王祥龍 魏天寧 賴志文 王信杰 王振揚(yáng)

(貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,貴州 貴陽 550001)

膽囊結(jié)石是臨床常見的膽囊疾病,多發(fā)于老年人群,發(fā)病主要與肥胖、高膽固醇飲食、長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)等有關(guān)。目前,腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療膽囊結(jié)石的首選方式,具有疼痛輕、損傷小、易恢復(fù)等特點(diǎn),在膽囊結(jié)石的治療中可獲得滿意的效果〔1〕。但有研究指出,腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者可能出現(xiàn)并發(fā)癥,如膽管損傷、胰腺炎等,其中以胰腺炎較常見〔2〕。胰腺炎不僅能增加膽囊結(jié)石患者的術(shù)后疼痛程度,延長(zhǎng)其住院時(shí)間,還可能會(huì)誘發(fā)胰腺膿腫、脾靜脈栓塞等不良后果,危及患者生命安全〔3〕。血清同型半胱氨酸(Hcy)是一種含硫氨基酸,其代謝異?？蓪?dǎo)致體內(nèi)硫醇代謝紊亂,產(chǎn)生大量氧化應(yīng)激產(chǎn)物,刺激炎癥因子釋放,損害細(xì)胞功能。既往研究指出,血清Hcy在胰腺炎患者中的表達(dá)有異于健康人群〔4〕。據(jù)此推測(cè),血清Hcy可能與老年膽囊結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)胰腺炎存在一些聯(lián)系。本研究旨在分析血清Hcy與老年膽囊結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)胰腺炎的關(guān)系,以期為其預(yù)防提供一定依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 獲得貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員批準(zhǔn),研究對(duì)象為2021年1月至2022年6月貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的135例膽囊結(jié)石患者。根據(jù)術(shù)后7 d內(nèi)是否發(fā)生胰腺炎分為發(fā)生組(20例)和未發(fā)生胰腺炎(115例),兩組基線資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較(n)

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膽囊結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕,且經(jīng)影像學(xué)檢查確診;②具備腹腔鏡膽囊切除術(shù)適應(yīng)證,且于貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療;③首次接受治療;④認(rèn)知功能良好,可全程配合本次研究;⑤年齡>60歲;⑥患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近1年內(nèi)存在腹部手術(shù)史;②既往胰腺炎病史;③合并心、肝、腎功能障礙;④合并惡性腫瘤;⑤合并血液系統(tǒng)疾病;⑥合并嚴(yán)重感染性疾病。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)期間中轉(zhuǎn)開腹;②術(shù)后因感染、膽道蛔蟲、暴飲暴食等原因引起的胰腺炎;③合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥,如腹腔膿腫、切口疝等。

1.3腹腔鏡膽囊切除術(shù)方法 采用氣管插管全麻,協(xié)助患者取頭高腳底位,并向左側(cè)傾斜20 °;采用三孔法建立人工氣腹,設(shè)置氣腹力為8～12 mmHg,利用腹腔鏡探查腹腔,判斷膽囊周圍是否存在充血、水腫、粘連等異常情況;分離膽囊周圍正常組織和器官,用生物夾閉膽囊動(dòng)脈和膽囊管后切斷,采用電凝止血,最后用無菌手套取出膽囊,放置引流管引流,逐層縫合切口,術(shù)畢。術(shù)后給予患者抗感染、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥治療。

1.4胰腺炎判定方法 術(shù)后1 w,參照《急性胰腺炎基層診療指南(實(shí)踐版·2019)》〔6〕評(píng)估老年膽囊結(jié)石患者術(shù)后胰腺炎發(fā)生情況,判定依據(jù)：①伴有急性發(fā)作的、持續(xù)性的、劇烈的上腹痛,疼痛可向背部放射;②血清淀粉酶高于正常值上限3倍;③超聲、CT或磁共振成像檢查顯示胰腺腫大、滲出或壞死;符合上述3項(xiàng)規(guī)定中任意2項(xiàng)即可判定為胰腺炎。

