簡紫微, 王炳杰, 陳文有, 陳錦榮

先天性膈疝及膈膨升為胚胎時期膈肌發(fā)育缺損、發(fā)育不良所致,傳統(tǒng)治療方法有開腹或開胸手術(shù)、腔鏡下經(jīng)腹或經(jīng)胸手術(shù)。隨著微創(chuàng)技術(shù)及單肺通氣麻醉技術(shù)的日益成熟,胸腔鏡手術(shù)因具有創(chuàng)傷小、易被接受、恢復(fù)快等優(yōu)勢[1-2],目前在小兒外科被更多人選擇。但小兒胸腔小,對腔鏡下縫合及打結(jié)技術(shù)要求高,而且胸廓由呈弧形的肋骨構(gòu)成,近胸壁處膈肌縫合難度大,縫合不牢固,增加手術(shù)時間及術(shù)后復(fù)發(fā)率。微創(chuàng)筋膜閉合器用于腹腔鏡手術(shù)中收攏組織、經(jīng)皮閉合手術(shù)切口等,其組件中的帶線縫針(臨床上亦稱為疝針、斜疝拉鉤等)在小兒腹股溝斜疝及精索鞘膜積液中應(yīng)用廣泛。曾嘉航等[3]對3例后外側(cè)型膈疝患兒行胸腔鏡下膈疝修補(bǔ)術(shù),縮短了手術(shù)時間,縫合更牢固。筆者團(tuán)隊?wèi)?yīng)用微創(chuàng)筋膜閉合器輔助,在胸腔鏡下縫合近胸壁處膈肌,治療膈疝7例和膈膨升1例,其中新生兒5例,手術(shù)效果滿意,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2019年1月至2022年11月福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院收治的8例膈疝和膈膨升患兒的臨床資料,其中男3例,女5例。膈疝7例,其中5例為新生兒,日齡0～22 d,4例患兒出生后出現(xiàn)發(fā)紺、氣促,于出生后0.5～12 h入院,術(shù)前需呼吸機(jī)輔助,1例患兒出生后22 d因反復(fù)咳嗽查胸部X線片被發(fā)現(xiàn),術(shù)前無呼吸機(jī)輔助通氣;另2例患兒分別為12、24月齡,分別以咳嗽伴發(fā)熱2 d、腹痛伴嘔吐2 d為主訴入院。膈膨升1例,患兒9月齡,咳嗽2 d伴發(fā)熱、氣喘1 d。所有患兒行胸部X線片確診,均為單側(cè)病變,左側(cè)膈疝6例,右側(cè)膈疝1例,右側(cè)膈膨升1例。4例新生兒膈疝合并卵圓孔未閉、肺炎(非重癥),其中1例在呼吸機(jī)輔助下仍呼吸急促,血?dú)夥治鎏崾径趸间罅?、氧分壓?考慮持續(xù)性肺動脈高壓;合并左腎缺如1例;合并染色體異常1例;1例未見其他合并癥。膈膨升合并重癥肺炎、心功能不全、三尖瓣少量反流1例。本研究獲福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(批號：2022LWB262),術(shù)前患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<18周歲。(2)經(jīng)胸部X線片或胸部CT、消化道造影等檢查確診為膈疝、膈膨升。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前合并嚴(yán)重心臟病或術(shù)中無法耐受腔鏡,選擇開放手術(shù)者。(2)術(shù)中因出現(xiàn)并發(fā)癥中轉(zhuǎn)開胸者。

