化碳、一氧化氮等的表達(dá),阻止心肌細(xì)胞鈣離子的進(jìn)入,進(jìn)而影響心肌的收縮功能;④炎癥因子、內(nèi)毒素表達(dá)增加及細(xì)胞凋亡可通過(guò)干擾心肌細(xì)胞重塑導(dǎo)致心功能不全,降低患者的心功能[18,19]。

超聲心動(dòng)圖在反映肝硬化患者右心功能異常方面較為直觀,即使Child-Pugh分級(jí)不同也能清楚顯示[20]。本研究發(fā)現(xiàn),A級(jí)患者RVFAC顯著低于B級(jí)患者,E/A顯著高于C級(jí)患者,Tei指數(shù)顯著低于C級(jí)患者。由此推測(cè),肝硬化患者右心舒張功能隨著Child-Pugh分級(jí)的提高而不斷降低,右心收縮功能一過(guò)性增加,右心肌整體受損程度逐漸加重。而右心功能的下降也會(huì)增加右房壓力,進(jìn)一步阻礙肝靜脈回流,使肝淤血病情加重,肝硬化病程加快。另外,本研究經(jīng)Spearman相關(guān)系數(shù)模型證實(shí),E/A與Child-Pugh分級(jí)呈現(xiàn)負(fù)相關(guān),Tei指數(shù)與Child-Pugh分級(jí)呈現(xiàn)正相關(guān),也可在一定程度上印證上述結(jié)論。

綜上所述,肝硬化患者與健康人相比,存在不同程度的右心結(jié)構(gòu)改變及右心功能損傷,且右心功能損傷程度與肝硬化患者的Child-Pugh分級(jí)相關(guān),因此,肝硬化早期進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查有利于盡早發(fā)現(xiàn)右心功能損傷,減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。