覃麗霞, 鐘清清, 陸怡安, 唐彬鋆, 施令麗, 潘鳳錦, 梁碧芳, 陳柔君, 趙明明

阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea,OSA)以睡眠打鼾伴呼吸暫停和日間嗜睡為主要臨床表現(xiàn)[1]。全球30～69歲人群中,估計9.36億人患OSA。中國的OSA(AHI≥5次/h)人數(shù)有1.76億[2]。OSA可引起低氧、高碳酸血癥以及睡眠結構紊亂,導致高血壓、冠心病、心律失常、腦血管病、認知功能障礙、2型糖尿病等多器官、多系統(tǒng)損害[3-4]。睡眠結構破壞、低氧血癥等均可影響患者認知功能,造成認知功能障礙[5],與記憶、執(zhí)行功能、注意力和視覺空間認知功能受損相關[6-9]。老年OSA很常見,特別是在65歲以后,據(jù)估計其患病率至少為20%[10]。盡管人們對OSA及其后果的認識越來越深入,但根據(jù)中國睡眠研究會調查,中國的OSA診斷率較低,僅1%左右[11]。一項納入6項前瞻性研究(212 943名參與者)的薈萃分析結果顯示,在3～15年的隨訪中,成年OSA患者出現(xiàn)顯著認知衰退或癡呆的風險較正常人群高出26%[9]。因此,積極地評估OSA患者的認知情況,了解OSA合并認知功能障礙患者的睡眠、精神心理及腦功能狀態(tài),并進行有效的干預,對延緩OSA認知功能障礙有重要意義。本研究通過探討老年OSA合并認知功能障礙患者睡眠及腦功能狀態(tài)特點,有助于臨床醫(yī)師早期發(fā)現(xiàn)高危人群并采取有效措施,以達到預防認知功能損傷和延緩認知功能損傷進程的目的。

1 對象與方法

1.1研究對象 招募2022年2月至2023年10月在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院廣西睡眠呼吸疾病診療中心就診的OSA患者102例,年齡(69.87±4.95)歲。納入標準：(1)年齡>65歲;(2)經多導睡眠監(jiān)測,呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index,AHI)≥5次/h的OSA患者。排除患腫瘤、外傷、自身免疫病及其他重大疾病患者。所有研究對象均知曉本研究內容并簽署知情同意書。本研究獲廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會批準(倫理-KY-GZR-2022-021)。

1.2量表評估及分組 所有研究對象由專業(yè)醫(yī)師進行量表評估,包括焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)、抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)、癥狀自評量表(Symptom Checklist 90,SCL90)評估患者的情緒狀態(tài)。通過匹茲堡睡眠量表(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)評估患者的睡眠質量。這些量表分數(shù)越高,表示對應癥狀越嚴重。簡易智力狀態(tài)檢查量表(Mini-Mental State Examination Scale,MMSE)是評估老年人群認知功能損傷程度的簡易量表,MMSE評分27～30分為認知功能正常[12]。據(jù)此,本研究將評分<27分的患者歸為OSA合并認知功能障礙組(60例),≥27分者為單純OSA組(42例)。定向力評分為MMSE量表的第1題(今年是哪一年?)與第2題(你住在哪個省?)的總分之和;記憶力評分為MMSE量表的第3題(復述三樣物品)得分;注意力和計算力評分為MMSE量表的第4題(計算題)得分;回憶能力評分為MMSE量表的第5題(回憶復述三樣物品)得分;語言能力評分為MMSE量表的第6題至第11題(命名能力、復述能力、閱讀能力、三步命令、書寫能力和結構能力)得分總和。

1.3腦功能狀態(tài)評估 腦功能狀態(tài)測量采用無創(chuàng)傷、非侵入式檢測方法,采用多功能組合式監(jiān)護儀(黑龍江華翔科技開發(fā)有限公司,HXD-Ⅰ型)對所有研究對象進行檢測,清潔患者前額及耳垂部位皮膚后,連接導聯(lián),采集研究對象腦電波,從而計算相關大腦功能特征指標,包括腦耗能、腦混沌、腦惰性、氧乏指數(shù)、睡眠呼吸、情緒抵觸、焦慮傾向、抑郁傾向、緊張度、睡眠指數(shù)、腦內斂、腦抑制、腦穩(wěn)定、腦協(xié)調、記憶加工、外專注、內專注、腦疲勞、腦排空、反應速度、左右腦偏側等。