1.3手術(shù)方法 術(shù)前禁飲禁食、胃腸減壓。氣管插管,靜吸復(fù)合麻醉(非單肺通氣)。患兒取側(cè)臥位,患側(cè)上肢上抬使肩胛下角抬高(約至第5肋間平面)。顯示器置于手術(shù)床尾左側(cè),術(shù)者站于手術(shù)床頭側(cè)。取肩胛下角第5肋間皮紋小切口5 mm,血管鉗分離皮下至胸膜腔,置入5 mm Trocar作為觀察孔,建立二氧化碳人工氣胸(流量2～5 L/min,壓力4～6 mmHg),置入30°觀察鏡。第6肋間腋前線、肩胛下角線與脊柱連線中點處分別作3 mm切口,在腔鏡直視下置入3 mm Trocar作為操作孔。(1)膈疝修補(bǔ)術(shù)：適當(dāng)短暫增加胸腔二氧化碳壓力至8～10 mmHg,無損傷鉗輔助下向腹腔內(nèi)還納疝內(nèi)容物,全部還納后降低胸腔壓力。用3-0 Prolene線從張力小的缺損內(nèi)側(cè)向外側(cè)間斷縫合,到達(dá)近胸壁處時,于缺損處水平所對應(yīng)肋間刺入帶2-0慕絲線的微創(chuàng)筋膜閉合器[施愛德(廈門)醫(yī)療器材有限公司,型號為ZcA-1.6×100],穿過需縫合的缺損兩側(cè)膈肌,絲線一端留置于胸腔,拔出微創(chuàng)筋膜閉合器后,于同一針孔自下一肋間刺入微創(chuàng)筋膜閉合器,將前一絲線拉出胸壁外打結(jié),見圖1。(2)膈肌折疊術(shù)：待膈肌下沉后(膈膨升不需要短暫增加胸腔壓力),用抓鉗提起膈肌,用3-0 Prolene線間斷褥式縫合需要折疊的膈肌,到達(dá)近胸壁處時,在相應(yīng)的胸壁刺入帶2-0慕絲線的微創(chuàng)筋膜閉合器[施愛德(廈門)醫(yī)療器材有限公司,型號為ZcA-1.6×100],穿過需縫合的膈肌,絲線一端留置于胸腔,拔出微創(chuàng)筋膜閉合器后,于同一針孔跨肋骨刺入微創(chuàng)筋膜閉合器,將前一絲線拉出胸壁外打結(jié)。8例患兒均使用同一微創(chuàng)筋膜閉合器。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)情況 8例患兒均成功行微創(chuàng)筋膜閉合器輔助胸腔鏡膈疝修補(bǔ)術(shù)(7例)和膈肌折疊術(shù)(1例),無中轉(zhuǎn)手術(shù)。膈疝的疝內(nèi)容物單純?yōu)槟c管2例,肝臟1例,含腸、胃、脾、腎或大網(wǎng)膜4例。手術(shù)時間90～120 min,平均105 min,術(shù)中出血量<5 mL。8例患兒均放置胸腔引流管。

2.2術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)后4例新生兒需呼吸機(jī)輔助,其中3例新生兒呼吸機(jī)撤機(jī)時間為術(shù)后第2、4、5天;1例新生兒合并染色體異常,術(shù)后第3天拔胸腔引流管及氣管插管后出現(xiàn)反復(fù)氣胸并氣喘,予重新置管,術(shù)后第21天發(fā)生肺出血,術(shù)后第24天家屬要求自動出院。除自動出院1例外,其余7例拔胸腔引流管時間為術(shù)后第2～11天,平均4.4 d,其中2例術(shù)后拔胸腔引流管時間>7 d(分別為9、11 d);術(shù)后住院時間為8～17 d,平均11.8 d。術(shù)后第1天復(fù)查胸部X線片,均有胸腔積液,未見膈疝及膈膨升表現(xiàn)。經(jīng)抗感染、胸腔引流,出院前復(fù)查胸部X線片未見異常,肺復(fù)張好。

2.3術(shù)后隨訪結(jié)果 對7例患兒術(shù)后隨訪6～12個月,平均8.3個月,復(fù)查胸部X線片均未見復(fù)發(fā),生長發(fā)育正常。