1.5觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)術(shù)后1 w胰腺炎發(fā)生情況,并比較發(fā)生與未發(fā)生患者基線資料,包括性別、年齡、膽囊壁厚度、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石直徑、結(jié)石特性、合并疾病(包括糖尿病〔7〕、高脂血癥〔8〕等)等。②圍術(shù)期指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流液體總量和住院時(shí)間,并比較。③實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后1 d抽取患者外周肘靜脈血5 ml,以2 500 r/min速率離心10 min,離心半徑10 cm,分離血清;應(yīng)用武漢尚宜康健科技有限公司KEA-TR100型號(hào)全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血清淀粉酶、脂肪酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶和Hcy水平。④分析血清Hcy水平與術(shù)后并發(fā)胰腺炎的關(guān)系。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、配對(duì)樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、點(diǎn)二列相關(guān)性檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1圍術(shù)期指標(biāo) 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流液體總量和住院時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)及術(shù)前、術(shù)后1 d實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.2實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 術(shù)前,兩組血清淀粉酶、脂肪酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而發(fā)生組血清Hcy水平高于未發(fā)生組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后1 d,兩組血清淀粉酶、脂肪酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、Hcy水平均低于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但組間血清淀粉酶、脂肪酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后1 d,發(fā)生組血清Hcy水平高于未發(fā)生組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3血清Hcy與老年膽囊結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)胰腺炎的關(guān)系 經(jīng)點(diǎn)二列相關(guān)性檢驗(yàn),術(shù)前及術(shù)后血清Hcy水平與老年膽囊結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)胰腺炎均呈正相關(guān)(r=0.435、0.875,均P<0.001)。

3 討 論

胰腺炎是腹腔鏡膽囊切除術(shù)后常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,根據(jù)病情程度可分為輕度、中度和重度三種,輕度胰腺炎可自愈,不需經(jīng)過特殊治療;中重度胰腺炎癥狀較為嚴(yán)重,患者即使經(jīng)過積極治療,仍可能發(fā)生胰腺假性囊腫、脾靜脈栓塞等并發(fā)癥,生命安全受到嚴(yán)重威脅〔9〕。本研究結(jié)果可見,膽囊結(jié)石患者術(shù)后胰腺炎發(fā)生率較高,積極制定有效措施防治胰腺炎尤為必要。研究指出,血管內(nèi)皮功能障礙和微血管循環(huán)障礙是胰腺炎發(fā)病的重要原因〔10〕。血清Hcy是蛋氨酸和半胱氨酸的代謝產(chǎn)物,其水平升高可損害胰腺的血管內(nèi)皮功能,導(dǎo)致胰腺組織內(nèi)血流灌注不足〔11〕。

本研究提示,血清Hcy與老年膽囊結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)胰腺炎有關(guān)。分析其原因：血清Hcy能促進(jìn)中性粒細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞等細(xì)胞因子釋放白細(xì)胞介素-8、腫瘤壞死因子-α等炎癥介質(zhì),誘發(fā)炎癥反應(yīng),引起胰腺微循環(huán)障礙,增加患者術(shù)后并發(fā)胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)〔12〕。同時(shí),血清Hcy還會(huì)干擾促凝血-抗凝血平衡,加速血栓形成,減少胰腺組織內(nèi)血流灌注,增加胰腺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔13,14〕。此外,血清Hcy在代謝過程中產(chǎn)生的氧自由基和過氧化物還可能會(huì)引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷脫落,導(dǎo)致血管功能障礙,促進(jìn)胰腺炎的形成〔15,16〕。韓肅等〔17〕研究發(fā)現(xiàn),血清Hcy高表達(dá)是老年膽囊結(jié)石患者合并急性胰腺炎的一項(xiàng)影響因素。曾昭偉等〔18〕指出,隨著急性胰腺炎病情嚴(yán)重程度的增加,Hcy水平逐漸升高。由此可見,血清Hcy與胰腺炎的發(fā)病存在密切關(guān)聯(lián)。本研究證實(shí),血清Hcy與老年膽囊結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)胰腺炎確存在密切關(guān)聯(lián)。因此,未來臨床應(yīng)在術(shù)前、術(shù)后重點(diǎn)監(jiān)測(cè)老年膽囊結(jié)石患者血清Hcy水平變化,對(duì)高Hcy水平的患者予以高度重視,并盡早制定措施進(jìn)行干預(yù),以降低老年膽囊結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,血清Hcy與老年膽囊結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)胰腺炎密切相關(guān),未來臨床可根據(jù)血清Hcy水平為患者制定針對(duì)性的診療方案,以達(dá)到預(yù)防胰腺炎的目的。