1.4多導睡眠監(jiān)測 采用多導睡眠監(jiān)測儀(澳大利亞Compumedics公司,E-series EEG/PSG儀)對所有研究對象進行夜間8 h以上的多導睡眠監(jiān)測。同步記錄腦電圖、眼動圖、下頜肌電圖、心電圖、血氧飽和度、口鼻氣流、胸腹呼吸運動、指脈氧、鼾聲、肢體運動及體位等指標,監(jiān)測時間為晚22時至次晨6時。監(jiān)測結果由本院的注冊睡眠技師判讀,獲得多導睡眠監(jiān)測指標。

2 結果

2.1兩組臨床資料比較 兩組性別、年齡、民族、OSA嚴重程度、吸煙、高血壓、糖尿病、冠心病、體質量指數(shù)(body mass index,BMI)、SAS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。OSA合并認知功能障礙組的SDS、SCL90和PSQI評分均高于單純OSA組,MMSE評分(包括定向力、記憶力、回憶能力、語言能力、注意力和計算力評分)及飲酒人數(shù)占比低于單純OSA組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組臨床資料比較[M(P25,P75),n(%)]

2.2兩組腦功能狀態(tài)指標比較 兩組腦功能狀態(tài)指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組腦功能狀態(tài)指標比較[M(P25,P75),分]

2.3兩組多導睡眠監(jiān)測指標比較 OSA合并認知功能障礙組的N2期占比和N2期睡眠時間高于單純OSA組,非快速眼動(non-rapid eye movement,NREM)期AHI和總睡眠期AHI低于單純OSA組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組多導睡眠監(jiān)測指標比較[M(P25,P75)]

2.4MMSE評分與腦功能狀態(tài)指標、多導睡眠監(jiān)測指標以及其他量表評分的相關性分析結果 采用Spearman相關分析,結果顯示,MMSE評分與NREM期PLM指數(shù)(rs=-0.243,P=0.014)、睡眠期PLM指數(shù)(rs=-0.237,P=0.016)、N2期睡眠時間(rs=-0.243,P=0.014)、SDS評分(rs=-0.244,P=0.014)以及SAS評分(rs=-0.218,P=0.028)呈負相關關系,見表4。

表4 MMSE評分與腦功能狀態(tài)指標、多導睡眠監(jiān)測指標以及其他量表評分的相關性分析結果

2.5影響OSA患者認知功能的多元線性回歸分析結果 以MMSE量表總分為因變量,以NREM期PLM指數(shù)、睡眠期PLM指數(shù)、N2期睡眠時間、SDS評分以及SAS評分為自變量納入多元線性回歸分析。結果顯示N2期睡眠時間與OSA患者認知功能下降有關(β=-0.019,P=0.017),見表5。

表5 影響OSA患者認知功能的多元線性回歸分析結果

3 討論

3.1睡眠不足或睡眠質量差會影響免疫系統(tǒng)、體重管理、葡萄糖代謝、心腦血管健康、認知能力、工作效率、心理健康和公共安全。有研究表明,睡眠參與了大腦代謝產物的產生和清除[13],包括與癡呆癥發(fā)病機制有關物質的清除與代謝[14]。在老年人群前瞻性隊列研究中發(fā)現(xiàn)了OSA與認知能力衰退或癡呆的風險之間的聯(lián)系。2011年發(fā)表的一項研究顯示,在298名平均年齡為82.3歲的女性中,經過4.7年的隨訪發(fā)現(xiàn),睡眠呼吸障礙患者更有可能發(fā)展為輕度認知障礙(mild cognitive impairment,MCI)或癡呆[15]。一項國際阿爾茨海默病(Alzheimer′s disease,AD)神經影像學計劃研究顯示,OSA與早期MCI或AD失智的發(fā)生和進展相關[16]。