3 討論

3.1小兒先天性膈疝及膈膨升為膈肌發(fā)育異常疾病,前者為先天性膈肌發(fā)育缺損,后者為膈肌發(fā)育不良,可單側(cè)或雙側(cè)發(fā)病。膈肌缺損的部位以后外側(cè)最常見,也稱胸腹部裂孔疝(亦是本文所述膈疝類型),可發(fā)生于新生兒及年長兒,特別是新生兒,發(fā)病越早,病情越重,多合并肺動脈高壓、肺發(fā)育不良等,臨床上多表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、缺氧等。小兒先天性膈膨升大多無癥狀,如出現(xiàn)臨床癥狀,甚至反常呼吸,則需手術(shù)治療[4]。治療先天性膈疝及膈膨升的傳統(tǒng)手術(shù)方法為經(jīng)腹或經(jīng)胸行開放膈疝修補(bǔ)術(shù)、膈肌折疊術(shù),目前多選擇腔鏡微創(chuàng)手術(shù)?！断忍煨噪躔扌扪a(bǔ)術(shù)專家共識及腔鏡手術(shù)操作指南(2017版)》[5]指出,右側(cè)膈疝因肝臟遮擋宜采用胸腔鏡,左側(cè)膈疝可采用胸腔鏡或腹腔鏡。腹腔鏡手術(shù)可同時探查有無腸旋轉(zhuǎn)不良等畸形且可一并處理,該術(shù)式弊端：(1)腹腔操作空間相對較小,胸腔內(nèi)腸管等疝內(nèi)容物還納后會導(dǎo)致空間更小。(2)新生兒膈疝因患兒日齡小、多合并心肺疾病,對二氧化碳耐受力低,而腹腔鏡手術(shù)對氣腹壓力要求較高。胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢在于胸腔操作空間相對較大,膈肌暴露更清晰,對胸腔二氧化碳壓力要求較低,疝內(nèi)容物更易復(fù)位[6]。隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)水平的提高及單肺通氣麻醉技術(shù)的成熟,越來越多的術(shù)者首選胸腔鏡手術(shù)[5,7]。

3.2對于術(shù)后并發(fā)癥,Chan等[8]的Meta分析顯示,腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)率高于開放手術(shù)(OR=2.81,95%CI：1.75～4.56,P<0.001),使用補(bǔ)片者更明顯(OR=4.29,95%CI：2.13～8.67,P<0.001)。趙萍等[9]報道新生兒膈疝胸腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)率為17.8%。吳雨昊等[10]的Meta分析顯示,相比于開放手術(shù),腔鏡手術(shù)時間較長(SMD=0.86,95%CI：0.57～1.15,P<0.001),復(fù)發(fā)率較高(RR=2.69,95%CI：1.73～4.18,P<0.001),可能與腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線長、鏡下縫合及打結(jié)難度大、膈肌缺損大致縫合張力大、縫線割裂膈肌等有關(guān)。黃金獅等[11]分析胸腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)原因：(1)膈肌缺損邊緣近胸壁處因持針器操作角度和力度受限,且有的患者此處缺乏膈肌,導(dǎo)致縫合難度大,縫合欠牢固。(2)腔鏡下縫線較細(xì)(通常用4-0帶針不可吸收線,而開腹手術(shù)常用7號絲線),縫合張力不夠。(3)胸腔鏡無法看清腹腔情況,為避免縫合膈肌過多時損傷腸管等腹腔臟器,導(dǎo)致膈肌縫合過少。Kamran等[12]認(rèn)為,因腔鏡的放大作用,鏡下膈肌縫合不夠,對于合并疝囊且術(shù)中未切除者,可能出現(xiàn)膈肌緣游離不夠或辨識不清?？梢娗荤R術(shù)后復(fù)發(fā)與手術(shù)技巧、解剖結(jié)構(gòu)等有關(guān)。

3.3縫線及補(bǔ)片材料的合理選擇可有效預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)[4]。本研究選用不可吸收線(3-0 Prolene線),亦可選擇倒刺線,因為倒刺線無需打結(jié),可進(jìn)一步縮短手術(shù)時間。手術(shù)技巧可隨著術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗的積累、腔鏡操作精細(xì)化而提高。李炳等[13]在胸腔鏡下縫合膈肌后外側(cè)缺損時利用注射器帶線修補(bǔ),將膈肌后外側(cè)缺損緣縫合于肋間肌上,仍欠牢固,結(jié)合胸廓由呈弧形的肋骨構(gòu)成等特點,可將缺損內(nèi)側(cè)正常膈肌組織直接縫合于胸壁肋骨上固定[11]。微創(chuàng)筋膜閉合器被廣泛應(yīng)用于治療小兒腹股溝斜疝,曾嘉航等[14]將其用于膈肌手術(shù),認(rèn)為具有簡便、安全有效、易掌握、不增加切口、縫合更牢固等優(yōu)點。

