侯向紅, 李玉花, 麥 平, 姜 瑞

1 病例介紹

患者,女,54歲,因主訴“上腹部疼痛不適4個月余”于2019年2月21日來甘肅省人民醫(yī)院就診。患者自訴于入院4個月前進(jìn)食后出現(xiàn)上腹部疼痛,不伴腹瀉,無惡心、嘔吐,無嘔血、黑便等。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹部超聲檢查未見明顯異常,建議進(jìn)一步行胃鏡檢查,患者拒絕。此后患者間斷性出現(xiàn)腹部疼痛不適,為陣發(fā)性?；颊呱袂?精神可,飲食差,睡眠可,大小便如常。近期體重未見明顯增減。既往有子宮肌瘤切除術(shù)病史,無高血壓、糖尿病等病史。否認(rèn)家族遺傳病史及消化道腫瘤病史。查體：腹平軟,未見胃腸型及蠕動波,未見腹壁靜脈曲張。全腹未觸及包塊,肝脾肋下未觸及,膽囊未觸及,Murphy征陰性,全腹無明顯壓痛,無反跳痛及肌緊張。肝腎區(qū)叩痛陰性,移動性濁音陰性,腸鳴音約4次/min,余無特殊。行胃鏡檢查示：胃竇近幽門處見一條形異物(棗核)橫跨幽門,嵌頓于胃竇前后壁內(nèi),異物嵌頓處胃黏膜糜爛,其內(nèi)見少量白色膿性分泌物溢出(見圖1?)。胃鏡診斷：胃內(nèi)異物,擬行內(nèi)鏡下胃內(nèi)異物取出術(shù)。入院后血常規(guī)檢查未見異常,腹部立位平片未見膈下游離氣體,腹部CT未見異常。行內(nèi)鏡下異物取出術(shù)：內(nèi)窺鏡直視下經(jīng)活檢孔道引入異物鉗抓取異物一端反復(fù)松解后從胃壁內(nèi)拔出,鏡下觀察其為尖銳棗核,遂用網(wǎng)籃抓取棗核順食管軸向緩慢隨內(nèi)窺鏡退出,再次入鏡觀察胃竇異物嵌頓處分別見一類圓形潰瘍,潰瘍面有少量膿性分泌物溢出(見圖1??)。術(shù)后患者無不適,即刻腹部立位平片未見膈下游離氣體。給予奧美拉唑腸溶膠囊治療1個月。術(shù)后3個月復(fù)查胃鏡,潰瘍面愈合良好(見圖1?)。本研究獲甘肅省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(編號：2023-761)。

?胃竇異物(棗核嵌頓);?異物取出后創(chuàng)面潰瘍,膿性分泌物;?胃內(nèi)異物棗核;?3個月后復(fù)查胃竇黏膜光滑,創(chuàng)面愈合良好

2 討論

2.1腹痛是胃腸病常見癥狀之一[1]。慢性腹痛是持續(xù)大于3個月的疼痛,可能與各種腹部或腹外疾病(如胃食管反流病、慢性胃炎、胃和十二指腸潰瘍、消化不良、炎癥性腸病、腸易激綜合征和慢性胰腺炎等)有關(guān)。

2.2胃食管反流病是一種表現(xiàn)為一系列癥狀如胃灼熱(>90%的患者)和(或)反流(>60%的患者),脂肪餐后上腹痛,每周至少持續(xù)2 d或2 d以上的慢性疾病[2]。內(nèi)窺鏡檢查、食管測壓等輔助檢查都有助于鑒別診斷。慢性胃炎較常見,上腹痛是其常見癥狀[3]。有學(xué)者納入了30多項研究的關(guān)于消化性潰瘍患者的系統(tǒng)評價表明,81%患者有腹痛,81%患者上腹痛,46%患者胃灼熱或反酸[4]。十二指腸潰瘍往往會引起上腹痛,疼痛具有節(jié)律性,通常發(fā)生在晚上、饑餓時,飯后疼痛緩解。胃潰瘍也會引起上腹部疼痛,可以放射到背部,進(jìn)食時會即刻出現(xiàn)腹痛,疼痛會隨著進(jìn)食而增加。部分患者即使在藥物治療潰瘍愈合后仍會持續(xù)疼痛,也有消化性潰瘍患者完全沒有癥狀。功能性消化不良以進(jìn)餐引起的消化不良癥狀和上腹痛或燒灼感為特征[5],但功能性消化不良同時伴有上腹部的其他不適癥狀,如腹脹、噯氣、惡心和嘔吐等[6]。腸易激綜合征是常見的功能性胃腸道疾病,腹痛是重要癥狀,且與大便頻率的變化、大便性狀的變化有關(guān)[5]。急性胰腺炎一般是劇烈腹痛,起始于中上腹,放射至背部,伴惡心嘔吐、腹脹,實驗室檢查通常會出現(xiàn)血清淀粉酶、尿淀粉酶水平升高。慢性胰腺炎典型癥狀是腹痛,但患者可能有源自胰腺內(nèi)分泌或外分泌功能不全的癥狀,通過CT、超聲內(nèi)鏡、病理組織學(xué)和胰腺功能檢查進(jìn)行診斷。其中CT或MRI是診斷慢性胰腺炎的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。炎癥性腸病患者也可能出現(xiàn)腹痛,通常出現(xiàn)在50%～70%炎癥性腸病加重的患者中[8]。本病例腹痛臨床表現(xiàn)持續(xù)4個月,否認(rèn)誤吞異物史,排斥內(nèi)窺鏡檢查,容易被臨床醫(yī)師漏診。