3.2OSA患者在經過整夜睡眠后仍會出現(xiàn)日間癥狀,嚴重影響日間活動,長期如此則會導致患者的心理狀態(tài)發(fā)生改變,包括易怒、疲勞、抑郁和焦慮[17]。流行病學研究表明抑郁癥是癡呆的獨立危險因素,可導致癡呆癥患者認知功能加速衰退[18],加劇OSA帶來的損傷,或對情感、認知、呼吸和自主控制區(qū)域造成額外損傷[19]。OSA伴隨的神經心理合并癥,會導致大腦結構和功能的改變,使患者的情緒調節(jié)大腦區(qū)域出現(xiàn)損傷的同時還存在額外的損傷[20]。本研究發(fā)現(xiàn)OSA合并認知功能障礙組的SDS、SCL-90評分均顯著高于單純OSA組,MMSE評分與SDS評分和SAS評分呈負相關關系。OSA合并認知功能障礙患者焦慮、抑郁情緒更明顯,焦慮、抑郁癥狀越重,認知功能越差。本研究發(fā)現(xiàn)SAS評分與定向力、語言能力、注意力和計算力均呈負相關關系,提示焦慮癥狀越重,患者的定向力、語言能力、注意力和計算力越差。SDS評分和SCL90評分均與語言能力、注意力和計算力呈負相關關系,提示抑郁癥狀越重,患者的語言能力、注意力和計算力越差。抑郁、焦慮等情緒問題可能會加速OSA患者的認知功能減退,主要是影響患者的定向力、語言能力、注意力和計算力。

3.3OSA造成的夜間低氧影響大腦組織細胞氧供,從而使患者出現(xiàn)認知功能減退,一般認為夜間缺氧程度越嚴重,認知功能減退越明顯[21]。本研究發(fā)現(xiàn)OSA合并認知功能障礙組NREM期AHI和總睡眠期AHI均顯著低于單純OSA組。此外在兩項針對年齡>65歲和79～97歲的老年男性進行的橫斷面研究中,沒有發(fā)現(xiàn)AHI與認知功能之間的關聯(lián)[22-23]。以上研究提示間歇性低氧血癥對認知功能的影響仍不明確,需要進一步研究明確間歇性缺氧與認知功能損傷的關系與可能的機制。

3.4睡眠片段化、慢性睡眠剝奪會對腦脊液清除有毒物質的活動造成破壞,可能產生β-淀粉樣蛋白等有毒物質蓄積,影響認知功能。OSA患者睡眠結構改變如慢波睡眠(slow-wave sleep,SWS)與REM期的減少被認為與認知功能減退相關[24]。隨著年齡的增長,睡眠結構發(fā)生相應的改變,SWS和REM期減少[25]。本研究發(fā)現(xiàn)OSA合并認知功能障礙組的N2期占比和N2期睡眠時間顯著高于單純OSA組,PSQI評分顯著高于單純OSA組,主觀睡眠質量較單純OSA組差,且兩組患者N3期睡眠極少,入睡后清醒次數(shù)多。MMSE評分與NREM期PLM指數(shù)、睡眠期PLM指數(shù)、N2期睡眠時間呈負相關關系,N2期占總睡眠百分比與語言能力呈負相關關系。

3.5OSA合并認知功能障礙患者PLM指數(shù)高,導致夜間覺醒次數(shù)多,睡眠片段化,主觀睡眠質量差。此外,PLM指數(shù)高提示可能存在周期性肢體運動障礙與不寧腿綜合征(restless leg syndrome,RLS),而RLS是帕金森病(Parkinson′s disease,PD)早期的臨床癥狀[26],因此臨床中PLM指數(shù)高可能提示OSA患者存在認知功能損害。

綜上所述,OSA合并認知功能障礙患者焦慮、抑郁情緒更明顯,焦慮、抑郁癥狀越重,OSA患者認知功能越差。抑郁、焦慮等情緒問題可能會加速OSA患者的認知功能減退,主要是影響患者的定向力、語言能力、注意力和計算力。睡眠片段化、慢性睡眠剝奪、睡眠結構改變、主觀睡眠質量差可能是導致OSA患者認知功能下降的主要因素。PLM指數(shù)高可能提示OSA患者存在認知功能損害。