3.4本研究在胸腔鏡膈疝修補(bǔ)術(shù)及膈肌折疊術(shù)中,縫合近胸壁處膈肌時利用微創(chuàng)筋膜閉合器帶線縫合。相比于注射器,筆者團(tuán)隊認(rèn)為微創(chuàng)筋膜閉合器有以下優(yōu)勢：(1)近針尖處有溝槽,帶線牢靠,穿刺胸壁及膈肌時不易脫線。(2)微創(chuàng)筋膜閉合器較長,進(jìn)胸腔后可同時穿刺膈肌缺損兩緣,并可留置較長的絲線于胸腔內(nèi),不易回縮,減少膈肌反復(fù)穿刺的損傷。(3)微創(chuàng)筋膜閉合器收線、放線自如,無需輔助鉗,甚至可減少Trocar孔,完全由微創(chuàng)筋膜閉合器完成膈肌縫合[15],縫合效率高。(4)微創(chuàng)筋膜閉合器相對較粗,在肋骨上下緣活動度大,不易變形。

3.5操作過程中,筆者團(tuán)隊總結(jié)出以下經(jīng)驗：(1)胸腔鏡下還納疝內(nèi)容物時,可適當(dāng)增加胸腔二氧化碳壓力。膈肌缺損小、疝內(nèi)容物不易還納時,可用電鉤適當(dāng)擴(kuò)大缺損環(huán),有利于疝內(nèi)容物還納。合并肝、脾疝入胸腔時,因組織質(zhì)地脆而易損傷出血,不宜用操作鉗直接復(fù)位,可用無損傷鉗隔著腸管協(xié)助復(fù)位。(2)還納疝內(nèi)容物后觀察并評估膈肌缺損大小。缺損小者原位縫合,從張力小的缺損內(nèi)側(cè)向外側(cè)間斷或連續(xù)縫合;缺損大者,發(fā)現(xiàn)原位縫合張力大時,則需選擇補(bǔ)片修補(bǔ)。(3)對于合并疝囊者,如疝囊遮擋導(dǎo)致膈肌缺損邊緣辨別不清,可用電鉤切開疝囊,辨別后再折疊縫合。(4)與微創(chuàng)筋膜閉合器帶線高位結(jié)扎疝囊內(nèi)口原理一樣,穿刺點取膈肌缺損環(huán)體表投影相對應(yīng)肋骨表面。若穿刺點過高,穿刺器在胸壁皮下穿行距離較長,至肋骨下緣入胸腔后可出現(xiàn)調(diào)整角度受限。(5)因胸腔鏡探查腹腔視野受限,可能存在腹腔臟器與膈肌粘連,微創(chuàng)筋膜閉合器穿刺膈肌時可用操作鉗適度提拉膈肌,減少腹腔臟器穿刺損傷。(6)在體外打結(jié)時,于腔鏡下同時觀察膈肌與胸壁貼合情況,以調(diào)整打結(jié)力度。

3.6越來越多的術(shù)者將微創(chuàng)筋膜閉合器應(yīng)用于胸腔鏡膈疝手術(shù)并熟練開展,從三孔法胸腔鏡下輔助近胸壁處膈肌缺損縫合或輔助補(bǔ)片修補(bǔ)膈疝[16]到目前兩孔法胸腔鏡下由微創(chuàng)筋膜閉合器帶線縫合膈肌缺損[17-18],縮短了手術(shù)時間,減少了術(shù)中損傷,加速了術(shù)后康復(fù)。以往新生兒先天性膈疝病死率高,多合并心肺循環(huán)障礙,腔鏡手術(shù)指征受限。隨著重癥監(jiān)護(hù)水平、麻醉技術(shù)及腔鏡技術(shù)的提高,胸腔鏡膈肌手術(shù)逐漸成為新生兒先天性膈疝修補(bǔ)首選方式。

綜上所述,應(yīng)用微創(chuàng)筋膜閉合器帶線輔助膈肌缺損修補(bǔ),可降低手術(shù)縫合難度,在縮短手術(shù)時間的同時,降低術(shù)后復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率。在小兒胸腔鏡膈肌手術(shù)中應(yīng)用微創(chuàng)筋膜閉合器是安全有效的,值得推廣。