2.3異物攝入是一種常見且可能危及生命的臨床急診。大部分異物攝入易發(fā)于兒童,攝入異物80%～90%自發(fā)排出,10%～20%需要干預(yù),首選方式是內(nèi)窺鏡檢查,以減少嵌塞、潰瘍、穿孔和潛在死亡等并發(fā)癥[9-11]。大多數(shù)成人無意的異物攝入發(fā)生在進(jìn)食時,可能為骨頭或肉塊嵌塞[12]。食道異物和食物嵌塞的并發(fā)癥發(fā)生率最高,且與異物在食道停留時間成正比[13]。胃穿孔最常見于尖銳物體,發(fā)生率為15%～35%。根據(jù)患者的病史,消化道異物診斷通常不難?；颊呖赡軙栽V在進(jìn)食時突然出現(xiàn)吞咽困難,通常伴有胸痛或吞咽痛以及突然出現(xiàn)口腔分泌物增多。對于成年人無意吞入的胃內(nèi)異物較食管異物少見,癥狀不明顯,容易被忽略。申玉翠等[14]報道了1例老年女性患者不明原因上腹痛1周,胃鏡檢查顯示胃內(nèi)異物嵌頓導(dǎo)致化膿性胃炎的病例。因此,對于不明原因腹痛患者,尤其是年齡較大的患者,排除其他疾病后考慮異物嵌頓也是一種診斷思路。《歐洲胃腸內(nèi)窺鏡學(xué)會臨床指南》[11]建議對吞食鈍器和小物體(電池和磁鐵除外)的無癥狀患者門診觀察隨訪,無需內(nèi)窺鏡取出;對引起完全食管阻塞的異物以及食管中的尖銳物體或電池進(jìn)行緊急(最好2 h內(nèi),最晚6 h內(nèi))治療性內(nèi)窺鏡檢查;對其他沒有完全阻塞的食管異物進(jìn)行緊急(24 h內(nèi))治療性內(nèi)窺鏡檢查;對胃中的異物(如尖銳物體、磁鐵、電池和大/長物體)進(jìn)行緊急(24 h內(nèi))治療性內(nèi)窺鏡檢查;對胃中的中型鈍性異物進(jìn)行非緊急(72 h內(nèi))治療性內(nèi)窺鏡檢查。

2.4本例患者既往無慢性胃炎及胃潰瘍病史,此次發(fā)病數(shù)月以來反復(fù)腹痛,胃內(nèi)異物嵌頓,刺激胃黏膜發(fā)生炎癥化膿及潰瘍形成,術(shù)前血常規(guī)及腹部立位平片未見異常。經(jīng)過術(shù)前評估,患者無穿孔及腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥,予以內(nèi)窺鏡下取出,取出異物前后均查血象正常,未予以全身抗感染治療,予以質(zhì)子泵抑制劑治療1個月。術(shù)后3個月隨訪復(fù)查,患者未訴不適,腹痛消失,內(nèi)窺鏡檢查胃黏膜光滑,潰瘍面愈合良好。

2.5消化道異物嵌頓是臨床引起腹痛的原因之一,雖然少見但不容忽視,早期內(nèi)窺鏡檢查并治療是良好預(yù)后的關(guān)鍵。